Способ лапароскопического лечения больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию. Проводят лапароскопическое вмешательство с использованием трех троакаров. Первый троакар с лапароскопом вводят в околопупочной области в свободной от висцеропариетальных сращений зоне. Два дополнительных для хирургических инструментов вводят симметрично в правой и левой подвздошных областях живота. Выполняют резекцию яичника со срочным гистологическим исследованием и субтотальную резекцию большого сальника. Переводят больную в положение Фоулера. С помощью зажимов перемещают большой сальник в верхний этаж брюшной полости выше уровня поперечно-ободочной кишки. Фиксируют его в области селезеночного изгиба толстой кишки зажимом, введенным через троакар, установленный в правой подвздошной области. Обеспечивают натяжение большого сальника по направлению к передней брюшной стенке. Визуализируют место прикрепления большого сальника к поперечно-ободочной кишке. Выполняют поэтапную резекцию большого сальника с использованием ультразвукового скальпеля на уровне сальниковой ленты поперечно-ободочной кишки на протяжении от селезеночного до печеночного изгибов толстой кишки. Отступают от последней на минимальное расстояние, достаточное для исключения повреждения поперечно-ободочной кишки. При гистологическом подтверждении злокачественного поражения яичника выполняют удаление придатков матки либо надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Способ позволяет обеспечить адекватное стадирование опухолевого процесса, радикальность хирургического лечения, сокращение сроков лечения и реабилитации, малую травматичность, хороший косметический эффект.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения больных, перенесших нерадикальную операцию по поводу злокачественной опухоли яичников в объеме одностороннего удаления опухолево-измененных придатков матки.

Оптимальным объемом оперативных вмешательств, выполняемых по поводу злокачественных новообразований яичников, является экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, субтотальная резекция сальника (Нечаева И. Д. Опухоли яичников. Л., 1987; БОХМАН Я.В. Руководство по онкогинекологии, СПб.: изд. Фолиант, 2002).

В настоящее время доказана возможность применения щадящих хирургических подходов (органосохраняющие операции) при выявлении начальных стадий неоплазий гонад у пациенток репродуктивного возраста, позволяющих сохранить менструальную и детородную функции женского организма. (Ронина Е.А. с соавт. Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников, М., 2001).

При достоверно установленной начальной степени распространения опухолевого процесса объем оперативного лечения может ограничиться односторонним удалением придатков, пораженных опухолью, обязательными клиновидной резекцией противоположного яичника и субтотальной резекцией большого сальника с взятием материала из брюшной полости свободной жидкости, участки брюшины) для морфологического исследования (RU 99102759 А 61 В 17/42, 1999. Способ лечения ранних форм злокачественных опухолей яичников).

Однако хирургическое лечение злокачественных опухолей яичников любой стадии подразумевает выполнение высокотравматического оперативного вмешательства путем срединно-нижнесрединной лапаротомии с последующей длительной реабилитацией и относительно высокой частотой послеоперационных осложнений.

Несмотря на то что лапароскопическая хирургия как альтернатива традиционной (“открытой”) хирургии, с успехом применяется в лечении доброкачественных опухолей и кист яичников (RU 2132656, А 61 В 17/42, 1999. Способ лечения кист и кистом яичников), вопрос о возможности применения лапароскопических хирургических методик при злокачественных опухолях яичников остается открытым.

В неспециализированных медицинских учреждениях (гинекологические стационары общего профиля) при лечении больных с опухолевыми образованиями яичников, в том числе и лапароскопическим способом, объем операции зачастую ограничивается удалением опухолево-измененных придатков. Не производится срочное (интраоперационное) гистологическое исследование опухолево-измененного яичника, злокачественный характер опухоли обнаруживается лишь при послеоперационном плановом гистологическом исследовании. Недооценка характера опухолевого процесса приводит к выбору неадекватного объема оперативного вмешательства (резекция контралатерального яичника и субтотальная резекция большого сальника (СРБС) не выполняется), т.к. выполняется нерадикальная операция. Это диктует необходимость повторного хирургического вмешательства с целью правильного стадирования опухолевого процесса и обеспечения онкологической радикальности (Сухина Н.Г. Ошибки в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников, выявленных при лапароскопических операциях. Дисс. канд. мед. наук. М., 2002).

