Способ прогнозирования степени тяжести и длительности течения шока
Изобретение относится к медицине, а именно к прогнозированию степени тяжести и длительности течения шока у взрослых и детей. Способ заключается в том, что исследуют слюну пациента, степень шока оценивают по количеству слюны, выделяемой в одну минуту - дебит конкретного больного, после уточнения степени тяжести определяют прогноз длительности течения шока по показателю Т=I/Х, где Х - дебит конкретного больного, и при показателях салива-теста от 850 до 924 секунд, Т от 14,1 до 15,4 часов прогнозируют течение шока I степени как благоприятное, при показателе салива-теста от 1092 до 1625 секунд и Т от 15,5 до 18,2 часов прогнозируют течение шока II степени, оценивают его как благоприятное, при показателе салива-теста от 1626 до 1830 секунд и Т от 27,1 до 30,3 часов - шок III степени, прогнозируют благоприятное течение, а при показателе длительности течения шока более 30,5 часов прогнозируют неблагоприятный исход течения шока. Технический результат изобретения - повышение точности прогноза тяжести и длительности течения шока у взрослых и детей и возможности прогнозирования течения этого состояния уже на до госпитальном этапе медицинской помощи. 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к оценке тяжести, длительности и прогнозированию течения шока у взрослых и детей.
В результате действия чрезвычайного по силе или продолжительности фактора возникает комплекс патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем, нарушаются жизненно важные функции организма, главным образом системного кровообращения, микроциркуляции, метаболизма, центральной нервной системы, дыхания, гемокоагуляции, эндокринной системы. В основе развития шока лежит венозно-артериальный спазм сосудов в различных органах и тканях: легких, сердце, печени, почках, мозге, коже, мышцах. Это приводит к мгновенному уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), нарастающей гипоксии тканей. Именно этими причинами объясняются многочисленные биохимические и патофизиологические отклонения: снижается рН крови, нарастает дефицит оснований, снижается концентрация углекислого газа в крови, нарастает ацидоз, в результате растет содержание в крови недоокисленных продуктов (молочной, пировиноградной, ацетоуксусной и других кислот), ферментов типа лактатдегидрогеназы. В результате кровоток становится недостаточным для нормализации оксигенации, питания тканей, очищения их от продуктов метаболизма. Если развитие шока не прервать адекватными мероприятиями, то наступает смерть.
Наиболее точное, четкое и короткое определение понятия шока дали Н.Н.Бурденко и М.Н.Ахутин: “Шок - это нервно-рефлекторная реакция организма на тяжелую травму”. К термину травматический в настоящее время необходимо добавить кардиогенный, септический (экзо- и эндотоксический), аллергический и гиповолемический шок. Однако с позиций патофизиологии шок является состоянием глубокого угнетения кровообращения и в равной мере относится ко всем категориям шока. П.Г.Брюсов (1990) дал такое определение шока: “Шок - это динамический процесс, в котором выделяются стадии обратимости (компенсации), устойчивости (декомпенсации) и необратимости. Ранняя компенсация потерянного объема крови с помощью кровезаменителей позволяет предотвратить прогрессирование шока и стабилизировать состояние пострадавшего”. Шок травматический традиционно делят на степени: 1 - обратимый, 2 - условно-обратимый, 3 - необратимый.
Проблема шока имеет место практически во всех областях медицины и его успешную и своевременную диагностику и прогнозирование течения можно считать фактором снижения числа осложнений и показателей смертности.
Для характеристики тяжести травм и шока комитет по медицинским аспектам безопасности автомобильного движения американской медицинской ассоциации в 1972 году разработал шкалу травм AIS, оценивающую все повреждения по балльной системе (Брюсов П.Г., 1995). Тяжесть повреждений определялась на основании смертности, длительности и стоимости лечения пострадавших. Все повреждения они разделили на 1) минимальную тяжесть, 2) среднюю тяжесть, 3) тяжелые без угрозы для жизни пострадавшего, 4) тяжелые с угрозой для жизни пострадавшего, 5) критические, 6) смертельные.
