Метод футлярной пилородуоденопластики в оперативном лечении язвы двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при оперативном лечении язвы двенадцатиперстной кишки. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Выполняют дуоденотомию по нижнему краю язвенного дефекта. Иссекают язву с резекцией пилоруса. При пилородуоденопластике с помощью микрохирургической технологии накладывают первый ряд швов с захватом только эпимизия привратника. Формируют при этом околопилорический футляр из соединительно-тканых структур сфинктера. Накладывают второй ряд серозно-мышечно-подслизистых швов. Сопоставляют при этом привратник и двенадцатиперстную кишку. Способ позволяет сформировать минимальный рубец без вовлечения в склеротический процесс функционально активной оставшейся части пипоруса. 7 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии.

Несмотря на предложенные схемы консервативного лечения язвенной болезни ДПК частота осложненного течения заболевания остается высокой, существующие же оперативные методы в большинстве своем носят органоразрушающий характер.

В практической медицине резекция желудка остается основным методом хирургического лечения язвы желудка и в большинстве случаев язвы двенадцатиперстной кишки [1, 5, 6, 10, 13, 15, 16]. Основным из недостатков не только классической, но и современных методик является послеоперационный рефлюкс-гастрит [9, 13, 14, 18].

Наличие язвенного дефекта вблизи пилорического жома или вовлечение последнего в патологический процесс является показанием к резекции желудка, пилоропластике, а также пилоромоделирующим операциям, которые так и не могут заменить привратник с многообразными его функциями [2, 3, 4, 7, 17].

Ушивание язвенного дефекта вблизи пилорического жома с захватом последнего в шов приводит к значительной деформации пилородуоденального перехода, стенозирует луковицу ДПК, грубо изменяет и дискоординирует функцию привратника [3, 8, 11, 12].

Краевая резекция пилоруса при радикальной дуоденопластике [11] хоть и является органосохраняющей операцией, но серозно-мышечно-подслизстый шов, накладываемый при этой операции, приводит к вовлечению в послеоперационный рубец мышечной массы жома, что влечет к уменьшению функционирующей части привратника и увеличивает риск развития стеноза пилородуоденального перехода.

Задача изобретения: сформировать минимальный рубец из соединительно-тканой оболочки сфинктера без вовлечения в склеротический процесс функционально активной оставшейся мышечной части пилоруса.

Поставленную задачу решают за счет того, что с помощью микрохирургической технологии накладывают однорядный шов из монофиламентной нити с захватом только эпимизия привратника и формированием околопилорического футляра из соединительно-тканых структур сфинктера.

Метод осуществляют при повреждении пилоруса на 2/3 по длине и на 1/3 по ширине (соответствует линии А на фиг. 1), или на 1/3 по ширине и длине (соответствует линии В на фиг. 1), или на 1/3 по ширине и на 1 по длине (соответствует линии С на фиг.1), при этом подразумевается, что полностью разрушены все слои в области пилородуоденального перехода. Данные объемы разрушения пилоруса не требуют возмещения мышечного слоя, при этом функция жома полностью сохранена и компенсирует утраченную часть. На фиг. 1 представлен схематично пилорический жом с разделением по ширине и по длине.

Метод является пилородуоденопластикой с укрытием резецированной части поврежденного жома собственным соединительно-тканым каркасом привратника. Этапы футлярной пилородуоденопластики: 1) верхне-срединная лапаротомия; 2) мобилизация ДПК по Кохеру; 3) дуоденотомия по нижнему краю язвенного дефекта для определения степени заинтересованности пилорического жома в язвенном процессе, осмотра задней стенки ДПК, определить функциональные характеристики сфинктера (силу сокращения жома, степень расслабления) (фиг. 2); 4) частичная резекция пилорического жома ввиду его повреждения язвенным процессом (фиг. 3); 5) футлярная пилородуоденопластика: - первый ряд швов накладывают на соединительно-тканую оболочку пилорического жома, которая хорошо дифференцируется при бинокулярном увеличении от 2,5 до 3,5 раз (фиг. 3, стрелкой указана соединительно-тканая оболочка пилоруса). Используется монофиламентная нить 6/00 или 7/00. Шов непрерывный с захватом только соединительной ткани (эпимизий) (фиг. 4, стрелкой указан эпимизий) и максимальным щажением оставшейся части пилоруса с формированием околопилорического футляра из соединительно-тканых структур сфинктера. Данная прецизионная микрохирургическая технология способствует заживлению раны первичным натяжением и позволяет сформировать рубец из соединительно-тканой оболочки сфинктера без вовлечения в склеротический процесс функционально активной мышечной части пилоруса, что сохраняет функцию жома, уменьшает склероз в послеоперационном периоде, способствует компенсации функции резецированной части привратника оставшейся частью пилорического жома (фиг. 5); - второй ряд швов накладывают серозно-мышечно-подсизистый с использованием монофиламентной нити 4/00 и 5/00. Шов однорядный узловой. Мышечная часть шва - это часть продольной мускулатуры со стороны серозной оболочки. Шов обладает адаптирующими свойствами, так как размер слоев в области двенадцатиперстной кишки и пилоруса неодинаков, а при этом способе происходит полное сопоставление стенок.

