Способ послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом

 

Изобретение относится к медицине, к реаниматологии и может быть использовано для проведения послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом, больному в курс лечения дополнительно включают эпиталамин, который в первые 3-4 дня после операции вводят инфузионно в суточной дозе не более 60 мг, при этом в дозе 15-20 мкг/кг/ч вводят с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч, а в дозе 50-60 мкг/кг/ч вводят с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч; после снижения, по сравнению с исходными значениями, показателей интоксикации до определенных значений, осуществляют одноразовое внутривенное струйное введение эпиталамина в дозе 10 мг в 10,0 мл изотонического раствора NaCl, после чего эпиталамин в суточной дозе не более 40 мг вводят инфузионно в дозе 10-12 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 25-35 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч, курс лечения составляет 5-7 дней. Данное изобретение способствует повышению эффективности интенсивной терапии, сокращению сроков лечения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии, и может быть использовано при проведении интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде.

В последние годы отмечается значительное увеличение числа больных с распространенным перитонитом различной этиологии. Перитонит - одно из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Он имеет клиническую картину самостоятельного заболевания, представляет собой комплекс нарушений со стороны практически всех органов и систем организма и занимает ведущее место в структуре хирургической летальности.

Известно, что распространенный перитонит всегда сопровождается глубоким нарушением гомеостаза. С одной стороны это проявляется развитием эндогенной интоксикации, активацией процессов перекисного окисления липидов, определяющих выраженность гиперкатаболизма, с другой - формированием "синдрома ответа на повреждение" и развитием адаптивных реакций всего организма в виде глобальных изменений со стороны практически всех видов обмена веществ, функционированием систем жизнеобеспечения и, прежде всего, дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной, нервной, а также системы детоксикации в предельно напряженном режиме. Значительные сдвиги происходят со стороны водно-электролитного, белкового, углеводного и азотистого обмена (Костюченко А.Л. и др. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. - СПб.: Изд-во СпецЛит, 2000, с.366-368).

Эпиталамо-гипофизарная область промежуточного мозга, являясь высшим регуляторным вегетативным центром, координирует изменения функций эффекторных систем на основании принципа обратной биологической связи, и обеспечивают перестройку метаболизма, направленную на поддержание гомеостаза в условиях дистресс-синдрома (Эпифиз, иммунитет и рак (теоретические и клинические аспекты) / Слепушкин В.Д., Анисимов В.Н., Хавинсон В.Х. и др. - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1990, с.3-4, 14-17).

При прогрессировании патологического процесса происходит истощение регуляторных структур диэнцефальной области с развитием дисфункции находящихся под ее контролем эндокринных "органов-мишеней", а изначально физиологические и адаптивные изменения превращаются в патологические изменения, приводя к возникновению многочисленных порочных кругов, ведущих к полной дезинтеграции метаболизма. Основной контингент больных с распространенным перитонитом погибает вследствие прогрессирующего эндотоксикоза и развития системных полиорганных нарушений (Гельфанд Б.Р., Бурневич В.Е., Гиткович Ш.М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. - Вестник интенсивной терапии, 1996, №4, с.29-30).

Таким образом, прогрессирующие нарушения метаболизма и истощение стресс-лимитирующих регуляторных систем на уровне высших вегетативных центров ЦНС определяют развитие мультисистемой дисфункции, т.е. являются, по сути, одним из главных механизмов танатогенеза при распространенном перитоните.

Лечение перитонита, особенно его распространенных форм, представляет собой одну из сложнейших задач, решается комплексно и включает последовательное выполнение лечебных мероприятий на стадии подготовки к операции, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Именно такой подход с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента позволяет снизить летальность, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и процент инвалидности этого контингента больных (Мартов Ю.Б. и др. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. - М.: Триада-Х, 1998, с.5).

