Способ санации брюшной полости при остром распространенном перитоните

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для санации брюшной полости при остром распространенном перитоните. Устанавливают дренажи в верхнем и нижнем этажах брюшной полости. Устанавливают пять мультиперфорированных ирригационных трубок с расширяющимися в дистальном направлении отверстиями и заглушенными дистальными концами, в правом и левом боковых каналах, в правом и левом мезентериальных синусах, а также зигзагообразно по поверхности петель тонкой кишки. Фиксируют их к передней брюшной стенке с помощью силиконового кольца. Вводят на первом этапе санации, проводимой спустя 3-4 ч после операции, в брюшную полость под давлением 6-7 атм антисептический раствор в объеме 2,0-2,5 л. Проводят на втором этапе санации барботаж антисептического раствора из брюшной полости в течение 3-5 мин путем подачи по трубкам, размещенным в мезентериальных синусах, углекислого газа, пропускаемого через бактериологический фильтр, при этом после окончания барботажа отработанный раствор из брюшной полости удаляется самотеком под давлением газовой подушки, образованной в брюшной полости, по дренажам, установленным в боковых каналах и малом тазу. На третьем этапе вводят в брюшную полость антигипоксантный раствор "Мафусол" в объеме 0,8-1,0 л. Проводят санацию брюшной полости 2-3 раза в сутки, в течение 2-4 сут. Способ обеспечивает равномерное орошение всех отделов брюшной полости.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения распространенного гнойного перитонита и профилактики спаечной кишечной непроходимости.

Известен способ перитонеального диализа, включающий “проточный” режим, при котором в течение первых двух суток послеоперационного периода проводят постоянное промывание брюшной полости большим количеством диализирующего раствора, вводя раствор через верхние дренажи, а отток осуществляют через дренажи, введенные в нижние отделы брюшной полости. А с третьих суток перитонеальный диализ проводится во “фракционном” режиме, 4 раза в сутки, с общим объемом вводимого раствора 8-10 л, при котором подают диализирующий раствор одновременно через верхние дренажи, при перекрытых нижних, затем перекрывают все дренажи на 20-30 мин и вновь открывают для оттока отработанного раствора (Ш.И.Каримов, У.Ю.Эргашев, Хирургия, 1998, №4, с.20-21).

Недостатками применения “проточного” режима являются длительный гидроперитонеум, что ухудшает сердечную деятельность и дыхание, удаление с проточной жидкостью большого количества белка и электролитов. Недостатком “фракционного” режима являются: длительный напряженный гидроперитонеум, повышение риска развития эвентрации, неполное и неравномерное орошение брюшной полости, имеется возможность нарушения между притоком и оттоком раствора с накоплением жидкости в брюшной полости, что потребует дополнительного подключения устройства для эвакуации жидкости.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности санации брюшной полости и за счет этого уменьшение количества послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается тем, что введение раствора осуществляется через пять мультиперфорированных ирригационных трубок с расширяющимися в дистальном направлении отверстиями и заглушенными дистальными концами, фиксируемых к передней брюшной стенке с помощью силиконового кольца, установленными в правом и левом боковых каналах, правом и левом мезентериальных синусах, а также зигзагообразно по поверхности петель тонкой кишки, при этом на первом этапе санации, проводимой спустя 3-4 ч после операции, в брюшную полость вводится под давлением 6-7 атм антисептический раствор в объеме 2,0-2,5 л, после чего приступают ко второму этапу санации, заключающемуся в барботаже антисептического раствора из брюшной полости в течение 3-5 мин, осуществляемом путем подачи по трубкам, размещенным в мезентериальных синусах углекислого газа, пропускаемого через бактериологический фильтр, после окончания барботажа отработанный раствор из брюшной полости по дренажам, установленным в боковых каналах и малом тазу, а санационные мероприятия заканчивают выполнением третьего этапа, заключающегося во введении в брюшную полость антигипоксантного раствора “Мафусол” в объеме 0,8-1,0 л, при этом постоперационную санацию брюшной полости проводят 2-3 раза в сутки, в течение 2-4 сут.

Предложенный нами способ постоперационной санации брюшной полости осуществляется следующим образом.

После лапаротомии, ликвидации источника перитонита и интраоперационной санации брюшной полости, производится дренирование брюшной полости 5 дренажами по общепринятым методам: правый и левый боковой каналы, малый таз, подпеченочное пространство, левое поддиафрагмальное пространство. Затем в эпигастральной области через контрапертуру, произведенную по белой линии живота, выше лапаротомной раны, или параректально (справа или слева), выводятся проксимальные концы мультиперфорированных ирригационных трубок, предварительно пропущенные через силиконовое кольцо, которое фиксируется к коже передней брюшной стенки лигатурой. Ирригационные трубки укладываются следующим образом: по одной трубке укладывается в правый и левый боковые каналы, следующие две укладываются, соответственно, в правый брыжеечный синус до илеоцекального угла и в левый брыжеечный синус до малого таза, последнюю трубку располагают зигзагообразно на петлях кишечника между висцеральной и париетальной брюшиной. Трубки, расположенные в мезентериальных синусах, немножко подтягиваются, чтобы концы этих ирригационных трубок, выведенных на переднюю брюшную стенку, были немного длиннее остальных. Лапаротомную рану ушивают субтотальными швами.