Принятая в AIS кодировка предусматривает линейное нарастание тяжести по мере возрастания шкалы. Наиболее частой ошибкой этой шкалы является занижение тяжести в тяжелых случаях и завышение тяжести травмы при легких поражениях, но самым большим недостатком этой шкалы является большой процент субъективной оценки тяжести. Именно поэтому была предпринята попытка усовершенствовать эту шкалу и в 1980 году в городе Woodstoek, USA, на конференции выработали 7 основных требований, предъявляемых к идеальной системе оценки травмы и шока: 1) простота и легкость в употреблении, 2) основана на легкодоступных и обоснованных показателях, 3) разумность и видимое соответствие шкалы истиной тяжести, 4) корреляция с реальным исходом, 5) хорошее соответствие с другими оценками, 6) возможность оценить качество лечения, 7) возможность использования при изолированной и сочетанной травме. В процессе усовершенствования была изменена шкала оценки AIS на ISS и в дополнение предложена таблица АР (anatomic profile), состоящая из 4 компонентов (голова, грудь, живот, лицо).
В 1982 году S.P.Gormican разработал для использования на догоспитальном этапе шкалу CRAMS. Она получила название по пяти заглавным буквам используемых в ней функциональных показателей: Circulation (кровообращение), Respiration (дыхание), Abdomen (живот), Motor (движение), Speech (речь), каждый из которых имеет бальную оценку. Сумма баллов, полученных по каждому из разделов складывается. Данная шкала имеет только сортировочное значение и решает всего лишь ограниченную задачу выбора места лечения пострадавшего.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ, предложенный Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, где в структуру прогностического алгоритма включена разница функциональных показателей в момент поступления и через 3 часа после поступления в стационар, использованы были такие функциональные показатели, как систолическое артериальное давление, частота пульса и удельный вес крови (Брюсов П.Г., 1995). Формула расчета выглядит следующим образом:
Вторая формула выглядит следующим образом:
где АД - величина систолического давления в мм рт.ст.,
В - возраст в годах,
К - коэффициент шокогенности в баллах,
Ув - удельный вес крови в мг/мл,
АД и Ув - измерение при поступлении и через 3 часа от момента поступления в стационар,
r мн - коэффициент множественной корреляции,
Т - временная характеристика продолжительности шока в часах, при благоприятном исходе положительное значение, при отрицательном определяется длительность шока (жизни пострадавшего) в часах.
Кроме того, должна придаваться таблица шокогенности с оценкой в зависимости от локализации травмы в баллах с колебаниями от 0,1 до 10 баллов.
Селезнев С.А. (1986) обращает внимание на то, что ни один индекс не предусматривает ответа о степени тяжести шока. Для более конкретного ответа в виде предсказания исхода по критерию “жив - мертв”, определяющего смысл реанимации и показателя, который может служить основой определения объема и тактики противошоковой терапии. Критерий “жив - мертв” имеет не только познавательный характер, но и заключает в себе резерв оценки состояния, благодаря которому удается получить оценку тяжести шока с использованием относительно небольшого числа признаков. В принципе, подобную задачу можно решить в процессе длительного наблюдения за пациентом, когда представится возможность зафиксировать тот или иной исход: либо продолжительность жизни в часах, либо длительность шока тоже в часах, но тогда показатель ±Т теряет свое значение и не представляет почти никакого интереса для практической реанимации. Очень важно заблаговременно получить значение ±Т, например, в момент доставки пострадавшего в стационар. В этом случае показатель приобретает характер предсказания и может быть использован для решения практических задач. Задача статистического анализа всегда заключается в установлении более точной и информативной связи между предсказываемыми и предшествующими признаками.
Таким образом, к недостаткам этого способа прогнозирования можно отнести следующие: способ требует наблюдения за больным не менее, чем три часа прежде, чем сделать прогноз заболевания у конкретного больного, требуется наличие под руками персонала соответствующих сложных формул расчета с длительным пересчетом показателей, необходимо точное определение удельного веса крови при поступлении и через три часа наблюдения, кроме того, необходимо наличие для пересчета показателей персонального компьютера с соответствующей программой. Для большей достоверности предлагается использовать в алгоритме подсчета несколько математических моделей.
