Способ хирургического лечения рака ампулярных отделов прямой кишки у больных с ранее сформированной колостомой на сигмовидной кишке

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения рака ампулярных отделов прямой кишки у больных с ранее сформированной колостомой на сигмовидной кишке. Высекают из брюшной стенки вместе с окружающими тканями сигмовидную кишку, несущую стому. Освобождают сигмовидную кишку, несущую стому, от окружающих тканей. Восстанавливают целостность сигмовидной кишки в области стомы двухрядным вворачивающим швом. Низводят ободочную кишку на промежность. Помещают линию шва на сигмовидной кишке в анальном канале. Формируют колоанальный анастомоз. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства, получить трансплантат достаточной длины. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкопроктологии, и может быть использовано при выполнении сфинктеросохраняющих операций у больных раком ампулярных отделов прямой кишки с ранее сформированной колостомой на сигмовидной кишке.

При раке ампулярных отделов прямой кишки хирургическое вмешательство предусматривает перевязку нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию сигмовидной и прямой кишки вместе с опухолью до мышц тазового дна, формирование толстокишечного трансплантата для низведения, пересечение стенки прямой кишки над сфинктером со стороны промежности, низведение прямой кишки вместе с опухолью на промежность до уровня жизнеспособного трансплантата, пересечение толстой кишки выше опухоли, удаление препарата и формирование колоанального соустья. При этом формирование жизнеспособного трансплантата достаточной длины является обязательным условием для выполнения сфинктеросохраняющих операций. Формирование толстокишечного трансплантата осуществляется путем расправления изгиба сигмовидной кишки после перевязки нижних брыжеечных сосудов. Длина толстокишечного трансплантата определяется длиной брыжейки сигмовидной кишки и строением ее сосудов. Однако у больных, у которых ранее была сформирована сигмостома, часть сигмовидной кишки была использована на ее формирование. Не менее 8-10 см длины сигмовидной кишки находится в толще передней брюшной стенки. При этом, чем толще передняя брюшная стенка, тем больший участок кишки используется на формирование сигмостомы. Выполнение сфинктеросохраняющих операций у этих пациентов представляет большие трудности, поскольку длины оставшейся части сигмовидной кишки недостаточно для ее низведения на промежность. В этой связи для получения толстокишечного трансплантата достаточной для низведения на промежность длины производят мобилизацию вышележащих отделов ободочной кишки, вплоть до слепой кишки, что существенно увеличивает травматизм операции.

В качестве прототипа выбран способ брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. /Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - С.231-233], при котором "... производят разрез париетальной брюшины справа от сигмовидной кишки до основания брыжейки поперечно-ободочной кишки, потом рассекают брюшину всего левого бокового канала до левого изгиба ободочной кишки, не соединяя их внизу лировидним разрезом, выполнение которого выполняют позднее, перед мобилизацией прямой кишки. Затем выделяют нижнюю брыжеечную артерию, накладывают в месте отхождения ее от аорты два зажима, рассекают сосуд между ними и перевязывают ее шелком. Как правило, хирург на этом этапе стоит справа от больного и выполняет с этой позиции мобилизацию всей левой половины ободочной кишки (до средней трети поперечно-ободочной кишки). После этого от средней трети поперечно-ободочной кишки отделяют сальник. Мобилизуют ниcходящую кишку, левый изгиб смещают вниз и подтягивают таким образом, чтоб натянуть брыжейку, которую рассекают по бессосудистым участкам. Затем хирург находит нижнюю брыжеечную вену, накладывает зажим, пересекает и лигирует ее между ними около нижнего края поджелудочной железы, что соответствует приблизительно 3-4 см выше места впадения в селезенку или воротную вену. Брыжейку ободочной кишки рассекают до средней ободочной артерии. Все это обеспечивает возможность хорошо расправить брыжейку левой половины ободочной кишки и определить длину сегмента, необходимого для низведения, с учетом достаточного кровоснабжения.".