По данному способу прооперировано 7 больных с осложненной пилородуоденальной язвой.

В послеоперационном периоде по данным компьютерной гастроэнтерографии у больных к 3 суткам происходит компенсация моторной деятельности желудочно-кишечного тракта и к выписке показатели приходят в соответствие с нормальными показателями На ФГС: дуоденогастрального рефлюкса нет, пилорический жом смыкается полностью и ритмично, деформации пилорического кольца не обнаруживается.

На рентгенконтрасной гастроэнтерографии: четко дифференцируются все структурные элементы пилородуоденального перехода, пассаж бария по ритмическому типу, деформации или стеноза плородуоденальной зоны нет (фиг. 6, 7). На фиг. 6 представлена рентгенограмма больного, перенесшего футлярную пилородуоденопластику, на ней четко дифференцируется пилорический жом в фазе сокращения. На фиг. 7 - рентгенограмма того же больного, на ней привратник в фазе расслабления. На рентгеноскопии контраст эвакуируется из желудка ритмично, фракционно. Приведенные данные свидетельствуют о нормальной функциональной активности пилоруса.

Пример 1 Больной А. 40 лет, истории болезни 1662. Доставлен бригадой скорой помощи с кинжальными болями вверху живота. Заболел остро с болей вверху живота, тошноты. За 2 часа до госпитализации боли резко усилились. В анамнезе язвенной болезни нет. ДЗ: язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией. OAK до операции: Нв 156 г/л, Ле 13,7•10⁹/л, Эр 4,88•10¹²/л, СОЭ 22 мм/ч. Больной взят в операционную по экстренным показаниям. Этапы операции: верхне-срединная лапаротомия; ревизия брюшной полости: на передней стенке ДПК перфоративное отверстие 0,4•0,4 см, пилорус заинтересован до 0,2 см в рубцово-язвенном процессе. Мобилизация ДПК по Кохеру. Дуоденотомия по нижнему краю язвы. Выполнено иссечение язвы в пределах здоровых тканей с частичной резекцией пилорического жома, определена околопилорическая соединительно-тканая оболочка (эпимизий) с помощью бинокулярной лупы (увеличение до 3,5 раз), при помощи микрохирургической технологии наложен однорядный непрерывный шов из монофиламентной нити 6/00 или 7/00 на эпимизий жома с формированием футляра из соединительной ткани, второй ряд швов серозно-мышечно-подслизистый узловой из монофиламентной нити 4/00 или 5/00 с сопоставлением разных по толщине слоев привратника и двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Операция: верхнесрединная лапаротомия, иссечение язвы ДПК, футлярная пилородуоденопластика, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко, отмечался в течение 3 дней парез желудка, купированный консервативно. На 5-е сутки после операции OAK: Нв 150 г/л, Ле 7,8•10⁹/л, Эр 4,35•10¹²/л, п/я 3 с/я 76 л19 м2, СОЭ 12 мм/ч, БАК: общий белок 72 г/л, билирубин 12,5 ммоль/л (непрямой), амилаза 4,6 мг/л•с, мочевина 5,7 ммоль/л, АлАТ 0,32 ммоль/л, АсАТ 0,29 ммоль/л, тимоловая проба 0,6 ед SH, этаноловый тест +. На 10-е сутки выполнена компьютерная периферическая гастроэнтерография:
Пример 2
Протокол исследования электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациента
Больной: А. Диагноз: прободная язва ДПК (после футлярной пилородуоденопластики)
Пол: муж Вес: 60 Возраст/год рождения: 40 лет
Отделение: хо1 История болезни: 1662
Условия исследования: натощак
Продолжительность исследования, мин: 15
Продолжительность интервала расчета, мин: 1
Машинное заключение
Желудок: Средняя величина потенциала электрического поля желудка в пределах нормы. Время относительной активности желудка сохраняется в нормальных пределах. Количество максимумов в работе желудка, в среднем за время исследования, не вышло за пределы нормы. Сократительная деятельность желудка достаточно ритмична. Мощность сигнала желудка нормальная.