Несмотря на значительный прогресс в совершенствовании хирургических технологий, в развитии реаниматологии н интенсивной терапии, результаты лечения распространенного перитонита остаются неудовлетворительными. Даже после устранения или отграничения источника инфицирования, санации обширной поверхности брюшины и активного дренирования брюшной полости, метаболической и массивной антибактериальной терапии, практически у каждого второго больного в различные сроки послеоперационного периода развиваются некоррегируемый инфекционно-токсический шок и выраженная полиорганная недостаточность, летальность при которых достигает 60-80% (Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис. - РМЖ, том 6, 1998, №11, с.697). Это делает особенно актуальной проблему оптимизации интенсивной терапии при повышении ее эффективности путем коррекции метаболического ответа при данной патологии (Руднов В.А. Сепсис. Терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия. - Вестник интенсивной терапии, 1997, №3, с.33).

Особое место в комплексном лечении распространенного перитонита в послеоперационном периоде занимает многоцелевая интенсивная терапия, направленная на коррекцию и устранение нарушений гомеостаза, коррекцию иммунного статуса, детоксикацию организма, на восстановление функции кишечника, а также на профилактику ближайших и отдаленных осложнений.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы проведения послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом.

Так, в патенте РФ №2039557 (1995 г., БИ №20) описан "Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости" путем включения в общепринятую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию мексидола, который внутривенно вводят 3-4 раза в сутки. Однако эффективность данного способа лечения невысока, лечение продолжительно, а количество осложнений и летальность - велики.

Патентом РФ №2122447 (1998 г., БИ №33) защищен "Способ послеоперационного лечения распространенных форм гнойной инфекции брюшной полости", заключающийся в проведении сочетанной магнитолазерной терапии с облучением крови и передней брюшной стенки. Недостатками данного способа являются необходимость наличия сложной физиотерапевтической аппаратуры, сложность выполнения, длительность лечения, недостаточная его эффективность и значительное количество осложнений и летальных исходов.

В патенте РФ №2154997 (2000 г., БИПМ №24) описан "Способ лечения распространенного перитонита", заключающийся в следующем: в послеоперационном периоде интракишечно вводят кислородосодержащий солевой раствор, энтеросорбент. Проводят внутрипортальную реинфузию оксигенированной аутокрови. Внутрипортально вводят метрогил.

Недостатками данного способа являются необходимость наличия специальной аппаратуры и проведения дополнительных исследований, сложность выполнения способа, его травматичность, длительность и недостаточная эффективность лечения, а также значительное количество осложнений и летальных исходов.

Патентом РФ №2165273 (2001 г., БИПМ №11) защищен "Способ лечения перитонита", заключающийся в ультрафиолетовом облучении портальной системы печени через катетер пупочной вены. В патенте РФ №2188052 (2002 г., БИПМ №24) описан "Способ лечения гнойно-септических заболеваний брюшной полости" путем проведения на фоне традиционного лечения внутрисосудистого лазерного облучения электрохимически окисленной крови. Недостатками указанных выше способов являются необходимость наличия специальной аппаратуры, сложность выполнения, травматичность, возможность дополнительного инфицирования брюшной полости, длительность и недостаточная эффективность лечения, а также значительное количество осложнений и летальных исходов.

Патентом РФ №2169570 (2001 г., БИПМ №18) защищен "Способ лечения перитонита", заключающийся во внутривенном капельном введении 0,004% раствора гипохлорида натрия в дозе 10 мл/кг массы тела в дополнение к инфузионно-трансфузионной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Однако эффективность данного способа также невысока, лечение продолжительно, а количество осложнений и летальность достаточно высоки.

Наиболее близким по технической сущности и принятым в качестве прототипа является "Способ лечения перитонита", защищенный патентом РФ №2196577 (2003 г., БИПМ №3). Способ предусматривает включение в послеоперационном периоде в комплекс общепринятой терапии ликопина, 1-2 г которого вводят больному через рот в виде раствора по зонду в течение 2-3 сут и далее до 10 сут в капсулах. Однако эффективность данного способа лечения невысока, лечение продолжительно, количество осложнений и летальность продолжают оставаться высокими.

