Способ лечения больных хронической почечной недостаточностью

Предложен способ лечения больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом или гемодиафильтрацией. У таких больных увеличение концентрации гомоцистеина в крови вызывает тяжелые нарушения функции сосудов и является фактором риска сосудистых заболеваний. Способ отличает назначение дитиотретиола или 2,3-димер-каптопропансульфоната натрия (унитиола) до начала или в процессе гемодиализа или гемофильтрации. Способ обеспечивает снижение уровня в крови гомоцистеина у больных с его повышенным содержанием (у которых вследствие нарушения или полного прекращения образования мочи в крови резко увеличивается концентрация низко- и среднемолекулярных продуктов метаболизма) практически до нормы за счет его высвобождения из связи с белком. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения больных с почечной недостаточностью (ХПН) с повышенным содержанием в крови гомоцистеина, у которых вследствие нарушения (или полного прекращения) образования мочи в крови резко увеличивается концентрация низко- и среднемолекулярных продуктов метаболизма, что требует применения гемодиализа или гемодиафильтрации.

Гемодиализ и гемодиафильтрация относятся к вариантам экстракорпоральной заместительной почечной терапии (ЗПТ). ЗПТ традиционно применяется для лечения больных с почечной недостаточностью, у которых вследствие нарушения (или полного прекращения) образования мочи в крови резко увеличивается концентрация низко- и среднемолекулярных продуктов метаболизма.

Увеличение концентрации гомоцистеина (Гци) в крови вызывает тяжелые нарушения функции эндотелия сосудов и является важным фактором риска сосудистых заболеваний. У подавляющего числа пациентов с почечной недостаточностью, получающих лечение ЗПТ, концентрация Гци превышает нормальные значения вследствие полной или почти полной утраты функции почек. Поэтому снижение содержания Гци является важной задачей в лечении больных на ЗПТ. Вместе с тем, сам по себе гемодиализ или гемодиафильтрация приводят только к незначительному снижению Гци в крови (до 30%).

Известен способ лечения ХПН, при котором в ходе гемодиализа для снижения концентрации гомоцистеина в крови применяли монотиол N-ацетилцистеина (в качестве восстанавливающего агента, который действует через активные SH-группы). (Friedman AN; Boston AG; Laliberty P; Selhub J; Shemin D The effect of N-acetylcysteine on plasma total homocysteine levels in hemodialysis: a randomized, controlled study. Am J Kidney Dis 2003 Feb;41(2):442-6 (ISSN: 1523-6838)).

К недостаткам известного способа можно отнести низкую эффективность высвобождения гомоцистеина из белков.

Указанный способ лечения ХПН принят в качестве прототипа.

Задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа лечения ХПН, позволяющего эффективно высвобождать гомоцистеин из связи с белком и тем самым значительно снижать концентрацию гомоцистеина в плазме крови.

Поставленная задача решена следующим образом.

Способ лечения больных хронической почечной недостаточностью осуществляют путем введения дитиотретиола или 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола) до начала или в процессе гемодиализа или гемофильтрации.

Дитиотретиол и 2,3-димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол) относятся к дитиолам. 2,3-димеркаптопропансульфонат натрия является традиционным средством, применяющимся при отравлениях органическими и неорганическими соединениями мышьяка, золота, ртути, кадмия, кобальта, меди, цинка, никеля, висмута, сурьмы, а также препаратами сердечных гликозидов. Кроме того, показаниями к применению данного препарата являются диабетическая и алкогольная полинейропатия, гепатоцеребральная дегенерация. Механизм действия 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия определяется связыванием активных сульфгидрильных групп молекулы с находящимися в крови и тканях ионами или веществами, способными блокировать тиоловые группы ферментов и инактивировать их с образованием нетоксичных водорастворимых комплексов (Энциклопедия лекарств, под ред. Г.Л.Вышковского, Регистр лекарственных средств России, 2004 г., с.892). Дитиотреитол используют в составе комбинированных лекарственных препаратов, например дитиотреитол, входит в состав препарата Ронколейкин^®, включающий рекомбинантный интерлейкин-2 - активная субстанция; додецилсульфат натрия (ДСН) - солюбилизатор; D-маннит-стабилизатор; дитиотреитол (ДТТ) - восстановитель.

Проведенные нами исследования показали, что

- для повышения степени высвобождения гомоцистеина из связанного состояния с белком можно использовать дитиолы - дитиотреитол или унитиол, которые в отличие от монотиолов (глутатион, цистеин, этаноламин) эффективнее высвобождают гомоцистеин из связанного с белком состояния,

- с целью высвобождения гомоцистеина из связи с белком в качестве восстанавливающего агента использовать дитиотреитол или унитиол вместо монотиола.

Положительный эффект заключается в более высоком извлечении гомоцистеина из белков в растворе при модельных экспериментах и клинических испытаниях (гемодиализ, другие виды диализа, плазмоферез и пр.).