Техническим результатом заявленного способа является обеспечение адекватного стадирования опухолевого процесса и радикальность хирургического лечения наряду с использованием преимуществ лапароскопической хирургии, таких как: сокращение сроков реабилитации, малая травматичность, низкая частота послеоперационных осложнений, косметический эффект.

Для достижения указанного результата способ лапароскопического лечения больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию, включает проведение лапароскопического оперативного вмешательства с использованием трех троакаров, причем первый троакар с лапароскопом вводят в околопупочной области в свободной от висцеропариетальных сращений зоне, два дополнительных троакара для хирургических инструментов вводят симметрично в правой и левой подвздошных областях живота, выполняют резекцию яичника со срочным гистологическим исследованием и субтотальную резекцию большого сальника, для чего в положении Фоулера с помощью зажимов большой сальник перемещают в верхний этаж брюшной полости выше уровня поперечно-ободочной кишки, фиксируют его в области селезеночного изгиба толстой кишки зажимом, введенным через троакар, установленный в правой подвздошной области, обеспечивая натяжение большого сальника по направлению к передней брюшной стенке, визуализируют место прикрепления большого сальника к поперечно-ободочной кишке, далее с использованием ультразвукового скальпеля выполняют поэтапную резекцию большого сальника на уровне сальниковой ленты поперечно-ободочной кишки на протяжении от селезеночного до печеночного изгибов толстой кишки, отступя от стенки последней на минимальное расстояние, достаточное для исключения повреждения поперечно-ободочной кишки при гистологическом подтверждении злокачественного поражения яичника выполняют удаление придатков матки либо надвлагалищную ампутацию матки с придатками.

Пациенткам, перенесшим нерадикальное оперативное вмешательство по поводу злокачественной опухоли яичников в объеме одностороннего удаления опухолево-измененных придатков матки и госпитализированным в дальнейшем для повторной операции, проводят комплексное предоперационное обследование, включающее трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование брюшной полости и малого таза с тщательным исследованием подвздошных и парааортальных зон, рентгенографию легких, исследование уровней специфических онкомаркеров, в зависимости от гистотипа опухоли (СА-125, СА-19-9, СА-72-4, ингибин, хорионический гонадотропин, раковый эмбриональный антиген). Комплексное предоперационное дообследование направлено на исключение наличия у пациентки распространенного опухолевого процесса. В случае выявления признаков диссеминации запланированную лапароскопическую операцию не выполняют, выбирают другую лечебную тактику в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса. Повторную лапароскопическую операцию предпринимают пациенткам, у которых на этапе предоперационного дообследования не выявлено признаков диссеминации опухолевого процесса.

Во втором этапе предоперационного дообследования выполняют трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости для оценки степени распространенности висцеропариетальных сращений. Особое внимание уделяют исследованию околопупочной зоны - для обеспечения безопасного введения первого троакара. В случае выявления массивного спаечного процесса повторное оперативное вмешательство лапароскопическим способом нецелесообразно, операцию производят путем лапаротомии.

Повторную лапароскопическую операцию выполняют в условиях поликомпонентной анестезии.

Для проведения хирургического вмешательства наряду со стандартными наборами аппаратуры и инструментария, использующимися для выполнения лапароскопических хирургических вмешательств в гинекологии, применяют следующие дополнения: второй видеомонитор, аппарат для интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования, гармонический (ультразвуковой) скальпель, специальные пластиковые контейнеры для эвакуации удаленных органов из брюшной полости.

Положение пациентки на операционном столе - горизонтальное на спине.

Оперативный доступ осуществляют с использованием трех троакаров:

- Первый троакар с лапароскопом вводят в околопупочной зоне на расстоянии 1 см от пупка в местах, свободных от висцеропариетальных сращений. Оптимальное место введения первого троакара - на 1 см ниже пупка.