Проведенный ретроспективный анализ историй болезни 102 пациентов с распространенным перитонитом, которым в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) БСМП-2 г. Ростова-на-Дону проводилась послеоперационная интенсивная терапия по общепринятой методике, показал, что:

1) летальный исход имел место у 34 (33,3%) пациентов;

2) длительность лечения больных в отделении в среднем составляла 9 дней.

Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности интенсивной терапии у больных распространенным перитонитом в послеоперационном периоде, сокращение сроков лечения и летальности.

Поставленная цель достигается путем включения в курс общепринятой послеоперационной интенсивной терапии эпиталамина, который используют для повышения эффективности результатов лечения распространенного перитонита и нормализации возникающих на его фоне расстройств гомеостаза.

Ежедневно, начиная с поступления больного в отделение реанимации, по общепринятым методикам определяют характеризующие выраженность синдрома эндогенной интоксикации концентрацию одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови больного, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), содержание молекул средней массы (МСМ) в плазме крови, а также проводят оценку тяжести состояния больного (ТСБ) по шкале SAPS. Все эти показатели являются яркими характеристиками глубины расстройств гомеостаза и степени нарушения метаболизма у больных с распространенным перитонитом (Костюченко А.Л. и др. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. - СПб.: Изд-во СпецЛит, 2000, с.211-217). Значения указанных выше показателей, полученные при поступлении пациента в отделение реанимации, принимают за исходные.

Для объективной интегральной оценки тяжести состояния больных используют шкалу SAPS, показателями которой являются 14 основных клинических и лабораторных признаков, которые отражают степень отклонения показателей гомеостаза от нормальных значений. По величине этих показателей в сочетании с клиническими данными судят о выраженности гиперкатаболизма, о глубине гомеостатических расстройств и выбирают оптимальную тактику общепринятой интенсивной терапии.

Как компонент послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом, эпиталамин вводят в курс лечения при поступлении больного из операционной в отделение реанимации. Курс лечения составляет 5-7 дней. Эпиталамин непосредственно перед применением растворяют в изотоническом растворе NaCl. В первые 3-4 дня после операции эпиталамин в суточной дозе не более 60 мг вводят инфузионно в дозе 15-20 мкг/кг/ч с 6⁰⁰до 22⁰⁰ час и в дозе 50-60 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч.

После снижения, по сравнению с исходными значениями, концентрации МДА не менее чем на 25%, значения ЛИИ - не менее чем на 30%, содержания МСМ - не менее чем на 25-30%, оценки ТСБ по шкале SAPS - не менее чем на 35%, соответственно, осуществляют одноразовое внутривенное струйное введение эпиталамина в дозе 10 мг в 10,0 мл изотонического раствора NaCl, после чего эпиталамин в суточной дозе не более 40 мг вводят инфузионно в дозе 10-12 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 25-35 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч.

Эпиталамин - препарат, содержащий комплекс полипептидных фракций, выделенных из эпиталамо-эпифизарной области мозга крупного рогатого скота (Рег. удостоверение №90/250/6, утвержден приказом Минздрава СССР №250 от 19.06.1990 г.), способен селективно воздействовать на диэнцефальную область путем модуляции гипоталамо-гипофизарной функции. Внутривенное введение препарата активизирует процессы восстановления метаболизма путем осуществления биорегулирующих функций на уровне межклеточных взаимодействий (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Пептидные биорегуляторы. 25-летний опыт экспериментального и клинического изучения. - СПб., 1996, с.27; Хавинсон В.Х., Морозов В.Г. Препараты эпифиза и тимуса в геронтологии. - СПб., 1992, с.6-11). В результате применения эпиталамина восстанавливается чувствительность гипоталамуса к гуморальным сигналам пептидных посредников. Это позволяет осуществлять патогенетическую терапию нарушений центральной регуляции функциями эффекторных систем. Препарат способствует восстановлению гормональной регуляции, активации центральных стресс-лимитирующих механизмов, снижению активности процессов ПОЛ, уменьшению эндотоксикоза, что в конечном итоге приводит к повышению уровня резистентности организма и переходу катаболической направленности метаболизма в анаболическую (Яковлев Г.М., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Современные представления о цитомединах и проблемы биорегулирующей терапии. - Военно-медицинский журнал, 1987, №6, с.37-40, Анисимов В.Н., Арутюнян А.В., Хавинсон В.Х. Антиоксидантная роль эпиталамина и мелатонина // Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма. - СПб., 1996, с.15).