Больного укладывают в фовлеровское положение с приподнятым головным концом кровати. Дренажные трубки перекрываются. На первом этапе санации через ирригационные трубки подают антисептический раствор под давлением 6-7 атм в объеме 2,0-2,5 л, который распыляется в виде множества мелкодисперсных потоков, равномерно орошая все отделы брюшной полости. По дренажным трубкам восстанавливается проходимость. Затем через более длинные концы ирригационных трубок подается углекислый газ, проходящий через бактериологический фильтр, который перемешивает антисептический раствор в брюшной полости и механически удаляет наложения фибрина на стенках кишечника. Подаваемый газ, скапливаясь под передней брюшной стенкой, выдавливает антисептический раствор под давлением. Длительность барботажа составляет 3-5 мин. После окончания истечения отработанного раствора по дренажным трубкам они вновь перекрываются. Затем на третьем этапе через ирригационные трубки под давлением распыляется антигипоксантный раствор “Мафусол” в количестве 0,8-1,0 л, после чего дренажные трубки вновь открываются.

Извлечение пучка ирригационных трубок из брюшной полости не представляет затруднений. Извлекать можно весь пучок одновременно или по одной ирригационной трубки.

Пример 1. Больной Д., 23 года (история болезни №1852/6), поступил из другого лечебного учреждения через трое суток после операции: лапаротомии, резекции участка тонкой кишки, выведения двухствольной илеостомы, санации брюшной полости.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Отмечалась болезненность по всему животу, умеренное вздутие живота, илеостома не функционирует, аускультативно - перистальтические шумы не определяются. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 102 удара в минуту. Гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 12,5 тыс., СОЭ 44 мм/ч, мочевина 36,67 ммоль/л, креатинин 0,589 ммоль/л, общий белок 48 г/л, средние молекулы 1,34 усл. ед.

Установлен диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость, состояние после санационной лапаротомии, нефункционирующая илеостома, распространенный перитонит, острая почечная недостаточность. Произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости - илеостома не функционирует из-за перекрута на 180° при ее выведении, серозно-фибринозный выпот в брюшной полости в объеме 1200 мл. Произведена резекция выведенного участка тонкой кишки, наложена двухствольная илеостома. Интубация проксимального отдела тонкой кишки. Санация брюшной полости. Установлены дренажи в подпеченочное пространство, левое поддиафрагмальное пространство, правый и левый боковые каналы, малый таз. Через контрапертуру по параректальной линии в эпигастральной области были проведены пять мультиперфорированных трубок с заглушенными дистальными концами, а проксимальные концы трубок, пропущенные через силиконовое кольцо, фиксированы к передней брюшной стенке. Ирригационные трубки уложены в правый и левый боковые каналы, в правый мезентериальный синус до илеоцекального угла и в левый мезентериальный синус до входа в малый таз, последняя трубка уложена зигзагообразно на поверхности кишечника под передней брюшной стенкой. Лапаротомная рана ушита субтотальными швами. Через 3 ч после доставки больного из операционной начата постоперационная санация брюшной полости. Больного уложили в фовлеровское положение с приподнятым головным концом кровати. На первом этапе санации перекрывались дренажные трубки. Затем через ирригационные трубки под давлением 7 атм с помощью устройства “УПР-01” подавался раствор гипохлорита натрия в объеме 2,5 л. На втором этапе - барботаж антисептического раствора производился в течение 5 мин. Проходимость по дренажным трубкам восстанавливали. По ирригационным трубкам, установленным в мезентериальных синусах, подавался углекислый газ, проходящий через бактериальный фильтр. На третьем этапе санации вновь перекрывались дренажные трубки и через ирригационные трубки вводили в брюшную полость антигипоксантный раствор “Мафусол” в количестве 1,0 л, а затем проходимость по дренажным трубкам вновь восстанавливали. Послеоперационную санацию брюшной полости проводили в первые двое суток по 3 раза, на третьи сутки 2 раза. К концу третьих суток появилась активная перистальтика, илеостома начала удовлетворительно функционировать. Послеоперационная санация брюшной полости была прекращена.