Рассмотрим пример положительного воздействия унитиола в качестве восстанавливающего агента (2,3-димеркаптопропансульфонат натрия). Гомоцистеин в отличие от других аминотиолов в большей степени, чем другие аминотиолы имеет тенденцию окисляясь связываться с белками по месту расположения цистеиновых остатков. Соотношения свободного к связанному с белком аминотиолу составляют 0,2 для Гци, около 0,5-0,6 для цистеина и 4-5 для глутатиона (Глт) [Mansoor M.A, Svardal A.M., Ueland P.M. // Anal. Biochem. 1992.200.2. 218]. Таким образом, известно, что плохо растворимый в воде Гци в отличие от хорошо растворимого Глт в плазме крови находится преимущественно в связанном состоянии.

Было показано, что скорость связывания Гци с белками ниже, чем у цистеина и глутатиона, но в реакционных смесях с другими аминотиолами Гци, в отличие от них, практически полностью связывался с альбумином [Mansoor M.A., Bergmark С., Svardal A.M., et. al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1995.15.2. 232]. Связывающая способность белков плазмы крови в отношении гомоцистеина составляет 4,88±0,51 и 4,74±0,68 мкмоль/г для здоровых мужчин и женщин соответственно [8, 10]. Из этого следует, что гомоцистеин примерно до концентрации 500 мкМ может связаться с белками плазмы крови по месту нахождения в них цистеиновых остатков.

Для анализа гомоцистеина использовали кровь здоровых доноров добровольцев в возрасте от 21 до 26 лет (женщин - 20, мужчина - 1). Обследуемые не подвергались никакому медикаментозному лечению, что определяли в процессе беседы. Обследовано также 20 пациентов в возрасте 40-60 лет с терминальными явлениями почечной недостаточности.

Кровь отбирали в специальные пробирки, и сразу после взятия крови отделяли плазму путем центрифугирования. Затем приготавливали растворы тиолов. Калибрующий раствор состоял из смеси Глт и Гци, в который добавляли в первую и последнюю пробу серий анализируемых образцов в половинном количестве от объема исследуемой плазмы крови. Первый и последний образцы изучаемых образцов плазмы крови в сериях проб готовили дважды, с добавлением калибрующего раствора и без него.

Хроматографией определяли наличие общего гомоцистеина в плазме крови. Для этого использовали хроматограф Agilent-1100 (Agilent Technologies, Germany).

Экспериментальные данные, полученные в результате исследований, были проанализированы с помощью непарного t-теста Стьюдента. Различия определяемых переменных принимались при р≤0.05.

В таблице 1 приведены данные по выходу гомоцистеина при восстановлении образцов плазмы крови различными тиолами, взятыми в одинаковых количествах по числу тиоловых группировок (40 мМ) при промежуточной и средней формах гипергомоцистеинемии.

Таблица 1
Образец пазмы крови	Высвобождение гомоцистеина (мкМ) из связи с белками плазмы крови в модельных опытах из образца после обработки
	Без добавок	Монотиолом	Дитиолом
	Меркаптоэтанол	Ацетилцистеин*	Дитиотреитол	Унитиол*
При промежуточной гипергомоцистеинемии (N=3)	0,41±0,10	9,93±1,42	6,83±1,22	15,80±1,11	15,23+1,70
р(ацетилцистеин - унитиол)					0,003
При средней гипергомоцистеинемии (N=3)	1,47±0,31	14,80±0,85	12,57±1,86	49,70±2,14	49,83±1,61
р(ацетилцистеин - унитиол)					0,00001
Помечено* - допущено к использованию в виде лекарственной формы

Как показано в результате проведенных экспериментов, дитиолы - дитиотреитол и унитиол более эффективны при высвобождении Гци из связи с белком.

Способ лечения больных хронической почечной недостаточностью осуществляют путем введения дитиотретиола или 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола) до начала или в процессе гемодиализа или гемофильтрации.

После проведенного лечения концентрация Гци снижалась практически до нормы и это снижение было значительно более выраженным в сравнении с изолированной эффективностью гемодиализа/гемодиафильтрации.

ПРИМЕР 1. Больная К., 1940 г.р. Диагноз: Хронический склерозирующий гломерулонефрит, терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом начато с 21.09.2002 г. Вторичная артериальная гипертензия. ИБС: атеросклероз коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Кальциноз аорты и митрального клапана. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Из особенностей больной надо отметить высокую (до 210-220/ 110-120 мм рт.ст.) артериальную гипертензию («рабочее» АД около 180/100 мм рт.ст.), не связанную, по-видимому, с гипергидратацией.

Уровень общего гомоцистеина плазмы у больной составлял более 30 мкмоль/л (30,78 мкмоль/л - гипергомоцистеинемия средней степени тяжести). После стандартного 4-х часового сеанса гемодиализа уровень Гци снижался на 20% до 24,44 мкмоль/л. 28.06.2004 г. за 30 мин до начала гемодиализа больной было введено 3,0 мл 5% раствора 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия подкожно, что привело к выраженному снижению Гци на 61,6% по сравнению с концентрацией этого вещества до гемодиализа. Уровень Гци до гемодиализа 31,92, после диализа - 12,25 мкмоль/л (норма).