Увеличение дозы эпиталамина, вводимого пациенту с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч связано с тем, что активность эпифиза зависит от освещения. На свету синтетические и секреторные процессы в нем ингибируются, а в темноте усиливаются (Клиническая эндокринология: руководство. /Под ред. Старковой Н.Т. - М.: Медицина, 1991, с.366). Эта реакция на свет обусловлена иннервацией эпифиза симпатическими ветвями, идущими от верхнего шейного узла. Получая информацию о внешнем мире через орган зрения, эпифиз выступает в роли нейроэндокринного трансдуктора, преобразующего сигналы о внешней освещенности в гормональный ответ, и, воздействуя на гипоталамическую область мозга, обеспечивает регуляцию функций нервной, эндокринной, иммунной систем организма (Чазов Е.И., Исаченко В.А. Эпифиз: место и роль в системе нейроэндокринной регуляции. - М.: Наука, 1974, с.238). Таким образом, эпифиз является структурой, обеспечивающей синхронность функций организма в разное время суток и формирование адаптивных изменений при стрессорных воздействиях (Держевецкая И.А. Основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы. - М.: Высшая школа, 1994, с.224; Слепушкин В.Д., Пащинский В.Г. Эпифиз и адаптация организма. - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1982, с.210).

Способ осуществляют следующим образом.

После поступления пациента из операционной в отделение реанимации больному проводят общепринятую послеоперационную интенсивную терапию, основные разделы которой включают в себя инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, дезинтоксикационную, иммунокоррегирующую, лечение, направленное на улучшение реологических свойств крови, снижение протеолитической активности крови, восполнение энергозатрат, восстановление моторной функции кишечника и др., мероприятия по уходу, направленные на профилактику послеоперационных и септических осложнений, на предупреждение застойных явлений в легких и пневмонии.

Ежедневно, начиная с поступления больного в отделение реанимации, по общепринятым методикам определяют концентрацию МДА в сыворотке крови больного (Стальная И.Д., Горишвили Т.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. - В кн.: Современные методы в биохимии. - М.: Медицина, 1977, с.66-68), значение ЛИИ (Чиркин А.А. и др. Диагностический справочник терапевта. - Минск: Беларусь, 1994, с.522), содержание МСМ (Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. - СПб.: Изд-во Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 1995, с.7-8) в плазме крови, а также проводят оценку ТСБ по шкале SAPS (Гельфанд Б.Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции/Пособие для врачей. - М., 2000, с.75-76). Значения указанных выше показателей, полученные при поступлении пациента в отделение реанимации, принимают за исходные.

Используемая для объективной интегральной оценки тяжести состояния больных шкала SAPS включает 14 основных клинических и лабораторных признаков: возраст (В), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (АДс), температура тела (t°C), частота дыхания (ЧД), мочеотделение (МО), мочевина крови (МК), гематокрит (Ht), лейкоциты (Л), глюкоза крови (ГК), калий крови (КК), натрий крови (НК), НСО₃ плазмы крови, значение Шкалы Комы Глазго (ШКГ) (Петер Сафар, Николас Дж. Бичер. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. - М.: Медицина, 1997, с.319). По значениям этих показателей в сочетании с клиническими данными судят о выраженности гиперкатаболизма, о глубине гомеостатических расстройств и выбирают оптимальную тактику общепринятой интенсивной терапии.

Как компонент послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом, эпиталамин вводят в курс лечения при поступлении больного из операционной в отделение реанимации. Курс лечения составляет 5-7 дней. Эпиталамин непосредственно перед применением растворяют в изотоническом растворе NaCl. В первые 3-4 дня после операции эпиталамин в суточной дозе не более 60 мг вводят инфузионно а дозе 15-20 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 50-60 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч.