Недостатком способа-прототипа является его высокая травматичность, обусловленная дополнительной мобилизацией вышележащих отделов, что ограничивает его использование при выполнении операций у больных с ранее наложенными колостомами на сигмовидной кишке. Описанный вариант брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки сами авторы выполняют при "локализации опухоли в средне- или верхнеампулярном отделе при наличии короткой брыжейки или рассыпного типа сосудов сигмовидной кишки, а также при поражении метастазами лимфатических узлов II-III порядка у пациентов трудоспособного возраста, которые не страдают сопутствующими заболеваниями". Других сведений в литературе о выполнении радикальных сфинтеросохраняющих операций у больных с раком прямой кишки не найдено, что не является удивительным, поскольку наикрупнейший на территории СНГ проктологический центр имеет опыт лишь единичных операций.

Изобретение решает задачу получения толстокишечного трансплантата достаточной длины для низведения при сфинтеросохраняющих операциях у больных раком ампулярных отделов прямой кишки, у которых ранее была сформирована колостома на сигмовидной кишке.

Поставленная задача решается тем, что при хирургическом лечении рака ампулярных отделов прямой кишки у больных с ранее сформированной колостомой на сигмовидной кишке, включающем мобилизацию сигмовидной и прямой кишки вместе с опухолью до мышц тазового дна, формирование толстокишечного трансплантата, низведение ободочной кишки на промежность через анальный канал и формирование колоанального анастомоза, при формировании толстокишечного трансплантата используют участок кишки, несущий стому, для чего сигмовидную кишку, несущую стому, не пересекают, а высекают из брюшной стенки вместе с окружающими тканями, освобождают сигмовидную кишку, несущую стому, от окружающих тканей, восстанавливают целостность сигмовидной кишки в области стомы двухрядным вворачивающим швом, низводят ободочную кишку на промежность, причем линию шва на сигмовидной кишке помещают в анальном канале.

Новым в разработанном способе является то, что для формирования толстокишечного трансплантата используется участок сигмовидной кишки, несущий свищ. За счет использования этого участка кишки обеспечивают возможность продолжить толстокишечный трансплантат на 8-10 см, что обеспечивает достаточную его длину для низведения и исключает необходимость мобилизации вышерасположенных отделов ободочной кишки, что в свою очередь значительно уменьшает травматичность операции.

Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1-7 показаны этапы резекции прямой кишки у больных с ранее сформированной колостомой на сигмовидной кишке.

На фиг.1 показана мобилизация брюшины около сигмовидной кишки:

1 - линия рассечения брюшины;

2 - сигмовидная кишка;

3 - стома;

4 - линия рассечения брюшины левого латерального фланка от стомы до пузырно-(маточно)-прямокишечной складки;

5 - пузырно-(маточная)-прямокишечная складка;

6 - основа брыжейки сигмовидной кишки;

7 - линия рассечения брюшины около основания брыжейки сигмовидной кишки с медиальной стороны.

На фиг.2 - перевязка нижней брыжеечной артерии и мобилизация прямой кишки с опухолью:

8 - пересечена и перевязана нижняя брыжеечная артерия;

9 - направление мобилизации прямой кишки;

10 - прямая кишка;

11 - опухоль;

12 - мышцы тазового дна.

На фиг.3 - иссечение участка сигмовидной кишки, которая несет стому, из брюшной стенки:

13 - место рассечения мягких тканей брюшной стенки;

14 - брюшная стенка;

15 - направление извлечения в брюшную полость участка сигмовидной кишки, несущей стому, после ее иссечения из брюшной стенки;

16 - участок сигмовидной кишки, несущий стому.

На фиг.4 - очищение участка сигмовидной кишки, несущей стому:

17 - направление очищения участка сигмовидной кишки, несущей стому, от мягких тканей передней брюшной стенки;

18 - мягкие ткани передней брюшной стенки, окружающие участок сигмовидной кишки, после высечения стомы из брюшной стенки.

На фиг.5 - ушивание дефекта сигмовидной кишки на месте стомы:

19 - двухрядный шов, которым ушит дефект сигмовидной кишки на месте стомы;

20 - дефект сигмовидной кишки на месте стомы.