ПРИМЕР 2. Больная М., 1975 г.р. Диагноз: Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит в стадии склероза почек, терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом начато с 21.09.1994 г. Хронический вирусный гепатит С, HCVAb +, с низкой активностью. Вторичный гипераратиреоз, диффузный остеопороз, умеренно выраженный. Аутотрансплантация почки 11.10.1997 г., острый криз отторжения, удаление трансплантата 15.11.1997 г.

Больная молодого возраста, сохранная (из осложнений - только начальные проявления остеопатии а также умеренная анемия), несмотря на сравнительно долгий срок диализного лечения при плохом соблюдении водного режима и диеты.

Уровень общего гомоцистеина плазмы у больной составлял - 24,69 мкмоль/л - промежуточная степень гипергомоцистеинемии. После стандартного 4-х часового сеанса гемодиализа уровень Гци снизился до 15,86 мкмоль/л (на 35,8%). 28.06.2004 г. за 30 мин до начала гемодиализа больной было введено 5,0 мл 5% раствора 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия подкожно. Снижение содержания Гци за сеанс диализа при этом оказалось более значительным и составило 84%. Уровень Гци 18,53 до гемодиализа и 2,96 мкмоль/л - после диализа (норма). Наблюдалась местная реакция на введение препарата в виде волдыря, исчезнувшего после аппликации мази «Флуцинар» примерно через 3 часа.

ПРИМЕР 3. Больная К., 1949 г.р. Диагноз: Хронический гломерулонефрит в стадии склероза почек, почечная недостаточность III стадии. Лечение гемодиализом начато с 16.05.2001 г. Хронический вирусный гепатит С+В с умеренной цитолитической активностью.

На момент обследования больная была временно переведена с гемодиализа на лечение гемодиафильтрацией. Показанием для перевода послужило наличие неврологической симптоматики по типу синдрома беспокойных ног, причина развития которого, видимо, не связана с недостаточной дозой диализа и до сих пор не ясна.

Уровень Гци плазмы у больной составлял 26,79 мкмоль/л гипергомоцистеинемия промежуточной степени тяжести. После 4-х часового сеанса гемодиафильтрации уровень Гци снизился до 15,74 мкмоль/л (41,2%). 28.06.2004 г. за 30 мин до начала гемодиафильтрации больной было введено 4,0 мл 5% раствора 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия подкожно. Снижение содержания Гци за сеанс диализа при этом оказалось более значительным: уровень Гци до процедуры был 42,54, после составил 12,57 мкмоль/л (снижение на 70,4% до нормы). Никаких побочных реакций на введение препарата не наблюдалось.

ПРИМЕР 4. Больной Г., 1974 г.р. Диагноз: Геморрагический васкулит, вторичный хронический гломерулонефрит в стадии склерозирования почек, терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом начато с 6.10.1994 г. Аллотрансплантация почки 18.06.2001 г. Кистома трансплантата, трансплантатэктомия 26.12.2002 г., возобновление хронического гемодиализа. Вторичная артериальная гипертензия. Вторичный гиперпаратиреоз.

Во время обследования получал лечение гемодиафильтрацией. Уровень Гци плазмы у больного составлял 28,62 мкмоль/л - гипергомоцистеинемия промежуточной степени тяжести. После 4,5 часового сеанса гемодиафильтрации уровень Гци не изменился: 28,62 мкмоль/л до и 29,86 мкмоль/л после сеанса ГДФ 28.06.2004 г. за 30 мин до начала сеанса ГДФ больному было введено 6,0 мл 5% раствора 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия подкожно. Отмечено отчетливое снижение Гци после сеанса лечения: уровень Гци до ГДФ 29,93 мкмоль/л, после - 5.38 мкмоль/л (81,9%).

ПРИМЕР 5. Больная Г., 1946 г.р. Диагноз: Хронический гломерулонефрит в стадии склероза почек, терминальная почечная недостаточность. Лечение гемодиализом начато с 29.09.1991 г. Диализная остеопатия: вторичный гиперпаратиреоз, диализный амилоидоз, синдром карпального канала справа. Хронический вирусный гепатит С, HCVAB+, с низкой цитолитической активностью.

Уровень общего гомоцистеина плазмы у больной составлял 27,83 мкмоль/л - гипергомоцистеинемия промежуточной степени тяжести. После 4,5 часового сеанса гемодиализа уровень Гци снизился с 27,83 мкмоль/л до 16,8 мкмоль/л (39,5%). 28.06.2004 г. через 30 мин после начала гемодиализа больной было введено 10,0 мл 5% раствора 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия подкожно. Снижение содержания Гци за сеанс диализа при этом составило 64%: уровень Гци после диализа снизился с 43,4 до 14,63 мкмоль/л. Никаких побочных реакций на введение препарата не наблюдалось.

Способ лечения больных хронической почечной недостаточностью путем назначения дитиотретиола или 2,3-димеркаптопропансульфоната натрия (унитиола) до начала или в процессе гемодиализа или гемофильтрации.