После снижения, по сравнению с исходными значениями, концентрации МДА не менее чем на 25%, значения ЛИИ - не менее чем на 30%, содержания МСМ - не менее чем на 25-30%, оценки ТСБ по шкале SAPS - не менее чем на 35%, соответственно, осуществляют одноразовое внутривенное струйное введение эпиталамина в дозе 10 мг в 10,0 мл изотонического раствора NaCl, после чего эпиталамин в суточной дозе не более 40 мг вводят инфузионно в дозе 10-12 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 25-35 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч.

Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1

Больной Д., 30 лет, история болезни №44239, поступил в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) БСМП-2 г. Ростова-на-Дону после выполненной лапаротомии, аппендэктомии, дренирования брюшной полости по поводу распространенного фибринозно-гнойного перитонита в токсической фазе. При поступлении состояние тяжелое. АД=105/63 мм рт.ст., ЧСС=110 мин^-1, температура тела t°=38,8°С, ЧД=26 мин^-1, мочеотделение МО=1,2 л/сут, содержание мочевины крови МК=10 ммоль/л, показатель гематокрита Ht=46%, лейкоциты Л=18×10⁹/л, содержание глюкозы крови ГК=6,2 ммоль/л, содержание калия плазмы крови КК=3,2 ммоль/л, содержание натрия плазмы крови НК=128 ммоль/л, содержание НСО₃ плазмы крови НСО₃=19,4 ммоль/л, значение Шкалы Комы Глазго ШКГ=13 баллов.

Концентрация малонового диальдегида МДА=13,2 нмоль/мл, значение лейкоцитарного индекса интоксикации ЛИИ=5,3 усл. ед., содержание молекул средней массы в плазме крови МСМ=0,421 усл. ед. Оценка тяжести состояния больного по шкале SAPS - ТСБ=11 баллов. Эти значения показателей были приняты в качестве исходных.

Общий анализ крови: Нb - 163 г/л, эритроциты - 5,1×10¹² /л, нейтрофилы палочкоядерные - 48%, нейтрофилы сегментоядерные - 36%, юные - 2%, эозинофилы - 1%, моноциты - 5%, лимфоциты - 8%, СОЭ - 45 мм/ч; центральное венозное давление (ЦВД) - + 2 см вод.ст., общий белок плазмы крови - 58 г/л.

Больному был назначен комплекс интенсивной терапии, включавший в себя антибактериальную терапию: Фортум - 4 г в сутки в/в, Метрогил - 1,5 г в сутки в/в, инфузионно-трансфузионную программу: глюкозо-электролитные смеси, раствор Рингера, белковые препараты: Альбумин 10%, с целью улучшения реологических свойств крови применялся Реополиглюкин, Пентоксифиллин, Гепарин 10 тыс. в сутки подкожно, для снижения протеолитической активности крови использовались антипротеазные препараты - Гордокс 600 тыс. ед. в сутки в/в, восполнение энергозатрат осуществлялось парентеральным введением 20% глюкозы с инсулином, Аминостерила 10%, Липофундина 20%, иммуномодуляторы: Тимоген 20 мг/сут в/м, антиоксиданты, витамины, сердечные гликозиды. Использовалась методика экстракорпоральной фармакоцитотерапии с антибиотиками. Проводились мероприятия по уходу, профилактика стоматита, пролежней и легочных осложнений. С 3-х суток пребывания в ОАР, пациенту проводилась стимуляция моторной функции кишечника: Церукал - 2,0 мл 3 раза в сутки в/в, Прозерин - 0,05% - 1,0 мл 3 раза в сутки подкожно, клизмы с гипертоническим раствором NaCl.

Пациенту в курс лечения, начиная с первого дня после поступления в отделение, был назначен эпиталамин.

Эпиталамин растворяли непосредственно перед применением в изотоническом растворе NaCl и в первые 3 дня после операции вводили инфузионно в дозе 16 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 50 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч. Суточная доза эпиталамина составляла 46 мг. Ежедневно определяли концентрацию МДА, вычисляли показатель ЛИИ, содержание МСМ, производили оценку ТСБ по шкале SAPS.

