Способ наложения эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для наложения эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии. Прошивают двумя швами противобрыжеечный край кишки. Подшивают этими же нитями петлю тощей кишки к медиальной ножке диафрагмы с захватом в шов стенки пищевода без ее сквозного повреждения. Накладывают два-три узловых шва между противобрыжеечным краем кишки и задней полуокружностью пищевода. Рассекают кишку поперечно у брыжеечного края. Формируют анастомоз. Накладывают два полукисетных шва, при этом один шов захватывает противобрыжеечные края приводящей и отводящей петли, другой шов - переднюю стенку приводящей петли, брыжейку и отводящую петлю, линия этого шва проходит дистальнее зоны анастомоза. Накладывают между полукисетными швами 2-3 серо-серозных узловых шва. Способ позволяет надежно перитонизировать зону эзофагоеюноанастомоза, без натяжения укрепить его переднюю стенку. 5 ил.

Представленное изобретение относится к медицине, в частности к хирургическому лечению язвенной болезни и рака желудка.

Рак желудка, по-прежнему, занимает одно из первых мест среди причин смертности от злокачественных новообразований.

В настоящее время рак желудка (РЖ) в России по частоте занимает 2-е место у мужчин и 3-е у женщин среди всех злокачественных новообразований. Наиболее часто РЖ наблюдается в возрасте 50-70 лет. Так, в 1995 г. в этой возрастной группе было выявлено 25917 заболевших. Несмотря на то, что в последние 20 лет наблюдается определенная тенденция к уменьшению заболеваемости РЖ, общее число больных и смертность от этого заболевания остаются высокими, а возможность раннего выявления опухоли не реализована полностью. Поэтому проблема совершенствования методов диагностики и лечения этой болезни остается актуальной.

Несмотря на успехи современной медицинской науки, результаты лечения рака желудка нельзя считать удовлетворительными. Это связано, по-видимому, с высокой частотой распространенности данного заболевания, увеличением запущенных и осложненных форм рака желудка, трудных для диагностики, наличием большого числа послеоперационных осложнений, а следовательно, и летальности после операции.

Немаловажным фактором является и то, что большое число больных оперируется в общехирургических стационарах, где отсутствуют необходимые современные условия для выполнения адекватного оперативного вмешательства и проведения комплексной послеоперационной терапии. Все это отражается на результатах лечения рака желудка в виде высокой послеоперационной летальности и сокращения сроков безрецидивного периода у оперированных больных.

Основным, а порой и единственным, методом лечения рака желудка является гастрэктомия, результаты которой и в настоящее время не в полной мере можно признать удовлетворительными. Летальность после гастрэктомии по литературным данным составляет 4,4-21,6%. Летальность возрастает до 60-70% в случае несостоятельности ЭЕА (Г.В. Бондарь и соавт. 1992; А.Ф. Черноусов и соавт. 1994; Р.Ш. Ахметзянов и соавт. 2000). Наиболее распространенными сегодня являются такие способы гастрэктомии, как Hilarowits M.З. Сигала и Г.В. Бондаря. Несмотря на различия и особенности этих методик, каждая из них имеет свои преимущества и недостатки, но все они направлены на укрепление передней стенки ЭЕА как наиболее “слабого” места операции. Отмечающиеся случаи несостоятельности ЭЕА по этим методикам свидетельствуют о недостаточности технических приемов, направленных на профилактику несостоятельности ЭЕА. С целью упрощения техники операции и более надежной перитонизации зоны нами была разработана методика наложения конце-петлевого пищеводно-кишечного анастомоза. За прототип нами была взята методика ЭЕА Гиляровича (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев: Здоров'я, 1987, 568 с.), которая имеет с предлагаемой методикой определенные сходные признаки, но вместе с тем, на наш взгляд, существенно отличается от нее.

Схема реализации способа раскрывается фиг.1-5, где последовательно показаны основные этапы формирования ЭЕА.

После выполнения гастрэктомии и формирования дуоденальной культи выбирают петлю тощей кишки обычно в 30-40 см от связки Трейца. Прошивают двумя швами противобрыжеечный край кишки на расстоянии, равном полуокружности пищевода. Этими же нитями петлю тощей кишки подшивают к медиальной ножке диафрагмы с захватом в шов стенки пищевода без ее скозного повреждения. Пищевод отводят вверх и влево, накладывают два-три узловых шва между противобрыжеечным краем кишки и задней полуокружностью пищевода (Фиг.1). Затем пищевод укладывают по ходу отводящей петли будущего ЭЕА. Кишку рассекают поперечно непосредственно у брыжейки на длину, равную диаметру пищевода. Рассечение кишки у брыжеечного края сохраняет ее противоположный, противобрыжеечный край, необходимый для полноценной перитонизации ЭЕА. Анастомоз формируют отдельными узловыми капроновыми швами (Фиг.2). Причем заднюю губу анастомоза выполняют однорядным швом. После установки назоинтестинального зонда накладывают два полукисетных шва. Один шов захватывает последовательно противобрыжеечный край приводящей петли и противобрыжеечный край отводящей петли. В нижний шов захватывают переднюю стенку приводящей петли, бессосудистые участки брыжейки тонкой кишки и отводящую петлю ЭЕА (Фиг.3). Причем линия этого шва на отводящей петле проходит на 1 см дистальнее ЭЕА.

