Способ лечения избыточной грануляционной ткани гортани и трахеи

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии. Способ позволяет повысить эффективность лечения деформации просвета гортани и трахеи за счет избыточного роста грануляционной ткани в местах их повреждений. Проводят введение гормональных препаратов, при этом в качестве гормонального препарата используют Дипроспан, вводимый однократно внутрислизисто из расчета 0,1 мл на 1 кв.см, грануляционной ткани, но не более 0,3 мл. 1 табл.

 

Изобретение относится к оториноларингологии и может применяться при лечении избыточного роста грануляционной ткани гортани и трахеи с целью профилактики формирования хронических рубцовых стенозов этих органов.

В большинстве случаев, тригерным моментом в формировании деформации просвета гортани и трахеи является их травма при проведении реанимационных мероприятий. (Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи - профилактика и лечение // Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: Тез. докл. - М., 1999. - С.3-4.)

Фоновое состояние организма, присоединяющиеся иммунные нарушения определяют особенность репаративных процессов в гортани и трахее в виде склонности к заживлению вторичным натяжением с избыточным ростом грануляционной ткани.

Постоянное образование очагов грануляционной ткани с дистрофическим и метапластическим изменением эпителия на фоне сопутствующих иммунологических нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем приводят к формированию очагов хронического воспаления. (Рябова М.А., Карпищенко С.А., Ермаков В.Н.Флогензим в лечении хронических рубцовых стенозов гортани // Вест. оториноларингологии. Материалы Российской конференции оториноларингологов. - 2002. - С.331-332). Окончательное формирование рубцовой ткани происходит в среднем через 6-8 месяцев (Шехтер А.Б., Шустер А.М. Гистоморфология и гистохимия приобретенных рубцов гортанотрахеального отдела у детей. // Вест. Оториноларингологии. №5. - 1991. - С.52-55). Именно в течение этого времени существует возможность медикаментозного влияния на избыточную грануляционную ткань с целью снижения показаний к хирургическому иссечению рубцовой ткани гортани и трахеи.

Существующие способы хирургического лечения обтурации просвета гортани и трахеи избыточной грануляционной тканью подразделяются на различные модификации иссечения ее с использованием традиционного скальпеля, ультразвукового скальпеля и лазерного излучения. (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Опыт хирургического лечения детей с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи. // Вест. Оториноларингологии №4. - 1991. - с.46-49).

Недостатком этих способов является: повышенная травматичность, склонность к заживлению послеоперационной раневой поверхности вторичным натяжением с рецидивирующим ростом избыточной грануляционной ткани.

Существуют способы поэтапного применения гормонотерапии, уменьшающие воспаление, идущее по пути иммунноагрессии, снижающие избыточный рост грануляционной ткани, при этом гормональные препараты используют местно в виде аппликаций (Бондаренко Э.А., Лепехина Т.В. Закрытая травма гортани в детском возрасте // Российская Оториноларингология. - №1. - 2002. - с.68-69). Недостатком этого способа является длительность лечения, необходимость неоднократного введения препаратов ввиду кратковременности их действия (одни сутки).

Наиболее близким аналогом является способ (Rosen G., Vered I.Y. Triamcinolone Acetoide Injection for Laryngeal stenosis.// J.Laryng. - 1975. - Vol.89, N10. - P.1043-104) введения под контролем непрямой ларингоскопии триамсинолона ацетонида и метил-ацетата преднизолона в сочетании с гиалуронидазой через кожу в область избыточной грануляционной ткани.

Но недостатком этого способа гормональной терапии является необходимость длительного неоднократного воздействия ввиду кратковременного действия препарата (до 5 суток). Невысокая эффективность и низкий процент реабилитации вызывает необходимость хирургического иссечения избыточной грануляционной ткани.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности лечения пациентов с избыточного ростом грануляционной ткани в гортани и трахее после их повреждения путем инъекций гормонального препарата Дипроспан (бетаметазона натрия фосфат и бетаметазона дипропионат) в область грануляционной ткани.