Существенным недостатком этого метода является примечание по частоте пульса, превышающем 150 в минуту или пульс не пальпируется - в таких случаях за расчет принимаются показатели в 150. Если же артериальное давление определяется менее 50 мм рт.ст., то берется в расчет 50, а при артериальном давлении выше 140 мм рт.ст. в расчет берут 140. Учитывая эти недостатки данный способ с большой коррекцией может быть применен для диагностики прогноза течения шока у детей, что приводит к его недостаточной эффективности прогноза у пострадавших детей. Практически невозможно применить этот метод прогнозирования на догоспитальном этапе.
Этапное лечение неизбежно связано со сменой врачей на этапах медицинской помощи, но при этом не должно быть смены методов лечения. Только единое понимание сущности, последовательное осуществление единых методов диагностики и лечения могут помочь ускорению помощи пострадавшим. Необходимо обеспечить преемственность на этапах медицинской эвакуации. Кроме того, нужно учитывать, что врачи передовых этапов эвакуации лишены возможности осуществлять строго индивидуальный подход и динамическое наблюдение за каждым пострадавшим. Брюсов П.Г. (1995) отмечает, что следует обратить внимание на наиболее общие недостатки при оказании помощи при катастрофах: пострадавшие из зоны бедствия часто без какой либо помощи просто перевозятся в медицинские учреждения, помощь на месте происшествия часто оказывается без предварительного выделения лиц, нуждающихся в неотложной помощи, часто преобладает просто транспортировка пострадавших без проведения поддерживающей терапии, реанимационные и противошоковые мероприятия осуществляются с большим опозданием.
Прогноз - это не что иное, как диагноз (в данном случае оценка тяжести патологического процесса), развернутый во времени. Это положение определяет диалектическую связь между этими терминами и определяет прогноз как более обобщенное понятие, говорит о большей ценности прогноза, так как для решений, принимаемых в данный момент, вероятные последствия являются более веским аргументом, чем сведения об уже сложившейся ситуации.
Поэтому задачей изобретения является определение тяжести и повышение точности прогноза, ускорение диагностики шоковых состояний для скорейшего оказания своевременной квалифицированной помощи.
Поставленная задача решается способом диагностики тяжести шока и прогноза его дальнейшего течения по результатам анализа показателей физиологической жидкости, в котором в соответствии с изобретением в качестве физиологической жидкости используют слюну и тяжесть течения шока оценивают по времени секреции определенного объема слюны, и в случае увеличения времени секреции по сравнению с диагностической шкалой состояния больного констатируют тяжесть шока и прогнозируют его течение.
В результате экспериментов на здоровых и больных людях разного возраста, в том числе и детях, была установлена закономерность изменения времени секреции от состояния здоровья. Так, у детей в состоянии физиологической нормы время секреции 1 мл слюны в среднем составило 65±0,15 с, у взрослых в состоянии здоровья время секреции 1 мл слюны составило 55±0,1 с. С увеличением тяжести состояния больного время саливации становится значительно больше.
В исследованиях тяжесть состояния больных оценивалась по лабораторным и клиническим данным, включая результаты парциального давления кислорода в венозной крови, пульса, центрального венозного давления, частоты дыхания, диуреза, систолического и диастолического артериального давления, сатурации крови кислородом, реакции организма на нагрузку жидкостью, состояния кожных покровов, сознания больного и его самочувствия. Сопоставив клинические и лабораторные данные с нашими исследованиями салива-теста, мы нашли тесные корреляционные связи с тяжестью течения шока. На основании этих данных предложено использовать салива-тест как самостоятельный метод диагностики шока на ранних стадиях его развития у взрослых и детей.
В качестве прототипа можно рассмотреть изобретение Азова Н.А, Азовой Е.А, Азова С.Н. (патент №2184489 от 10.08. 2002) - способ оценки состояния тяжести у детей, но в нем мы рассматривали только тяжесть состояния у детей с выделением удовлетворительного, среднетяжелого, тяжелого, очень тяжелого состояния и шока, не акцентируя внимания на тяжести и длительности течения шока. Кроме того, диагностику тяжести состояния проводили только детям.