На третий день лечения показатели центральной гемодинамики: АД=125/70 мм рт.ст., ЧСС=92 мин^-1, ЦВД - + 7 см вод.ст., t°=37,8°С, ЧД=25 мин^-1, МО=1,7 л/сут, МК=8,1 ммоль/л, общий белок - 57 г/л, ГК=4,7 ммоль/л, КК=3,4 ммоль/л, НК=135 ммоль/л, НСО₃=19,7 ммоль/л. Общий анализ крови: Нb - 137 г/л, эритроциты - 4,2×10¹²/л, Ht=32%, Л=15,3×10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные - 32%, нейтрофилы сегментоядерные - 43%, эозинофилы - 1%, моноциты - 8%, лимфоциты - 16%, СОЭ - 31 мм/ч, ШКГ=14 баллов.

Значение МДА=9,5 нмоль/мл, ЛИИ=2,2 усл. ед., МСМ=0,27 усл. ед., оценка ТСБ=5 баллов.

Таким образом, по сравнению с исходными значениями, на 3-й день пребывания больного в ОАР концентрация МДА снизилась на 28%, значение ЛИИ снизилось на 58%, содержание МСМ снизилось на 35%, оценка ТСБ по шкале SAPS снизилась на 54,5%.

Больному провели одноразовое внутривенное струйное введение эпиталамина в дозе 10 мг в 10,0 мл изотонического раствора NaCl, после чего эпиталамин в суточной дозе 27 мг вводили инфузионно в дозе 12 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 25 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч.

На 6-е сутки отмечалась положительная динамика в состоянии больного, что выражалось в стабилизации состояния пациента, устранении волемических, электролитных расстройств, разрешении пареза кишечника, регрессе синдрома эндогенной интоксикации. Сознание ясное, показатели центральной гемодинамики стабильны, АД=130/75 мм рт.ст., ЧСС=78 мин^-1, ЦВД - + 8 см вод.ст., t°=36,8°С, ЧД=18 мин^-1, МО=2,3 л/сут, МК=6,2 ммоль/л, общий белок - 63 г/л, ГЛ=4,5 ммоль/л, КК=4,3 ммоль/л, НК=142 ммоль/л, НСО₃=23,7 ммоль/л, ШКГ=14 баллов.

Общий анализ крови: Нb - 139 г/л, эритроциты - 4,3×10¹²/л, Ht=34%, Л=6,8×10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные - 9%, нейтрофилы сегментоядерные - 59%, моноциты - 8%, лимфоциты - 23%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 16 мм/ч.

Значение концентрации МДА составило 6,5 нмоль/мл и по сравнению с исходным значением снизилось на 50,7%. Значение ЛИИ составило 1,2 усл. ед. и по сравнению с исходным значением снизилось на 77,3%, содержание МСМ составило 0,11 усл. ед. и по сравнению с исходным значением снизилось на 73,8%. Оценка ТСБ по шкале SAPS составила 0 баллов. На 6-е сутки больной был переведен в профильное отделение.

Пример 2

Больной X., 27 лет, история болезни.№3101, поступил в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) БСМП-2 г. Ростова-на-Дону после выполненной лапаротомии, аппендэктомии, дренирования брюшной полости по поводу распространенного гнойного перитонита на фоне прободной язвы желудка в терминальной фазе. При поступлении состояние крайне тяжелое. АД=90/53 мм рт.ст., ЧСС=124 мин^-1, температура тела t°=39,1°С, ЧД=28 мин^-1, мочеотделение МО=0,9 л/сут, содержание мочевины крови МК=13 ммоль/л, показатель гематокрита Ht=51%, лейкоциты Л=24×10⁹/л, содержание глюкозы крови ГК=6,7 ммоль/л, содержание калия крови КК=3,0 ммоль/л, содержание натрия крови НК=127 ммоль/л, содержание НСО₃ плазмы крови НСО₃=17,4 ммоль/л, значение Шкалы Комы Глазго ШКГ=13 баллов.