- Два дополнительных троакара (диаметр 10 мм) (для введения хирургических инструментов) устанавливают симметрично в правой и левой подвздошных областях живота.

- При необходимости использования дополнительного хирургического инструмента выполняют установку дополнительного (четвертого) троакара диаметром 5 мм. Место введения дополнительного троакара определяют индивидуально в зависимости от конкретной операционной ситуации.

В первом этапе операции выполняют тщательную видеоревизию брюшной полости. При наличии висцеропариетальных сращений производят адгезиолизис с использованием монополярной и биполярной коагуляции или ультразвукового скальпеля.

Выполняют аспирацию свободной жидкости из брюшной полости с последующим срочным цитологическим исследованием, в случае отсутствия свободной жидкости производят смывы с париетальной и висцеральной брюшины также с последующим срочным цитологическим исследованием.

Помимо этого выполняют мультифокальную биопсию париетальной брюшины малого таза и брюшной полости, особенно в участках, подозрительных по наличию диссеминатов, с последующим срочным гистологическим исследованием.

При подтверждении наличия диссеминации по брюшине, полученном при срочном гистологическом исследовании, немедленно предпринимают переход к открытой операции путем лапаротомии.

Следующим этапом выполняют лалароскопическое интраоперационное ультразвуковое исследование парааортальных и подвздошных областей для оценки состояния лимфатических узлов этих зон и исключения их метастатического поражения. Лапароскопический ультразвуковой датчик вводят в брюшную полость через один из боковых троакаров. При выявлении увеличенных лимфатических узлов в исследуемых зонах и при подозрении на наличие метастатического поражения последних выполняют пункцию лимфоузлов с последующим срочным цитологическим исследованием. При цитологическом подтверждении метастатического характера поражения лимфатических узлов выполняют переход к открытой операции путем лапаротомии. В случае если пункцию или биопсию лимфатических узлов выполнить невозможно, переход к лапаротомии осуществляют при наличии ультразвуковых признаков метастатического поражения последних.

В следующем этапе пациентку переводят в положение Тренделенбурга, после чего визуализируют яичник, не удаленный во время предыдущей операции. Производят тщательную макроскопическую оценку состояния яичника с выбором зоны резекции. Кистозно-измененные участки яичника, а также участки, подозрительные по наличию опухолевого поражения, обязательно включают в объем резекции. Резекцию яичника выполняют с использованием монополярной и биполярной коагуляции. Резецированный участок извлекают через троакар, выполняют срочное гистологическое исследование резецированной части. При морфологическом подтверждении злокачественного поражения яичника производят удаление придатков матки (у больных репродуктивного возраста при отсутствии противопоказаний к органосохраняющему лечению) либо надвлагалищную ампутацию матки с придатками лапароскопическим способом. Удаленные придатки (либо тело матки с придатками) помещают в герметичный пластиковый контейнер и в дальнейшем эвакуируют из брюшной полости одновременно с извлечением большого сальника. При отсутствии злокачественного роста в резецированном яичнике выполняют следующий этап операции - субтотальную резекцию большого сальника.

Пациентку переводят в положение Фоулера. С помощью зажимов большой сальник перемещают в верхний этаж брюшной полости (выше уровня поперечно-ободочной кишки). Большой сальник фиксируют в области селезеночного изгиба толстой кишки зажимом, введенным через троакар, установленный в правой подвздошной области. Зажим, фиксирующий большой сальник, натягивает последний по направлению к передней брюшной стенке и таким образом обеспечивает визуализацию места прикрепления большого сальника к поперечно-ободочной кишке. Далее с использованием ультразвукового скальпеля выполняют поэтапную резекцию большого сальника на уровне сальниковой ленты поперечно-ободочной кишки, отступя от стенки последней на минимальное расстояние, достаточное для исключения повреждения поперечно-ободочной кишки. Резекцию большого сальника производят на протяжении от селезеночного до печеночного изгибов толстой кишки.