В источниках научной и патентной информации авторы не выявили аналогичных технических решений.
Задачей нашего исследования явилось повышение точности диагностики у детей и взрослых тяжести и предполагаемой длительности течения шока с целью ранней диагностики, оказания своевременной и адекватной квалифицированной помощи и возможности прогнозирования течения этого состояния уже на догоспитальном этапе медицинской помощи.
Способ в соответствии с изобретением осуществляется следующим образом: используется салива-система Omni-sal-saliva diagnostic systems Singapore Pts Ltd.
Салива-система представляет собой фильтровальную бумагу, закрепленную на пластиковом наконечнике и снабженную индикатором, бумага способна впитать 1 мл слюны до изменения окраски индикатора. На чертеже представлена салива-система, где под цифрой 1 отмечена фильтровальная бумага, под цифрой 2 - пластиковая ручка, под цифрой 3 - индикатор.
Процедура проводится следующим образом.
1. Салива-система освобождается от упаковки.
2. Салива-система фильтровальной бумагой помещается под язык больному.
3. Фиксируется время (в секундах) от момента постановки салива-ситемы под язык до смены окраски индикатора.
4. Чем больше времени требуется на изменение окраски индикатора, тем тяжелее протекает шок.
5. Уточняется тяжесть шока по количеству слюны, выделенной в 1 минуту - дебит:
шок I степени соответствует показателю 0,065±0,0009, шок II степени соответственно 0,055±0,0019, шок III степени 0,035±0,002.
6. Необходимое оборудование: салива-система, секундомер.
7. После уточнения степени тяжести шока определяется прогноз длительности течения шока по показателю:
где Х - дебит конкретного больного.
При показателях салива-теста:
1) от 850 до 924 секунд прогнозировали течение шока - легкое, благоприятное, Т от 14,1 до 15,4 часов - шок I степени,
2) от 1092 до 1625 секунд - длительность течения шока составит Т - от 15,5 до 18,2 часов - II степень тяжести шока - течение благоприятное,
3) при колебаниях времени секреции от 1626 до 1830 секунд - длительность течения шока составит Т от 27,1 до 30,3 часов - шок III степени, течение благоприятное,
4) при показаниях длительности течения шока Т более 30,5 часа прогнозировали неблагоприятный исход течения шока.
Примеры из историй болезни.
1. Больной Ч.А.З., 43 года, история болезни №681 от 03.03.97 года.
Доставлен в отделение реанимации каретой скорой помощи в крайне тяжелом состоянии, сознание спутанное, головокружение, резкие боли в сердце с иррадиацией в левую лопатку и голову, боли не купировались повторным введением промедола. Объективно: состояние крайней тяжести, сознание спутанное, сильнейшие боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, кратковременная потеря сознания, тахипноэ до 28 в минуту, акроцианоз, мраморность периферических отделов конечностей, конечности холодные, жгучая сухость во рту, тахикардия до 120 в минуту, тоны сердца глухие, аритмичные, экстросистолы до 4-6 в минуту, артериальное давление снижено до 85/60 мм рт.ст., в легких наличие большого количества влажных хрипов, печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. На электрокардиограмме - острый задний инфаркт миокарда с переходом на боковую поверхность, салива-тест составил 19 минут 10 секунд. В течение последующих четырех дней сохранялись признаки сердечной недостаточности, трижды отмечались признаки отека легких. Т 18,1 - шок 2 степени, исход благоприятный, прогнозируемая длительность течения шока 19 часов.
Диагноз: обширный задний трансмуральный инфаркт миокарда, отек легких, кардиогенный шок II степени. В дальнейшем течение болезни без осложнений, но длительно сохранялись умеренный лейкоцитоз, высокий уровень сывороточных трансаминаз, отмечалась медленная динамика на ЭКГ, что указывало на затяжное течение болезни.
2. Больная 3. В., 11 лет, история болезни №1085 от 25. 09.02.