Пример 2. Больная К., 46 лет (история болезни №1852/6), поступила в клинику на восемнадцатый день от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, сухость во рту, тошноту, вздутие живота, общую слабость. Язык сухой, обложен белым налетом. АД 90/50 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, ритмичный. Температура 39,2°С. Живот вздут, болезненный во всех отделах, особенно в мезо- и гипогастрии. Аускультативно перестальтика не выслушивается. Симптом “поколачивания” резко положителен справа. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя. Лейкоциты 10,7 тыс., гемоглобин 74 г/л, гематокрит 0,29, СОЭ 60 мм/ч, мочевина 8,16 ммоль/л, креатинин 0,094 ммоль/л, общий белок 41,5 г/л, средние молекулы 0,34 ед.

Установлен диагноз: острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный инфильтрат с абцедированием, флегмона забрюшинного пространства справа, распространенный перитонит. Произведена срединная лапаротомия, в брюшной полости обнаружено около 1 л гнойного содержимого. Произведена санация брюшной полости. Установлены пять дренажей: в правом подпеченочном пространстве, в левом поддиафрагмальном пространстве, в правом и левом боковых каналах, в малом тазу. Через контрапертуру в эпигастральной области по белой линии живота проведены пять мультиперфорированных ирригационных трубок, с заглушенными дистальными концами, а проксимальные концы трубок проведены через силиконовое кольцо, которое зафиксировано к коже передней брюшной стенки. Ирригационные трубки уложены в правый и левый боковой каналы, в правый мезентериальный синус до илеоцекального угла и в левый мезентериальный синус до входа в малый таз, последняя трубка уложена зигзагообразно на поверхности кишечника под передней брюшной стенкой. Лапаротомная рана ушита субтотальными швами. Произведено вскрытие забрюшинного пространства справа по Пирогову, санация, дренирование, тампонирование. Через 4 ч после операции начато проведение постоперационной санации брюшной полости. Больную расположили в фовлеровском положении с приподнятым головным концом кровати. На первом этапе санации перекрывались все дренажи. Затем через ирригационные трубки под давлением 6 атм с помощью устройства “УПР-01” подавался 0,02% водный раствор хлоргексидина в количестве 2 л. На втором этапе барботаж антисептического раствора проводился в течение 3 мин. Проходимость по дренажным трубкам восстанавливали. Затем через ирригационные трубки, установленные в мезентериальных синусах, подавался углекислый газ, проходящий через бактериальный фильтр. На третьем этапе санации дренажные трубки вновь перекрывались, а через ирригационные трубки в брюшную полость вводили антигипоксантный раствор “Мафусол” в количестве 0,8 л, затем по дренажным трубкам проходимость восстанавливалась. Постоперационную санацию брюшной полости больной проводили в течение двух суток, по 3 раза в сутки. К концу первых суток у больной аускультативно определялись единичные перистальтические шумы, а к концу вторых суток появилась удовлетворительная перистальтика. К исходу третьих суток у больной появился самостоятельный стул.

Применение данного способа при распространенных формах перитонита позволяет в постоперационном периоде повысить эффективность санации брюшной полости за счет равномерного орошения всех ее отделов и перемешивания антисептического раствора пузырьками газа; уменьшает висцеропариетальные сращения; восстанавливает в более ранние сроки перистальтику кишечника; предупреждает возникновение межкишечных абсцессов за счет адекватной санации межпетлевых пространств. Использование данного способа в послеоперационном периоде позволяет в ряде случаев отказаться от повторных операций по поводу прогрессирования перитонита, длительность пребывания больных в стационаре и реабилитационного периода. Применение предлагаемого способа санации брюшной полости позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность при распространенных формах перитонита.

Формула изобретения

Способ санации брюшной полости при остром распространенном перитоните, заключающийся в промывании брюшной полости большим количеством через дренажи, установленные в верхнем и нижнем этажах брюшной полости, отличающийся тем, что введение раствора осуществляется через пять мультиперфорированных ирригационных трубок с расширяющимися в дистальном направлении отверстиями и заглушенными дистальными концами, фиксируемых к передней брюшной стенке с помощью силиконового кольца, установленными в правом и левом боковых каналах, в правом и левом мезентериальных синусах, а также зигзагообразно по поверхности петель тонкой кишки, при этом на первом этапе санации, проводимой спустя 3-4 ч после операции, в брюшную полость вводится под давлением 6-7 атм антисептический раствор в объеме 2,0-2,5 л, после чего приступают ко второму этапу санации, заключающемуся в барботаже антисептического раствора из брюшной полости в течение 3-5 мин, осуществляемого путем подачи по трубкам, размещенным в мезентериальных синусах, углекислого газа, пропускаемого через бактериологический фильтр, после окончания барботажа отработанный раствор из брюшной полости удаляется самотеком под давлением газовой подушки, образованной в брюшной полости, по дренажам, установленным в боковых каналах и малом тазу, а санационные мероприятия заканчивают выполнением третьего этапа, заключающегося во введении в брюшную полость антигипоксантного раствора "Мафусол" в объеме 0,8-1,0 л, при этом санацию брюшной полости проводят 2-3 раза в сутки, в течение 2-4 суток.