Следующим этапом удаленные препараты эвакуируют из брюшной полости. Способ эвакуации выбирают в каждом случае индивидуально:

- при наличии истонченного большого сальника с малым количеством жировой ткани эвакуацию производят через один из 10 мм троакаров (без погружения большого сальника в герметичный контейнер); удаленные придатки (либо тело матки с придатками) эвакуируют в контейнере через задний влагалищный свод путем кольпотомии.

- в случае если предшествующее оперативное вмешательство (нерадикальное) выполнено путем лапарогомии, большой сальник погружают в специальный пластиковый контейнер и извлекают из брюшной полости путем минилапаротомии длиной 4-5 см с частичным иссечением старого послеоперационного рубца. Удаленные придатки (либо тело матки с придатками) также эвакуируют через минилапаротомную рану в специальном контейнере.

- в случае если предшествующее оперативное вмешательство (нерадикальное) выполнено лапароскопическим способом, большой сальник погружают в специальный пластиковый контейнер и извлекают из брюшной полости через задний влагалищный свод путем кольпотомии. Таким же образом из брюшной полости эвакуируют удаленные придатки (либо тело матки с придатками).

Операцию завершают выполнением повторной видеоревизии с дополнительным гемостазом, осуществляют дренирование брюшной полости однопросветным силиконовым дренажем, введенным в Дугласово пространство через один из троакаров, установленных в подвздошных областях.

В послеоперационном периоде проводят стандартный комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя антибактериальную, инфузионную и противовоспалительную терапию.

Дальнейшую лечебную тактику вырабатывают по общепринятым стандартам лечения злокачественных опухолей яичников в зависимости от результатов послеоперационного гистологического исследования удаленных препаратов.

Пример 1

Больная Б.М.Р., 37 лет.

В январе 2003 г. в гинекологическом стационаре по месту жительства (г.Владикавказ) по поводу кистомы левого яичника размерами 5×5 см выполнено оперативное вмешательство в объеме удаления левых придатков матки путем лаларотомии по Пфанненштилю. При плановом гистологическом исследовании левого яичника - умеренно-дифференцированная серозная аденокарцинома. Для дальнейшего лечения больная обратилась в МНИОИ.

При комплексном предоперационном дообследовании в МНИОИ данных за диссемннацию процесса, а также данных за наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости выявлено не было.

02.03.03 Пациентка взята на повторную лапароскопическую операцию. При видеоревизии данных за диссеминацию процесса не получено. При срочном цитологическом исследовании свободной жидкости, а также при срочном гистологическом исследовании биолтатов париетальной брюшины - без опухолевых элементов. При лапароскопическом ультразвуковом исследовании данных за метастатическое поражение подвздошных и парааортальных лимфатических узлов не получено. Выполнена резекция правого яичника, при срочном гистологическом исследовании резецированного правого яичника - очаги умеренно-дифференцированной аденокарциномы. Выполнена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с придатками и субтотальная резекция большого сальника. Удаленные препараты помещены в специальные герметичные пластиковые контейнеры и эвакуированы из брюшной полости через минилапаротомную рану длиной 4 см с частичным иссечением старого послеоперационного рубца (в средней части).

При плановом гистологическом исследовании резецированной части большого сальника - в дистальной части - микрометастазы умеренно-дифференцированной аденокарциномы.

Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 4 сутки после операции.

Таким образом, у больной выявлена III стадия рака яичников, в связи с чем в онкодиспансере по месту жительства пациентке проведена послеоперационная полихимиотерапия.

Пример 2

Больная Н.Н.Н., 19 лет.

В марте 2003 г. в гинекологическом стационаре по месту жительства (г. Москва) выполнено лапароскопическое удаление левых придатков матки по поводу опухолевого образования левого яичника. При плановом гистологическом исследовании - дисгерминома яичника. Больная для дальнейшего лечения обратилась в МНИОИ.

При комплексном предоперационном дообследовании в МНИОИ данных за диссеминацию процесса, а также данных за наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости выявлено не было.