На фиг.6 - ушивание дефекта брюшной стенки, низведение прямой кишки с опухолью на промежность и пересечение толстой кишки выше опухоли:

10 - прямая кишка;

11 - опухоль;

21 - ушивание дефекта брюшной стенки снаружи;

22 - ушивание брюшины брюшной стенки на месте прежней стомы со стороны брюшной полости;

23 - промежность;

24 - пересечение толстой кишки выше опухоли.

На фиг.7 - фиксация низведенной толстой кишки к коже промежности и дренирование малого таза:

23 - промежность;

25 - швы, которые фиксируют низведенную толстую кишку к коже промежности;

26 - излишек низведенной толстой кишки, низведенной на промежность;

27 - два дренажа, введенные в малый таз со стороны промежности.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят рассечение брюшины 1 левого латерального фланка от верхней трети сигмовидной кишки 2 до стомы 3 и ниже 4 стомы до пузырно-(маточно)-прямокишечной складки 5. Рассекают брюшину у основания брыжейки 6 сигмовидной кишки, с медиальной стороны рассекают брюшину 7 от места отхождения нижней брыжеечной артерии до пузырно-(маточно)-прямокишечной складки 5, соединяя разрез с предыдущим. В связи с тем, что сигмовидная кишка выведена в виде двуствольной колостомы, данный разрез должен повторять ход брыжейки сигмовидной кишки. Выделяют и прослеживают ход левого мочеточника. Частично тупым, частично острым путем отделяют брыжейку 3 сигмовидной кишки 4 от задней стенки брюшной полости. Пересекают между зажимами и перевязывают нижнюю брыжеечную артерию 8 ниже отхождения левой ободочной. Мобилизуют 9 прямую кишку 10 с опухолью 11 до мышц тазового дна 12. Рассекают брюшину вокруг стомы. Со стороны брюшной стенки производят циркулярный разрез кожи вокруг стомы, отступая от края кишки на 2-3 см. Послойно рассекают 13 мягкие ткани брюшной стенки 14 до соединения с разрезом брюшины, произведенным вокруг стомы со стороны брюшной полости. Извлекают 15 в брюшную полость мобилизованную со стороны брюшной полости и высеченную из брюшной стенки 14 петлю сигмовидной кишки 16, несущую свищ. Максимально щадяще очищают петлю сигмовидной кишки, несущую свищ, от окружающих тканей 18 в направлении 17 снаружи внутрь. Производят ушивание двухрядным швом 19 в поперечном направлении дефекта 20 кишки на месте стомы 3. Петлю сигмовидной кишки с ушитым отверстием на месте стомы погружают в брюшную полость. Производят ушивание дефекта брюшной стенки снаружи 21. Со стороны брюшной полости дополнительно сшивают 22 брюшину на месте бывшей стомы таким образом, чтобы был образован второй этаж швов (первый наложен снаружи при послойном ушивании дефекта брюшной стенки на месте стомы). Формируют толстокишечный трансплантат для низведения на промежность, осуществляя при этом лимфаденектомию по ходу нижней брыжеечной артерии. Со стороны промежности производят демукозацию анального канала, пересечение леваторов. Извлекают на промежность 23 прямую кишку 10 с опухолью 11. Пересекают 24 толстую кишку выше опухоли на 10-12 см. Ушитый дефект сигмовидной кишки при этом обычно располагается либо в анальном канале, либо непосредственно над ним глубоко в малом тазу. Производят дренирование пресакрального пространства двумя дренажами 27 через обе ягодицы, подсоединяя их в последующем к вакуум-аспирации. Низведенную на промежность кишку оставляют неперевязанной для того, чтобы избежать повышения давления в кишке и соответственно на шов во время газового периода. Со стороны брюшной полости производят частичное восстановление брюшины малого таза. Рану брюшной стенки ушивают до дренажа, введенного в малый таз.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной В., 68 лет, поступил в проктологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра с диагнозом: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки T₄N₀M₀. Состояние после двухствольной сигмостомии. После предоперационной подготовки больному произведена резекция прямой кишки по заявляемой методике. Выполнили нижнесрединную лапаротомию, ревизию брюшной полости. Произвели рассечение брюшины левого латерального фланка от верхней трети сигмовидной кишки до стомы и ниже стомы до пузырно-(маточно)-прямокишечной складки. Рассекли брюшину у основания брыжейки сигмовидной кишки с медиальной стороны от места отхождения нижней брыжеечной артерии до пузырно-(маточно)-прямокишечной складки, соединяя разрез с предыдущим. Отделили брыжейку сигмовидной кишки от задней стенки брюшной полости. Пересекли между зажимами и перевязали нижнюю брыжеечную артерию ниже отхождения левой ободочной. Мобилизовали прямую кишку с опухолью до мышц тазового дна. Рассекли брюшину вокруг стомы. Со стороны брюшной стенки произвели циркулярный разрез кожи вокруг стомы, отступая от края кишки на 2-3 см. Послойно рассекли мягкие ткани брюшной стенки до соединения с разрезом брюшины, произведенным вокруг стомы со стороны брюшной полости. Извлекли в брюшную полость мобилизованную со стороны брюшной полости и высеченную из брюшной стенки петлю сигмовидной кишки, несущую свищ. Произвели ушивание двухрядным швом в поперечном направлении дефекта кишки на месте стомы. Петлю сигмовидной кишки с ушитым отверстием на месте стомы погрузили в брюшную полость. Произвели ушивание дефекта брюшной стенки снаружи. Со стороны брюшной полости дополнительно сшили брюшину на месте бывшей стомы таким образом, чтобы был образован второй этаж швов (первый наложен снаружи при послойном ушивании дефекта брюшной стенки на месте стомы). Сформировали толстокишечный трансплантат для низведения на промежность, осуществляя при этом лимфаденектомию по ходу нижней брыжеечной артерии. Со стороны промежности произвели демукозацию анального канала, пересечение леваторов. Извлекли на промежность прямую кишку с опухолью. Пересекли толстую кишку выше опухоли на 10-12 см. Произвели дренирование пресакрального пространства двумя дренажами через обе ягодицы, подсоединяя их в последующем к вакуум-аспирации. Со стороны брюшной полости произвели частичное восстановление брюшины малого таза. Рану брюшной стенки ушили до дренажа, введенного в малый таз. Состояние после операции стабильное. Дренажи удалены на 5-е сутки. Восстановлен естественный пассаж кала. Отдаленные результаты сопоставимы с результатами брюшно-анальных резекций.

