Способ лечения больных с критической ишемией нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной облитерирующим поражением артериальных сосудов. Способ включает активацию артериальной крови вне организма с использованием гемоконтактного препарата. Кровь пропускают в малом объеме дважды через гемоконтактный препарат до попадания ее в сосудистое русло пораженной конечности. Способ позволяет улучшить кровоснабжение тканей конечностей за счет синтеза большего количества NO. 3 ил.

Изобретение относится к области биологии и медицины и может быть использовано для лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, которая обусловлена облитерирующим поражением артериальных сосудов.

Проблема хронической критической ишемии нижних конечностей является наиболее сложной и актуальной в ангиологии и сосудистой хирургии. Тяжелая ишемия нижних конечностей развивается при поражении периферического артериального русла и связана с облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом или поражением артерий у больных сахарным диабетом.

Для лечения критической ишемии нижних конечностей используются хирургические и консервативные методы лечения. Консервативные методы лечения обычно включают внутривенные инфузии вазоактивных препаратов (реополиглюкин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, солкосерил, простагландины и др.), внутримышечное и пероральное введение антиоксидантов, антисклеротических средств, гипербарическую оксигенацию, реинфузию облученной ультрафиолетом крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови.

Консервативные методы лечения критической ишемии нижних конечностей и методы эфферентной терапии с использованием селективных и неселективных гемосорбентов при гиперхолестеринемии могут быть рассмотрены в качестве аналогов предлагаемого изобретения [6, 7, 8].

В качестве прототипа может быть выбран метод внутриартериального дерматопарамидного электрофореза [1]. Суть данного метода заключается в длительной внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов на фоне воздействия постоянного электрического тока. Метод может быть использован на этапе предоперационной подготовки больных с последующим выполнением комбинированного вмешательства (прямая реваскуляризация конечности, поясничная симпатэктомия, васкуляризирующая остеотрепанация), а также в качестве самостоятельного лечения. Метод позволяет увеличить в 1,3-1,5 раза концентрацию лечебных препаратов в мышцах ишемизированных конечностей при их внутриартериальном введении на фоне тока по сравнению с обычной внутриартериальной инфузией. Однако метод внутриартериального дерматопарамибного электрофореза имеет ряд недостатков. Во-первых, для выполнения процедуры требуется специальное оборудование (аппарат для гальванизации, ионизационная камера, электроды и т.д.). Во-вторых, для введения электрода необходима катетеризация пораженных артериальных сосудов. В-третьих, длительное нахождение больных в контакте с приборами под напряжением, что может быть небезопасно в случае нарушения изоляции.

Изобретение направлено на улучшение кровоснабжения тканей конечностей. Предлагаемый авторами способ лечения больных с критической ишемией нижних конечностей основан на принципе твердофазной контактной гемомодуляции [2, 3].

Целью данного изобретения является улучшение результатов лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии. Цель достигается путем использования метода целевой малообъемной гемоперфузии (ЦМОГ). Метод предусматривает пункцию бедренной артерии на пораженной конечности, медленный забор небольшого объема крови (50 мл) через гемосорбционный препарат, например уголь СКТ-6А-ВЧ, в гемоконтактную колонку и медленный возврат активированной на сорбенте крови обратно в артериальный кровоток. Время проведения процедуры эксфузии-инфузии составляет 3-5 мин. В результате кровь дважды проходит через уголь, активируется и благодаря внутриартериальному введению ее активные элементы попадают непосредственно в пораженную конечность, вызывая сосудодвигательные реакции.

Изобретение отличается от прототипа тем, что артериальную кровь активируют вне организма больного с использованием гемоконтактного препарата, причем кровь через гемоконтактный препарат пропускают в малом объеме два раза до попадания ее в сосудистое русло пораженной конечности.

Одним из универсальных регуляторов внутри- и межклеточных сигнальных систем и эффектором ряда процессов является оксид азота (NО), который в 1986 году был впервые идентифицирован как основной эндотелиальный фактор релаксации сосудов. Индуцибельная NО-синтаза быстро экспрессируется под воздействием экзогенных (бактериальные продукты) и эндогенных (цитокины, активные формы кислорода и другие, которые появляются в результате контактной активации крови) агентов в эндотелиальных, гладкомышечных, иммунокомпетентных и других клетках, что обеспечивает синтез большого количества NО [4, 5], который существенно влияет на сосудистый тонус и кровоснабжение тканей пораженной конечности. Сущность способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Изменение хемилюминесценции лейкоцитов в процессе лечения.

Перед каждой процедурой ЦМОГ, которых было 3-4 на курс лечения, у больных забирали по 2 мл крови из бедренных сосудов (артерии и вены) на исследования. В полученных пробах определяли:

- количество полиморфноядерных лейкоцитов и мононуклеаров;

- люминолзависимую хемилюминесценцию (ХЛ) цельной крови в спонтанном и индуцированном режимах и выводили индекс ХЛ, который отражает индивидуальную активность клетки;

- флуоресценцию плазмы, которая свидетельствует о процессах перекисного окисления.

