Способ интраоперационного контроля состояния кровоснабжения нервного ствола при микрохирургическом эпиневральном шве

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Проводят интраоперационное тепловизионное обследование концов нерва после иссечения невромы и рубцовоизмененной части и оценивают их температурные параметры. Затем сближают концы нерва до соприкосновения и проводят тепловизионный контроль. На каждом этапе дистракции оценивают температурные параметры концов нерва и сравнивают их с исходными значениями. При повышении температурного градиента выше 1,5^oС констатируют ишемию концов нерва, а натяжение расценивают как значительное и недопустимое. Способ позволяет выявить выраженное нарушение кровоснабжения нерва и снизить послеоперационные осложнения.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, нейрохирургии и функциональной диагностике, и может быть использовано при лечении перерывов периферических нервов конечностей.

Известен тепловизионный метод диагностики вида и степени нарушения проводимости нервного ствола при повреждениях периферических нервов в до- и послеоперационном периодах путем проведения тепловизионных исследований автономных зон иннервации поврежденных нервов с применением различных функциональных проб (С. Н. Колесов. "Полидиапазонная пассивная локация теплового излучения человека в диагностике поражения центральной и периферической нервной системы", автореф. дис. д. м. н. - Н. Новгород, 1993, стр. 35-38).

Однако эта методика нативного и функционального тепловизионных обследований проводится вне оперативного этапа лечения, носит чисто описательный характер особенностей тепловизионой картины в зонах поврежденных нервов.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является интраоперационный способ определения правильности наложения вторичного шва периферического нерва путем проведения тепловизионного обследования автономной зоны иннервации поврежденного нерва до и через 30 минут после выполнения эпиневрального шва. При появлении в этой зоне повышения интенсивности свечения делают вывод об адекватности оперативного вмешательства (А.с. 1387977 от 15.04.88., Д. Б. Краснов, С.Н. Колесов. "Способ определения правильности наложения вторичного шва периферического нерва").

Однако данная методика оценки адекватности оперативного вмешательства проводится только по динамике изменения ТВ картины автономной зоны иннервации нерва и не позволяет оценить состояние нервного ствола в самой ране. Метод основан на регистрации рефлекторных реакций в ответ на манипуляции с концами нерва, которые тем выраженнее, чем грубее раздражение вегетативных волокон. Кроме того, на изменение температуры в зоне иннервации сшиваемого нерва существенное влияние оказывает вид обезболивания и сосудистый фактор.

Задача предлагаемого технического решения - проведение интраоперационного тепловизионного контроля изменений температурных параметров самого периферического нерва с косвенной оценкой по ним состояния кровоснабжения нервного ствола в ходе выполнения микрохирургического эпиневрального шва с целью предотвращения его выраженного натяжения, приводящего к ишемии и препятствующего регенерации отростков нервных клеток.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе интраоперационного контроля состояния кровоснабжения нервного ствола при микрохирургическом эпиневральном шве, включающем выделение центрального и периферического концов прерванного нерва, выполнение микрохирургического эпиневрального шва и интраоперационного тепловидения, производят термографию непосредственно мобилизованных концов периферического нерва после иссечения невромы и рубцовоизмененного участка, оценивают значения температуры на центральном и периферическом концах, сравнивают эти показатели с результатами повторных тепловизионных исследований на этапах дозированного их сближения в 10 мм и при температурном градиенте менее 1,5^oС производят сближения до полного соприкосновения и выполняют шов нерва, а появление на каком-либо этапе температурного градиента более 1,5^oС по сравнению с исходными значениями свидетельствует о выраженном нарушении кровоснабжения из-за значительного натяжения, что создает неблагоприятные условия для последующей регенерации.

Способ интраоперационного контроля состояния нервного ствола при микрохирургическом эпиневральном шве осуществляют следующим образом. В проекции периферического нерва над зоной повреждения производят волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Из рубцов выделяют центральный и периферический концы нерва с максимальным сохранением питающих сосудов. Производят иссечение невромы центрального конца и рубцовоизмененной части периферического отдела. Через 10-15 минут (время восстановления микроциркуляции) на тепловизионной измерительной аппаратуре, типа "AGEMA-470", производится ТВ-исследование концов нерва, предварительно изолированных полиэтиленовой прокладкой-желобом от окружающих тканей, и эти температурные параметры принимаются за исходные. В случае преодоления диастаза путем сгибания (разгибания) сегментов конечности в суставах выполняется микрохирургический шов нерва без проведения контрольного тепловизионного обследования. Если таким методом диастаз неустраним, то выполняется дополнительная мобилизация концов нерва с максимальным сохранением Vasa nervorum. Затем выполняют моделирование шва путем поэтапного сближения концов нерва до полного соприкосновения. На каждом этапе выполняется их равномерная дистракция на 10 мм и проводится тепловизионное обследование с оценкой температуры. Полученные значения температуры сопоставляются с исходными. Если снижение температуры после натяжения концов нерва составляет менее чем 1,5^oС, то проводят следующий этап сближения и повторное ТВ-обследование. В такой последовательности производят тепловизионный контроль сближения концов нерва до полного их соприкосновения. Появление на каком-либо этапе градиента выше 1,5^oС свидетельствует о выраженной ишемии концов (конца) нерва вследствие значительного натяжения. В этом случае производятся дополнительное оперативное пособие по уменьшению натяжения нервного ствола и изменение положения сегментов конечности. После этого вновь проводят ТВ-обследования и если градиент уменьшился, а сближение концов достигнуто, то выполняется микрохирургический эпиневральный шов нерва.