Концентрация малонового диальдегида МДА=16,3 нмоль/мл, значение лейкоцитарного индекса интоксикации ЛИИ=4,9 усл. ед., содержание молекул средней массы в плазме крови МСМ=0,56 усл. ед. Оценка тяжести состояния больного по шкале SAPS - ТСБ=15 баллов. Эти значения показателей были приняты в качестве исходных.

Общий анализ крови: Нb - 121 г/л, эритроциты - 3,1×10¹²/л, нейтрофилы палочкоядерные - 48%, нейтрофилы сегментоядерные - 35%, юные - 2%, эозинофилы - 1%, моноциты - 6%, лимфоциты - 8%, СОЭ - 51 мм/ч; центральное венозное давление (ЦВД) - отрицательное, общий белок плазмы крови - 51 г/л.

Больному был назначен комплекс интенсивной терапии, включавший в себя антибактериальную терапию: Максипим - 4 г в сутки в/в, Метрогил - 1,5 г в сутки в/в, инфузионно-трансфузионную программу: глюкозо-электролитные смеси, раствор Рингера, белковые препараты: Альбумин 10%, с целью улучшения реологических свойств крови применялся Реополиглюкин, Пентоксифиллин, Гепарин 10 тыс. в сутки подкожно, для снижения протеолитической активности крови использовались антипротеазные препараты - Гордокс 800 тыс. ед. в сутки в/в, восполнение энергозатрат осуществлялось парентеральным введением 40% глюкозы с инсулином, Аминостерила 10%, Липофундина 20%, иммуномодуляторы: Тимоген 20 мг/сут в/м, антиоксиданты, витамины, сердечные гликозиды, осуществлялась инотропная поддержка Дофамином в дозе 5 мкг/кг/мин, респираторная поддержка: ингаляция увлажненного кислорода через лицевую маску - 6 л/мин. Использовалась методика экстракорпоральной фармакоцитотерапии с антибиотиками.

Проводились мероприятия по уходу, профилактика стоматита, пролежней и легочных осложнений. С 4-х суток пациенту проводилась стимуляция моторной функции кишечника: Церукал - 2,0 мл 3 раза в сутки в/в, Прозерин 0,05% - 1,0 мл 3 раза в сутки подкожно, клизмы с гипертоническим раствором NaCl.

Пациенту в курс лечения, начиная с первого дня после поступления в отделение, был назначен эпиталамин.

Эпиталамин растворяли непосредственно перед применением в изотоническом растворе NaCl и в первые 4 дня после операции вводили инфузионно в дозе 20 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 60 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч. Суточная доза эпиталамина составляла 58 мг. Ежедневно определяли концентрацию МДА, вычисляли показатель ЛИИ, содержание МСМ, производили оценку ТСБ по шкале SAPS.

На 4-й день лечения показатели центральной гемодинамики: АД=112/70 мм рт.ст., ЧСС=110 мин^-1, ЦВД - + 3 см вод.ст., t°=38,2°С, ЧД=24 мин^-1, МО=1,9 л/сут, МК=8,1 ммоль/л, общий белок - 57 г/л, ГК=5,7 ммоль/л, КК=3,4 ммоль/л, НК=129 ммоль/л, НСО₃=18,2 ммоль/л. Общий анализ крови: Нb - 127 г/л, эритроциты - 3,2×10¹²/л, Ht=42%, Л=19×10⁹/л, нейтрофилы палочкоядерные - 38%, нейтрофилы сегментоядерные - 41%, юные - 2%, эозинофилы - 1%, моноциты - 7%, лимфоциты - 11%, СОЭ - 42 мм/ч, ШКГ=13 баллов.

Значение МДА=10,7 нмоль/мл, ЛИИ=3,4 усл. ед., МСМ=0,38 усл. ед., оценка ТСБ=9 баллов.

Таким образом, по сравнению с исходными значениями, на 4-й день пребывания больного в ОАР концентрация МДА снизилась на 34,3%, значение ЛИИ снизилось на 30,6%, содержание МСМ снизилось на 32,1%, оценка ТСБ по шкале SAPS снизилась на 40%.