Показатели удельной ХЛ представлены на фиг. 1. Оценка индекса ХЛ свидетельствует о тенденции к его возрастанию от процедуры к процедуре. Причем это характерно как для спонтанного, так и индуцированного режимов. Возрастание индекса ХЛ свидетельствует об усилении бактерицидных свойств нейтрофильных лейкоцитов, причем усиление биоцидных характеристик связано именно с усилением функциональной активности индивидуальной клетки, а не за счет увеличения количества клеток в пробах. Их количество, наоборот, имело тенденцию к снижению в каждой последующей процедуре.

Показатели флуоресценции на протяжении всего периода исследования практически не изменялись, что свидетельствует об отсутствии существенного возрастания процессов перекисного окисления, вызываемого ЦМОГ (фиг. 2).

Таким образом, процедура ЦМОГ вызывает индукцию генерации активных форм кислорода в неитрофилах крови, которые, очевидно, способны вызвать экспрессию на эндотелиальных клетках сосудов индуцибельной NО-синтазы, запустить продукцию NО, вызвать релаксирующий эффект и благодаря этому улучшить кровоснабжение пораженной конечности. Справедливость данного заключения косвенным образом подтверждает следующий пример.

Пример 2. Изменение кожной температуры нижних конечностей больных после инфузии активированной аутокрови.

Для объективной оценки терапии проводили измерение кожной температуры в различных точках перфузируемой и интактной нижних конечностей. Температуру регистрировали в пяти точках на каждой ноге до выполнения ЦМОГ и на 10, 20 и 30 мин после ее окончания. Температурные кривые в двух точках (бедро и стопа) представлены на фиг. 3. До начала процедуры разница между температурой верхней трети (в/3) бедра и стопы была больше на пораженной конечности и составила в среднем 2,3°С, в то время как на интактной конечности дельта температур ΔТ) была меньшей - 1,9°С. Через 30 мин после проведения инфузии активированной аутокрови отмечено снижение ΔТ бедро-стопа перфузируемой конечности и увеличение этого показателя на интактной ноге - 2,0 и 2,5°С соответственно. Указанные изменения обусловлены прогрессивным повышением Т стопы перфузируемой конечности в течение 30 мин, в то время как стопа интактной конечности охлаждалась. Таким образом, повышение Т стопы после процедуры ЦМОГ косвенно свидетельствует об улучшении микроциркуляции в этом регионе. Об усилении кровоснабжения перфузируемой конечности после процедуры ЦМОГ можно судить и по динамике лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). У 57% больных индекс возрастал, у 43% -остался без изменений.

Клинические данные.

Предлагаемый способ лечения апробирован у 14 больных с критической ишемией нижних конечностей (у 13 из 14 человек была ишемия IV степени). Преобладающий диагноз - облитерирующий атеросклероз (10 человек). Четверо больных были госпитализированы с облитерирующим эндартериитом. Во время процедуры и сразу после нее больные субъективно отмечали жжение в области ран, тепло, разливающееся по конечности, уменьшение болевых ощущений. Клинический эффект процедуры выражался в улучшении самочувствия и настроения больных, уменьшении боли в конечности (исчезновение болей в покое), заживлении изъязвлений кожи (более быстрое отторжение некротических тканей и появление эпителизации по сравнению с контрольной группой больных).

За полуторагодичный период наблюдения за данными больными было выполнено 2 ампутации (у одного в в/3 бедра через месяц после завершения лечения методом ЦМОГ и у одного - через год на уровне голени), что составило 14,3%. В контрольной группе ампутация конечностей на уровне в/3 бедра выполнена у 70% больных.

Таким образом, использование предлагаемого способа лечения больных с критической ишемией нижних конечностей приводит к улучшению кровоснабжения тканей и усилению биоцидного потенциала нейтрофильных лейкоцитов. Результаты наблюдения за больными свидетельствуют о положительном эффекте данного способа лечения в отдаленные сроки.

Источники информации

1. Шевцов Ю.Н. Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражением тромбооблитерирующими заболеваниями бедренно-подколенно-берцового артериальных сегментов. Автореф. канд. дис. - Воронеж, 2000, 43 с.

2. Кузнецов С.И. Эффекторные механизмы гемоперфузии //Эфферентная терапия. - 1998. - Т.4, № 4, с.28-31.

3. Кузнецов С.И. Твердофазная контактная гемомодуляция (иммуномодуляция) //Аллергология и иммунология. - 2001. - т.2, № 2. - С.17-18.

4. Карпюк В.Б., Шубич М.Г. Перспективы иммунореабилитации при постгемморагическом церебральном вазоспазме //Аллергология и иммунология. - 2001. - т.2, № 2. - с.131.

5. Сепиашвили Р.И., Шубич М.Г., Карпюк В.Г. Оксид азота при астме и различных формах иммунопатологии //Астма. - 2001. - Т.2, № 2. - с.5-14.

6. Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н. Хроническая ишемическая болезнь ног //М., 1998.

7. Савельев В.С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей //М.: Медицина, - 1997, - 160 с.

8. Горчаков В.Д., Сергиенко В.И., Владимиров В.Г. Селективные гемосорбенты //М.: Медицина, - 1989, - 224 с.

Формула изобретения

Способ лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной облитерирующим поражением артериальных сосудов, путем воздействия через артериальную кровь, отличающийся тем, что артериальную кровь активируют вне организма с использованием гемоконтактного препарата, причем кровь пропускают в малом объеме и два раза через гемоконтактный препарат до попадания ее в сосудистое русло пораженной конечности.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3