Задача осуществляется следующим образом: во время эндоскопического прямого и ретроградного осмотра просвета гортани и трахеи визуализируют зону деформации просвета за счет избыточно роста грануляционной и фиброзной ткани, с последующим измерением площади поражения. Затем определяют общую площадь внутренней поверхности трахеи и гортани, вовлеченную в патологический процесс, например, при помощи компьютерной томографии отмечают уменьшение площади поперечного сечения гортани трахеи.

Пациентам с имеющимся трахеостомическим отверстием после аппликационной анестезии раствором 10% лидокаина однократно вводим Дипроспан из расчета 0,1 мл на 1 кв.см, максимальная доза препарата не должна превышать 0,3 мл. Пациентам без трахеостомы введение препарата осуществляется эндоскопически в аналогичных дозах.

Дипроспан - водная пролонгированная форма бетаметазона. За счет двух фракций в его составе действие Дипроспана начинается спустя 2-4 ч после введения (за счет бетаметазона динатрия фосфата), а продолжается и сохраняется уже за счет медленно действующей фракции (бетаметазона дипропионат) и длится до 3-6 месяцев. Эффективность предложенного способа оценивалась частотой повторного роста грануляционной ткани и рестенозирования просвета гортани и трахеи, которая оценивалась при повторном эндоскопическом обследовании. Объективным критерием являлись показатели спирографии. У данной категории пациентов имеется обструктивный тип нарушений вентиляции, обусловленный повышением аэродинамического сопротивления в трахеи. Фиксировалось повышение воздушности легких и увеличение функциональной остаточной емкости (ФОЕ). После инъекции препарата сопротивление воздушному потоку значительно уменьшалось, что нашло отражение и в уменьшении показателей ФОЕ.

У пациентов основной группы и группы сравнения имелась деформация просвета гортани и трахеи за счет избыточного роста грануляционной ткани с нарушением функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Обе группы были поделены на три подгруппы в зависимости от площади патологического процесса. Наилучшие результаты были получены в основной группе при площади избыточных грануляций до 0,5 кв.см. - процент реабилитации составил 92% с нормализацией показателей ФОЕ. Лишь у 3% был зафиксирован рецидивирующий рост избыточной грануляционной ткани. В группе сравнения эти показатели составили соответственно - реабилитация 78%, рецидив - 6%. При вовлечении в процесс большей площади гортани и трахеи 1 кв.см, 2 кв.см, также фиксировался достоверно лучший результат показателей реабилитации в основной группе, см. таблицу. Преимущество предлагаемого способа лечения рубцового стеноза гортани и трахеи и профилактики их рестенозирования состоит в том, что:

- уменьшается выраженность процесса хронического воспаления в гортани и трахее;

- ускоряется формирование просвета гортани и трахеи за счет регресса роста избыточной грануляционной ткани;

- уменьшается число рецидивов, рестенозирования просвета гортани и трахеи за счет пролонгированного действия препарата;

- снижается травматичность ведения пациента, за счет сокращения количества вмешательств в результате пролонгированной составляющей препарата;

- снижается количество пациентов, требующих хирургического иссечения избыточной грануляционной ткани.

Пример 1. Пациент Г., мужчина, возраст 37 лет, № истории болезни 257, поступил в ЛОР-отделение 15.03.03 с диагнозом: хронический рубцовый стеноз трахеи, хронический канюленоситель. До настоящего обращения неоднократно проводились попытки пластики трахеи с последующей декануляцией, однако она была затруднена из-за рецидивирующего роста грануляционной ткани по задней стенке трахеи на уровне 3-4 кольца. Площадь рубцовой и грануляционной ткани составила приблизительно 2 кв.см. ФОЕ 3,5 л. Под местной аппликационной анестезией лидокаином 10% выполнена биопсия, произведена инъекция дипроспана 0,3 мл. При исследовании биоптата выявлено: в слизистой оболочке трахеи найдены утолщение собственной пластинки за счет разрастания грануляционной и рубцовой ткани с воспалительными клеточными инфильтратами, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, ПМЯЛ, плазматических клеток; участки пролиферации фибробластов с новообразованием коллагеновых волокон. В мелких сосудах обнаруживались продуктивно-инфильтративные клеточные реакции и, нередко, фибриноидные некрозы их стенок. Отмечены значительные изменения многорядного мерцательного эпителия - десквамация его, деструкция базальной мембраны, проникновение лимфоцитов и нейтрофилов в эпителиальный пласт. Местами выявлена гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия многослойного плоского эпителия. В хрящевой ткани: выраженные дистрофические изменения хондроцитов в виде кариопикноза и кариолизиса, формирования пустых лакун, участки фиброзной ткани.