Девочка утром каталась в парке на детских качелях, упала. После падения появились боли в животе, однократная рвота, за медицинской помощью обратились через 3 часа после падения. При поступлении состояние девочки тяжелое, несколько заторможена, кожные покровы бледные, имеется мраморность на стопах, конечности холодные на ощупь. Пульс мягкий, слабого наполнения, тахикардия до 100 ударов в минуту, артериальное давление 80/50 мм рт.ст. Салива-тест в приемном покое составил 15 минут 30 секунд. Гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,0×109/л, свертываемость крови: начало 1 минута 50 секунд, конец 3 минуты. Начаты мероприятия по борьбе с шоком, предоперационная подготовка. На операции продольный разрыв глубиной до 1,5 см в области ворот селезенки, гематомы на слизистой тонкой и толстой кишки, кровотечение в брюшную полость в объеме до 0,5 литра. Проведена органосохраняющая операция. Т - 15,3 - шок I степени, исход благоприятный, длительность течения шока 15 часов 30 минут.
Диагноз: закрытая травма живота, разрыв селезенки в области ворот, кровотечение в брюшную полость, гематомы толстого и тонкого кишечника, шок I степени. Послеоперационное течение гладкое.
3. Больной К.М.Ю., история болезни №1584 от 22.08.02, 14 лет, поступил в критическом состоянии по поводу множественных проникающих ранений брюшной полости с повреждением органов брюшной полости, наружного и внутреннего кровотечения, травматическим, геморрагическим шоком, без сознания. Салива-тест составил 35 минут. Состояние ребенка критическое, крайней степени тяжести, кожные покровы холодные восковидного цвета, язык бледный, сухой, акроцианоз, пульс не пальпируется, тоны сердца резко приглушены тахикардия до 160 в минуту, артериальное давление верхнее 45 мм рт.ст., нижнее не определяется, гемоглобин 60 г/л, эритроцитов 1,49, свертываемость крови: начало 30 секунд, конец 1 минута 30 секунд, сатурация крови кислородом 90%, дыхание шумное, токсическое, 20 в 1 минуту, цианоз носогубного треугольника. Начаты реанимационные мероприятия, противошоковая терапия, предоперационная терапия. На операции множественные проникающие ранения брюшной полости с повреждением селезенки, сосудов левой почки, множественные ранения толстого и тонкого кишечника. Селезенка удалена, левая почка удалена, резецирован участок толстого кишечника в селезеночном углу размером 25 см, проведен туалет брюшной полости, поставлены дренажи. В раннем послеоперационном периоде дважды отмечалась ранняя спаячная болезнь, межкишечные абсцессы, сепсис. Т 30 часов, шок III степени, исход благоприятный.
Диагноз: множественные проникающие ранения брюшной полости, спленэктомия, нефрэктомия слева, резекция сегмента толстой кишки в селезеночном углу, ушивание множественных ран толстого и тонкого кишечника, геморрагический шок III.
4. Г.Э.Э-O. история болезни №1138, 1 год 7 месяцев.
Из анамнеза известно, что ребенок три дня назад находился в одной из детских больниц г.Н.Новгород с подозрением на инороднее тело пищевода. Инороднее тело удалено бронхоскопом, удалялось с техническими трудностями. В течение трех дней ребенок находился дома (родители забрали ребенка) и медицинскими работниками не наблюдался.