08.04.03 пациентка взята на повторную лапароскопическую операцию. При видеоревизии данных за диссеминацию процесса не получено. При срочном цитологическом исследовании свободной жидкости, а также при срочном гистологическом исследовании биоптатов париетальной брюшины - без опухолевых элементов. При лапароскопическом ультразвуковом исследовании данных за метастатическое поражение подвздошных и парааортальных лимфатических узлов не получено. Выполнена резекция правого яичника, при срочном гистологическом исследовании резецированного правого яичника - дисгерминома. Произведено удаление лапароскопическое удаление правых придатков матки и субтотальная резекция большого сальника. Удаленные препараты помещены в специальные герметичные пластиковые контейнеры и эвакуированы из брюшной полости через задний влагалищный свод путем кольпотомии.

При плановом гистологическом исследовании резецированной части большого сальника - без опухолевого роста.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 4 сутки после операции.

Таким образом, у больной выявлена IВ стадия дисгерминомы яичников, в связи с чем в онкодиспансере по месту жительства пациентке проведена послеоперационная полихимиотерапия.

Пример 3

Больная Б.С.В., 27 лет.

В мае 2003 г. в гинекологическом стационаре по месту жительства (г.Нижний Новгород) по поводу опухолевого образования правого яичника выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопического удаления правых придатков матки. При плановом гистологическом исследовании правого яичника - гранулезоклеточная опухоль. Больная для дальнейшего лечения обратилась в МНИОИ.

23.05.03. пациентка взята на повторную лапароскопическую операцию. При видеоревизии данных за диссеминацию процесса не получено. При срочном цитологическом исследовании свободной жидкости, а также при срочном гистологическом исследовании биоптатов париетальной брюшины - без опухолевых элементов. При лапароскопическом ультразвуковом исследовании данных за метастатическое поражение подвздошных и парааортальных лимфатических узлов не получено. Выполнена резекция левого яичника, при срочном гистологическом исследовании резецированного левого яичника - без опухолевого роста.

Произведена субтотальная резекция большого сальника. Резецированная часть большого сальника эвакуирована из брюшной полости через 10 мм троакар в правой подвздошной области.

При плановом гистологическом исследовании резецированной части большого сальника - без опухолевого роста. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана из стационара на 4-е стуки после операции.

Дополнительного лечения в данной ситуации не потребовалось, больная находится под динамическим наблюдением.

Таким образом, заявленный способ обеспечивает правильное стадирование опухолевого процесса и онкологическую радикальность хирургического лечения с соблюдением принципов абластики наряду с использованием преимуществ лапароскопической хирургии.

Способ лапароскопического лечения больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию, заключающийся в проведении лапароскопического оперативного вмешательства с использованием трех троакаров, причем первый троакар с лапароскопом вводят в околопупочной области в свободной от висцеро-париетальных сращений зоне, два дополнительных троакара для хирургических инструментов вводят симметрично в правой и левой подвздошных областях живота, выполняют резекцию яичника со срочным гистологическим исследованием и субтотальную резекцию большого сальника, для чего в положении Фоулера, с помощью зажимов большой сальник перемещают в верхний этаж брюшной полости выше уровня поперечно-ободочной кишки, фиксируют его в области селезеночного изгиба толстой кишки зажимом, введенным через троакар, установленный правой подвздошной области, обеспечивая натяжение большого сальника по направлению к передней брюшной стенке, визуализируют место прикрепления большого сальника к поперечно-ободочной кишке, далее с использованием ультразвукового скальпеля выполняют поэтапную резекцию большого сальника на уровне сальниковой ленты поперечно-ободочной кишки на протяжении от селезеночного до печеночного изгибов толстой кишки, отступя от стенки последней на минимальное расстояние, достаточное для исключения повреждения поперечно-ободочной кишки, при гистологическом подтверждении злокачественного поражения яичника выполняют удаление придатков матки, либо надвлагалищную ампутацию матки с придатками.