Кишечник: Величина биопотенциала кишечника несколько снижена (на 1%). Относительная активность кишечника уменьшена в сравнении с нормой (на 2%). Количество максимумов в деятельности кишечника меньше условной нормы (на 2%). Сократительный процесс кишечника ритмичен. Мощность потенциала кишечника в пределах нормы.

Медленные волны: Потенциал медленных волн несколько снижен (на 1%). Время относительной активности медленных волн несколько превышает статистическую норму (на 5%). Число максимумов медленных волн увеличено (на 3%).

По данным ФГС, выполненной на 11-е сутки: умеренный гастростаз, пилорус смыкается ритмично и полностью, дуоденогастрального рефлюкса нет.

Рентгеноскопия: пищевод эластичен, свободно проходим, кардия смыкается достаточно; желудок формы вытянутого крючка, расположен обычно. Перистальтика живая, контуры ровные, четкие, эвакуация через 20 секунд после поступления бария в желудок, своевременно, порционно; луковица ДПК без особенностей.

На фоне проведенного лечения состояние больного удовлетворительное. Больной выписан из стационара на 14-е сутки.

Новинкой предложенного метода является прецизионная микрохирургическая технология с максимальным щажением ткани привратника и укрытием последнего соединительно-тканым "футляром", что позволит сформировать минимальный послеоперационный рубец и сохранить функцию оставшейся части пилоруса.

Как видно из представленного материала, предлагаемый метод разработан для оперативного лечения осложненных пилородуоденальных язв, локализующихся на передней стенке, и является альтернативным существующим методикам.

ЛИТЕРАТУРА
1. Брехов Е.И. и соавт. 8 Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. г. Краснодар, 1995 г., стр.25.

2. Волков О.В. и соавт. Новый метод клапанной пилородуоденопластики при лечении перфоративных пилородуоденальных язв. Вестник хирургии 2, стр.90-92.

3. Жерлов Г. К. и соавт. Способ арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии 1997 г., 3, стр.57-60.

4. Зайцев В.Т. и соавт. Хирургия, 1992 г., 2, стр.9-13.

5. Карягин А.М. и соавт. 8 Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. г. Краснодар, 1995 г., стр.111-112.

6. Комаров Б.Д. и соавт. Хирургия, 1995 г., 6, стр.69-71.

7. Кузин Н.М. и соавт. Хирургия, 1997 г., 1, стр.13-17.

8. Курыгин А.А. Хирургия, 1973 г., 2, стр.,107-111.

9. Кутяков М. Г. Клиническое и патофизиологическое обоснование выбора способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее осложнений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 1989 г.

10. Нестеренко Ю.А. и соавт. 8 Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. г. Краснодар, 1995 г., стр.189-190.

11. Оноприев В.И. Этюды функциональной гастроэнтерологии, г. Краснодар, 1996 г.

12. Оноприев В.И. и соавт. Хирургия, 1982 г., 3, стр.77-81.

13. Помелов B.C. и соавт. Хирургия, 1991 г., 10, стр.58-59.

14. Саввин Ю.Н. Органические заболевания оперированного желудка: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 1990 г.

15. Ус В.Г. и соавт. Хирургия, 1992 г., 2, стр.17-20.

16. Феофилов Г. Л. 8 Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. г. Краснодар, 1995 г., стр.80.

17. Хребтов В. А. Применение пилоросохраняющих операций в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 1998 г.

18. Чернова Т. Г. и соавт. Желчный рефлюкс и выбор метода резекции желудка при язвенной болезни. 8 Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов, г. Краснодар, 1995 г., стр.304-306.

Формула изобретения

Способ пилородуоденопластики при оперативном лечении язвы двенадцатиперстной кишки, включающий верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, дуоденотомию по нижнему краю язвенного дефекта, иссечение язвы с резекцией пилоруса, пилородуоденопластику, отличающийся тем, что при пилородуоденопластике с помощью прецизионной микрохирургической технологии сначала накладывают первый ряд швов монофилалентной нитью с захватом только эпимизия привратника и формированием околопилорического футляра из соединительно-тканных структур сфинктера, затем накладывают второй ряд серозно-мышечно-подслизистых швов, сопоставляя привратник и двенадцатиперстную кишку.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7