04.10.02 при поступлении состояние очень тяжелое, кожные покровы бледные, сухие, при пальпации на шее, лице, верхней части грудной клетки имеется симптом “хрустящего снега”, температура тела 38,5°С. Ребенок беспокоится, дома неоднократно была рвота. Дыхание 40 в минуту, с обеих сторон жесткое, в нижних отделах спереди и с правого и левого боков ослаблено, перкуторно в тех же отделах притупление. Сердце - тоны приглушены, ритмичны, имеется дыхательная аритмия, пульс 150 ударов в минуту слабого наполнения, артериальное давление 95/50 мм рт.ст. Живот умерено вздут, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. На рентгенограмме грудной клетки - имеется воздух и жидкость в средостении, легкие инфильтрированы, имеются мелкоочаговые изменения, эмфизема передних и боковых отделов грудной клетки справа и слева, пневмоторакс справа и слева. В крови лейкоцитоз 17×109/л. Салива-тест при поступлении составил 840 сек. Проведено дренирование плевральных полостей слева и справа, затем дренировано средостение. Поставлен диагноз: сепсис, двухсторонняя бронхопневмония, право- и левосторонний пневмоторакс, медиастинит. Начато антибактериальное лечение, инфузионная терапия, проведена пункция плевральной полости справа и слева - получен воздух. Несмотря на проводимое лечение состояние больного продолжало ухудшаться, проведено дренирование плевральных полостей справа и слева, дренирование средостения, по дренажам отходил гной и воздух, ребенок переведен на аппаратное дыхание. Через день присоединились признаки желудочно-кишечного кровотечения. При фиброгастроскопии установлена кровоточащая язва, прикрытая тромбом. Кровотечение удалось остановить консервативными методами. Состояние ребенка стабилизировалось, отмечалось улучшение самочувствия, уменьшилось количество хрипов в легких, переведен на спонтанное дыхание, экстубирован.
14.10.02. состояние ребенка резко ухудшилось, наросла интоксикация, поднялась температура до фебрильных цифр, быстро наросла дыхательная недостаточность, ребенок стал бледным с серьм оттенком, мраморные конечности, потерял сознание, кожные покровы холодные на ощупь, симптом бледного пятна 10 секунд, пульс слабого наполнения, на периферии не определяется, тахикардия 180 в минуту, артериальное давление 60/0 мм рт.ст. Состояние расценено как септический шок III. Салива-тест при исследовании оказался равен 2406 секунд (Т 40,1). По салива-тесту поставлена тяжесть шока III необратимый, прогноз неблагоприятный. Несмотря на все принятые меры справиться с полиорганной недостаточностью (сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность - выраженная олигурия, дыхательная недостаточность - несмотря на проведение искусственной вентиляции легких сатурация прогрессивно падала, ДВС-синдром) не удалось и через двое суток ребенок погиб.
Преимущества метода.
1. Способ прост в эксплуатации.
2. Способ легко переносится больными всех возрастов, включая детей.
3. Способ нетрудоемкий, не требует большого количества времени, необходимо минимальное количество оборудования, минимальные материальные затраты.
4. Способ дает возможность достоверно диагностировать тяжесть шока при гиповолемическом, травматическом, кардиогенном, септическом, аллергическом шоке.
5. Способ позволяет прогнозировать дальнейшее течение шока.
6. Способ позволяет диагностировать наличие шока на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, что очень важно при массовом поступлении пострадавших, особенно в медицине катастроф.
7. Способ легко воспроизводится.
Способ позволяет диагностировать тяжесть и течение шока в экстренных условиях: на месте происшествия, на дому, в машине скорой медицинской помощи при транспортировке пострадавших, в условиях приемного покоя стационара, в условиях любого терапевтического и хирургического отделения многопрофильной больницы.
Исследования были выполнены на 70 больных с шоком различной этиологии, включая травматический, кардиогенный, гиповолемический, септический.
Формула изобретения
Способ прогнозирования степени тяжести и длительности течения шока путем исследования физиологической жидкости, отличающийся тем, что в качестве физиологической жидкости используют слюну пациента, степень шока оценивают по количеству слюны, выделяемой в 1 мин - дебит конкретного больного, после уточнения степени тяжести определяют прогноз длительности течения шока по показателю Т=I/Х, где Х - дебит конкретного больного, и при показателях салива-теста 850 - 924 с, Т 14,1 - 15,4 ч прогнозируют течение шока I степени как благоприятное, при показателе салива-теста 1092 - 1625 с и Т 15,5 - 18,2 ч прогнозируют течение шока II степени как благоприятное, при показателе салива-теста 1626 - 1830 с и Т 27,1 - 30,3 ч - шоке III степени прогнозируют благоприятное течение, а при показателе длительности течения шока более 30,5 ч прогнозируют неблагоприятный исход течения шока.
РИСУНКИ