В дальнейшем после применения дипроспана наблюдалось уменьшение роста грануляционной и рубцовой ткани, восстановление просвета трахеи. 18.06.03 под эндотрахеальным наркозом произведена пластика передней стенки трахеи. При контрольном исследовании через 4 месяца - просвет трахеи широкий, роста грануляционной и рубцовой ткани не обнаружено, по контрольной спирограмме нормализация показателя ФОЕ - 2,6 л.

Пример 2. Пациентка Р., 21 год, история болезни № 2567, поступила с жалобами на затруднение при дыхании. Из анамнеза известно, что пациентке проводилась продленная интубация в течение 7 суток по поводу черепно-мозговой травмы. По данным компьютерной томографии трахеи отмечается сужение трахеи за счет рубцовой ткани на уровне 6 кольца трахеи. Сужение площади сечения просвета трахеи на 1/3 и площадь рубцовых изменений свыше 3,2 см². При гистологическом исследовании биоптата: в слизистой оболочке трахеи найдены очаги хронического воспалительного процесса с признаками рубцового изменения собственно слизистой оболочки, формирования грануляционной ткани, дистрофических изменений в покровном эпителии с акантотическими разрастаниями и очагами метаплазии. Отмечались продуктивно-инфильтративные васкулиты, выраженные дистрофические изменения хондроцитов с участками волокнистого хряща. Показатели ФОЕ 3,2 л. Под местной аппликационной анестезией при эндоскопическом обследовании произведено обкалывание рубцовой ткани 0,3 мл дипроспана. При контрольном обследовании через 7 мес. отмечалось исчезновение субъективных жалоб, расширение просвета трахеи (просвет был сужен на 1/5) ФОЕ 2,7 л, уменьшение площади рубца до 1,5 см².

Пример 3. Пациентка С., 77 лет, № истории болезни 1611, находилась на лечении в ЛОР-отделении по поводу хронического стеноза гортани и 2-стороннего паралича гортани, ревматоидного артрита. При ларингоскопии просвет голосовой щели резко сужен за счет неподвижности черпалоперстневидных суставов. В задней комиссуре - рубцовая спайка обшей площадью 1,5 см². ФОЕ 3,8 л. Выполненное гистологическое исследование обнаружило: воспалительные клеточные скопления в рубцовой ткани, выраженные изменения в микроциркуляторном русле, формирование грануляционной ткани, метапластические изменения эпителия, дистрофические изменения в хрящевой ткани. Произведена инъекция дипроспана 0,3 мл.

Через 6 месяцев: отмечается восстановление подвижности в черпалоперстневидных суставах, уменьшение площади рубцовой ткани до 0,6 см², ФОE 3,2 л, дыхание компенсировано. Пациентка реабилитирована.

Способ прост в исполнении, не требует обучения специального персонала и может быть использован в практике ЛОР-отделений и отделений торакальной хирургии любого стационара.

Способ лечения деформации просвета гортани и трахеи за счет избыточного роста грануляционной ткани в местах их повреждений, состоящий в использовании гормональных препаратов, отличающийся тем, что в качестве гормонального препарата используют Дипроспан, вводимый однократно внутрислизисто из расчета 0,1 мл на 1 см² грануляционной ткани, но не более 0,3 мл.