Между этими двумя швами накладывают два-три серо-серозных узловых шва, полностью герметизирующих зону анастомоза. Сформированный таким способом ЭЕА прочно фиксирован к диафрагме, перитонизирован со всех сторон приводящей и отводящей петлями тощей кишки и ее брыжейкой (Фиг.4, 5). Последнее обстоятельство позволяет всегда без натяжения прочно укрепить переднюю стенку анастомоза, что порой невозможно при применении методики Гиляровича. Данная методика существенно отличается от прототипа и, на наш взгляд, может по совокупности признаков соответствовать критерию “новизна”.

При анализе доступных заявителям источников патентной и научно-медицинской информации не обнаружены методы, направленные на достижение той же цели со сходными признаками, включенными в отличительную часть формулы предлагаемого способа, т.е. не обнаружены методики наложения ЭЕА при гастрэктомии, которые заключались в особом прикреплении кишечной петли к ножке диафрагмы и стенке пищевода, наложении поперечного ЭЕА строго у брыжеечного края с целью сбережения противобрыжеечного края кишки, необходимого для равномерной перитонизации зоны анастомоза, наложения двух полукисетных швов между петлями ЭЕА с захватом их брыжейки, которые способствуют полной перитонизации передней стенки пищеводно-кишечного анастомоза без необходимости сшивания отдельно кишечных петель как при способе Гиляровича.

За период 1988 по настоящее время по данной методике оперировано 55 больных. Послеоперационные осложнения отмечались у трех больных (абсцесс брюшной полости, панкреонекроз, динамическая кишечная непроходимость). Погиб один больной от гнойных осложнений послеоперационного панкреонекроза. Послеоперационная летальность - 1,8%.

Приводим клиническое наблюдение. Больная Л. 67 лет, история болезни №22327, переведена из районной больницы с клиникой остановившегося желудочного кровотечения тяжелой степени, возникшего за 2 суток до поступления в стационар. Анамнез заболевания - 3 месяца. При ФГДС диагностирован рак тела желудка с распадом, продолжающегося кровотечения нет. При обследовании гемоглобин 75 г/л, имеется хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации, ожирение 3 стадии. Предоперационная подготовка была направлена на восполнение ОЦК, на гемостаз, проводилась симптоматическая терапия. На 7-е сутки после поступления в стационар больная оперирована. Произведена радикальная комбинированная гастрэктомия с телом и хвостом поджелудочной железы и селезенкой одним блоком. Послеоперационный период протекал без осложнений. Удовлетворительное функциональное состояние зоны анастомоза подтверждено контрастным исследованием и ФГДС. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Данное наблюдение демонстрирует надежность предлагаемой методики даже в случаях с неблагоприятным фоном для оперативного лечения, который определяется пожилым возрастом, сопутствующей соматической патологией, тяжелой степенью анемии и вынужденным расширением объема операции по онкологическим показаниям.

Литература

1. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Л.М. Гастрэктомия при раке желудка. //Материалы V Всероссийского съезда онкологов России. Казань. 2000, т.2, с.96 и 97.

2. Брехов И.Е., Мохов Е.М. Способ наложения пищеводо-кишечного анастамоза после гастрэктомии. //Хирургия. - 1998. - №3. - с.39 и 40.

3. Бутенко А.В. и соавт. Результаты полиативных операций при раке желудка. / Материалы V Всероссийского съезда онкологов России. Казань. 2000 г. т.2, с.106.

4. Гринберг А.А., Кан В.И., Лахтина В.П. и др. Способ инвагинационного арефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза.// Хирургия. - 1994, - №4, - с.55-57.

5. Кролевец И.П., Демкин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимльной резекции желудка.// Хирургия. - 1994. - №3. - С.13-16.

6. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань. - 1987. - 272 с.

7. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Техника гастрэктомии с расширенной лимфадектомией при раке желудка. // Хирургия №2. 1994. - С. 3-10.

8. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М.: Медицина. 1975, с. 71-75.

9. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев, Здоров'я, 1987, 568 с.

10. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - М.: Медицина, 1965, 272 с.

11. Sasako M., Mann G.B., van de Velde C.J.Y., Hirohashi S., Yoshida S. Report of the Eleventh International Symposium of the Foundation of Cancer Research: Basic and Clinical Research in Gastric Cancer. // Jap. J. Oncol. - 1998. - №1. - P. 443 - 449.

Формула изобретения

Способ наложения эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии, включающий наложение конце-петлевого анастомоза, перитонизацию его приводящей и отводящей петлей тонкой кишки, отличающийся тем, что прошивают двумя швами противобрыжеечный край кишки, этими же нитями подшивают петлю тощей кишки к медиальной ножке диафрагмы с захватом в шов стенки пищевода без ее сквозного повреждения, накладывают два-три узловых шва между противобрыжеечным краем кишки и задней полуокружностью пищевода, рассекают кишку поперечно у брыжеечного края, формируют анастомоз, затем накладывают два полукисетных шва, при этом один шов захватывает противобрыжеечные края приводящей и отводящей петли, другой шов - переднюю стенку приводящей петли, брыжейку и отводящую петлю, линия этого шва проходит дистальнее зоны анастомоза, между полукисетными швами накладывают 2-3 узловых серо-серозных шва.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5