Производят шов раны. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в оптимальном положении сегментов конечности.

Клинический пример 1. Больная X., и/б 200715, находилась в Нижегородском НИИТО по поводу перерыва срединного нерва на границе средней/3 и дистальной/3 правого предплечья.

Травма 6 месяцев назад, б-ая порезалась стеклом. При поступлении по ладонной поверхности правого предплечья на границе средней/3 и дистальной/3 поперечный посттравматический рубец длиной 53 мм, болезненный при пальпации, при перкуссии этой области в проекции срединного нерва возникают стреляющие боли в 1-3 пальцах, при оценке болевой чувствительности - гипестезия в автономной зоне иннервации п.Medianus, умеренная атрофия мышц группы thenar.

Проведена операция - микрохирургический эпиневральный шов правого срединного нерва. Выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по ладонной поверхности средней/3, дистальной/3 правого предплечья и кисти до проксимальной ладонной складки, рассечена карпальная связка. Из рубцов на уровне повреждения выделены центральный и периферический концы срединного нерва. Иссечена неврома центрального конца и рубцовоизмененная часть периферического до отчетливой зернистости. Диастаз между концами составил 52 мм. Концы нерва изолированы от окружающих тканей полиэтиленовой прокладкой - желобом, выполняющей роль теплового экрана, и проведено их ТВ-исследование. Минимальная температура на концах нерва на протяжении 1 см составила 28,2^oС на центральном и 28,0^oС на периферическом. Эти температурные параметры приняты за исходные. При сгибании кисти в лучезапястном суставе диастаз уменьшился до 29 мм. Выполнена мобилизация концов нерва на протяжении средней/3 и дистальной/3 предплечья с сохранением vasa nervorum. Край наружной оболочки концов нерва прошит в двух местах нитью "Махоn" 6/0 и взят на держалки. Произведена дистракция каждого конца на 10 мм и при повторном тепловизионном обследовании температура на центральном - 27,3^oС, периферическом - 27,4^oС. Полученные результаты сопоставлены с исходными значениями и выявлено, что на центральном конце на протяжении 10 мм температура снизилась с 28,2 до 27,3^oС, а на периферическом с 28,0 до 27,4^oС. Таким образом максимальный градиент составил 0,9^oС. Дистракция концов продолжена до полного соприкосновения, после чего выполнено очередное тепловизионное обследование зоны предполагаемого шва. Температура на протяжении 10 мм центрального и периферического концов упала до 26,6^oС. Градиент составил у центрального - 1,6^oС, а у периферического - 1,4^oС. Следовательно, при моделировании шва нерва натяжение центрального конца значительное. Выполнена дополнительная его мобилизация на протяжении 20 мм и предплечье согнуто под углом 45^o. Натяжение нервного ствола уменьшилось и выполнено повторное сближения до соприкосновения и контрольное ТВ-исследование. Минимальная температура на концах нерва 27,3^oС и максимальный температурный градиент составил 0,9^oС. Данное значение соответствует минимальным и компенсированным нарушениям кровоснабжения на концах и незначительному натяжению. Произведен микрохирургический эпиневральный шов нитью "Махоn" 7/0. Шов кожной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 недели предплечье разогнуто до "0" положения, снята иммобилизация локтевого сустава и разрешены движения. Спустя 1 неделю угол сгибания кисти уменьшен вдвое, а еще через 2 недели кисть выведена в "0" положение.

При контрольном осмотре через 4 месяца отмечена положительная динамика в виде уменьшения расстройств болевой чувствительности в автономной зоне иннервации срединного нерва.

Таким образом, использование интраоперационного тепловидения позволило увеличить информативность оценки состояния периферического нерва, осуществить контроль динамических изменений в нем на этапах оперативного вмешательства, избежать грубых нарушений кровоснабжения и выраженного натяжения нервного ствола, а также определить оптимальную тактику как самого оперативного пособия, так и послеоперационного ведения.

Способ достаточно прост в исполнении, не обладает противопоказаниями, эффективен и может быть использован в отделениях травматологии и нейрохирургии, где имеется тепловизор.

Формула изобретения

Способ интраоперационного контроля состояния кровоснабжения нервного ствола при микрохирургическом эпиневральном шве путем проведения тепловизионного исследования в ходе оперативного вмешательства, отличающийся тем, что выполняют термографию непосредственно мобилизованных концов периферического нерва после иссечения невромы и рубцовоизмененного участка, оценивают значения температуры на центральном и периферическом концах, сравнивают эти показатели с результатами повторных тепловизионных исследований на этапах дозированного их сближения в 10 мм и при температурном градиенте менее 1,5°С производят сближение до полного соприкосновения и выполняют шов нерва, а при появлении на каком-либо этапе температурного градиента более 1,5°С констатируют выраженную ишемию концов нерва, а натяжение оценивают как значительное и недопустимое.