Всего прооперировано 11 больных, которым выполнены сфинтеро-сохраняющие операции, что существенно повысило качество жизни этих больных. Послеоперационных осложнений не было.

Использование участка сигмовидной кишки, несущей свищ, позволяет исключить необходимость мобилизации вышележащих отделов ободочной кишки для получения толстокишечного трансплантата достаточной длины, необходимой для низведения, что существенно для сфинтеросохраняющих операций. С другой стороны, отказ от пересечения сигмовидной кишки, несущей колостому, в пользу сохранения целостности сигмовидной кишки с ушиванием колостомы позволяет сократить длительность операции за счет исключения потери времени, затрачиваемого на наложение аппаратных швов при пересечении кишки, несущей стому, и облегчить выполнение операции за счет исключения необходимости наложения аппаратного шва глубоко в тазу под опухолью при пересечении кишки.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения рака ампулярных отделов прямой кишки у больных с ранее сформированной колостомой на сигмовидной кишке, включающий мобилизацию сигмовидной и прямой кишки вместе с опухолью до мышц тазового дна, формирование толстокишечного трансплантата, низведение ободочной кишки на промежность через анальный канал и формирование колоанального анастомоза, отличающийся тем, что при формировании толстокишечного трансплантата используют участок кишки, несущий стому, для чего сигмовидную кишку, несущую стому, не пересекают, а высекают из брюшной стенки вместе с окружающими тканями, освобождают сигмовидную кишку, несущую стому, от окружающих тканей, восстанавливают целостность сигмовидной кишки в области стомы двухрядным вворачивающим швом, низводят ободочную кишку на промежность, причем линию шва на сигмовидной кишке помещают в анальном канале.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7