Больному провели одноразовое внутривенное струйное введение эпиталамина в дозе 10 мг в 10,0 мл изотонического раствора NaCl, после чего эпиталамин в суточной дозе 34 мг вводили инфузионно в дозе 12 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 35 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч.

На 7-е сутки отмечалась положительная динамика в состоянии больного, что выражалось в стабилизации состояния пациента, устранении волемических, электролитных расстройств, разрешении пареза кишечника, регрессе синдрома эндогенной интоксикации. Сознание ясное, показатели центральной гемодинамики стабильны, АД=118/73 мм рт.ст., ЧСС=89 мин^-1, ЦВД - + 6 см вод.ст., t°=37,6°С, ЧД=20 мин^-1, МО=2,4 л/сут, МК=7,6 ммоль/л, общий белок - 61 г/л, ГЛ=4,5 ммоль/л, КК=3,2 ммоль/л, НК=138 ммоль/л, НСО₃=20,3 ммоль/л, ШКГ=15 баллов.

Общий анализ крови: Нb - 135 г/л, эритроциты - 4,1×10¹²/л, Ht=32%, Л=9,8×10⁹/ л, нейтрофилы палочкоядерные - 17%, нейтрофилы сегментоядерные - 61%, моноциты - 8%, лимфоциты - 13%, эозинофилы - 1%, СОЭ - 18 мм/ч.

Значение концентрации МДА составило 3,5 нмоль/мл и по сравнению с исходным значением снизилось на 72%. Значение ЛИИ составило 2,3 усл. ед. и по сравнению с исходным значением снизилось на 53%, содержание МСМ составило 0,21 усл. ед. и по сравнению с исходным значением снизилось на 62,5%. Оценка ТСБ по шкале SAPS составила 2 балла и по сравнению с исходным значением снизилась на 86,6%. На 7-е сутки больной был переведен в профильное отделение.

Предлагаемым способом в отделении реанимации и анестезиологии БСМП - 2 г. Ростова-на-Дону был проведен курс послеоперационной интенсивной терапии у 35 больных, поступивших в отделение для послеоперационного лечения гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости - распространенного перитонита. Анализ результатов лечения показал, что:

1. Летальный исход имел место у 7 пациентов (20%) и по сравнению с послеоперационной интенсивной терапией по общепринятой методике сократился на 13,3%.

2. Длительность лечения больных в отделении в среднем составляла 6 дней и по сравнению с послеоперационной интенсивной терапией по общепринятой методике сократилась на 33,3%.

Таким образом, по сравнению с послеоперационной интенсивной терапией по общепринятой методике предлагаемый способ позволяет повысить эффективность интенсивной терапии у больных распространенным перитонитом в послеоперационном периоде, сократить сроки лечения и снизить летальность.

Формула изобретения

Способ послеоперационной интенсивной терапии больных с распространенным перитонитом путем проведения общепринятой терапии, отличающийся тем, что больному в курс лечения дополнительно включают эпиталамин, который непосредственно перед применением растворяют в изотоническом растворе NaCl, в первые 3-4 дня после операции эпиталамин в суточной дозе не более 60 мг вводят инфузионно в дозе 15-20 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 50-60 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч, после снижения по сравнению с исходными значениями концентрации малонового диальдегида (МДА) не менее чем на 25% значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) - не менее чем на 30%, содержания молекул средней массы (МСМ) - не менее чем на 25 - 30%, оценки тяжести состояния больного (ТСБ) по шкале SAPS - не менее чем на 35% соответственно осуществляют одноразовое внутривенное струйное введение эпиталамина в дозе 10 мг в 10,0 мл изотонического раствора NaCl, после чего эпиталамин в суточной дозе не более 40 мг вводят инфузионно в дозе 10-12 мкг/кг/ч с 6⁰⁰ до 22⁰⁰ ч и в дозе 25-35 мкг/кг/ч с 22⁰⁰ до 6⁰⁰ ч, курс лечения составляет 5-7 дней.