Способ лечения травматических нейропатий

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии. Воздействуют инфракрасным импульсным лазерным излучением, генерируемым матрицей из 8-10 светодиодов на область проекции пораженного нервного ствола и его ветвей, при суммарной мощности 32-48 Вт, частоте импульсов 80-150 Гц, в течение 8-10 минут. Затем воздействуют на область трофических и вегетативных расстройств при частоте импульсов 300-600 Гц в течение 8-10 минут. После чего без временного интервала проводят воздействие импульсным ультразвуком на проекцию шейного или поясничного утолщения спинного мозга, сегментарно соответствующего травмированной конечности, и на проекцию пораженного нервного ствола при длительности импульса 10 мс, интенсивности воздействия 0,4-1,0 Вт/см², продолжительности 10-12 минут. Процедуры проводят ежедневно, на курс 10-12 процедур. Способ позволяет ускорить процесс аксональной регенерации и ремиелинизации в пораженных нервах, обеспечивает более быстрый регресс двигательных нарушений и чувствительных расстройств, позволяет купировать болевой синдром.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и медицинской реабилитации, а именно к лечению больных с травмами нервов конечностей, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях.

Поражения периферической нервной системы - наиболее часто встречающиеся формы нервных болезней. Среди всех заболеваний периферической нервной системы наибольший интерес для медицинской реабилитации представляют травмы нервов конечностей, обуславливающие продолжительную нетрудоспособность больных, высокую частоту грубых резидуальных неврологических расстройств, большую степень инвалидизации. Распространение в последние годы микрохирургических восстановительных операций (шов нервов и сосудов, шов сухожилий, эндофасцикулярный невролиз) существенно улучшили прогноз больных с травмами нервов и сделали актуальным поиск новых, еще более эффективных методов лечения этой группы больных.

Известны способы лечения больных травматическими нейропатиями физическими факторами, например используется электрофорез никотиновой кислоты, электростимуляция, сероводородные, йодобромные ванны, грязелечение (Курортология и физиотерапия, ред. Боголюбов В.М., Москва: Медицина, 1996, 605 с.).

Однако недостатками этих способов лечения является невозможность применения у больных при явлениях симпаталгии, при наличии мышечных контрактур, при наличии сопутствующих поражений со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу лечения больных травматическими нейропатиями является способ лечения ультразвуком, который заключается в том, что воздействуют ультразвуком паравертебрально нашейный или поясничный отдел позвоночника в сегментарном соответствии с локализацией поражения при интенсивности 0,2-0,4 Вт/см², а также по ходу пораженного нервного ствола, на послеоперационные рубцы и укороченные сухожилия при интенсивности воздействия 0,4-0,6 Вт/см². Продолжительность процедуры 12-15 минут. На курс 10-12 ежедневных процедур (Комплексное применение физических факторов у больных с травматическими и вертеброгенными нейропатиями. Пособие для врачей МЗ РФ, Москва, 1999, стр.12). Недостатки прототипа заключаются в том, что ультразвук, ускоряя скорость проведения импульса по нерву и способствуя рассасыванию спаек и послеоперационной гематомы, не влияет существенно на процесс аксональной регенерации и ремиелинизацию в пораженном нерве, не обладает болеутоляющим действием, мало способствует обратному развитию вегетативных и нейродистрофических нарушений (в том числе и региональных отеков), не обладает аналгезирущим действием.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения является ускорение процессов аксональной регенерации и ремиелинизации в пораженных нервах, более быстрый регресс двигательных нарушений и чувствительных расстройств, улучшение периферического кровообращения, купирование болевого синдрома, устранение вегетативных и трофических нарушений.

Сущностью изобретения является то, что при данном способе лечения производят воздействие инфракрасным импульсным лазерным излучением, генерируемым матрицей из 8-10 светодиодов при суммарной мощности 32-48 Вт, на область проекции пораженного нервного ствола и его ветвей при частоте импульсов 80-150 Гц в течение 8-10 минут, затем воздействуют на область трофических и вегетативных расстройств при частоте импульсов 300-600 Гц в течение 8-10 минут, после чего без временного интервала воздействуют импульсным ультразвуком, на проекцию шейного или поясничного утолщения спинного мозга, сегментарно соответствующего пораженной конечности, и на проекцию пораженного нервного ствола при длительности импульса 10 мс, интенсивности воздействия 0,4-1,0 Вт/см², продолжительности 10-12 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур.

В данном способе используется «матричная» инфракрасная лазерная терапия области проекции нервного ствола на частоте 80-150 Гц, являющейся частотой, способствующей ускорению аксональной регенерации и ремиелинизации. Последующее воздействие на область вегетативных и трофических расстройств на частоте 300-600 Гц в наибольшей степени способствует улучшению трофической функции нерва, устранению локальных отеков, нормализации венозного оттока и снятию проявлений симпатической дистрофии. Последовательное применение вышеупомянутых частот способствует увеличению эффективности воздействия. Последующее воздействие импульсным ультразвуком после лазеротерапии (без временного интервала) в максимальной степени обеспечивает улучшение параметров проводимости (скорость проведения импульса, латенции ответов) пораженного нерва по данным электронейромиографии. Сочетание сегментарного воздействия ультразвуком и воздействия по ходу нервного ствола позволяет увеличить число и размер функционирующих двигательных единиц после курса лечения. Интенсивность воздействия ультразвуком 0,4-1,0 Вт/см² обеспечивала более выраженную стимуляцию нервно-мышечного аппарата, чем воздействие в традиционном диапазоне 0,2-0,4 Вт/см².

Описание способа лечения.

Способ лечения осуществляется с использованием аппарата Мустанг (Аппарат инфракрасный лазерный терапевтический полупроводниковый двухканальный с блокировкой режимов действия и показателем импульсной мощности излучения «Мустанг», рег.№ 95/311-211, фирма «Техника», г.Москва), и одного из аппаратов для ультразвуковой терапии, а именно, УЗТ-101 (рег.№ 78/1261-33, завод МГП "ЭМА", г.Москва), или УЗТ-1.07Ф (рег.№90/345-95, завод АО ВНИ-ИМВИТА, г.Москва), или УЗТ-1.07Ф (рег.№ 99/199-117 [-275], Минский электромеханический завод). Перед началом лечения с пациентом проводят предварительную беседу о новом способе лечения и о порядке проведения этого лечения. При поражении руки процедуры проводят сидя, при поражении ноги лежа. Зону воздействия предварительно освобождают от одежды. Импульсную инфракрасную лазеротерапию проводят по лабильной методике. Матричный излучатель аппарата "Мустанг" перемещают вдоль проекции пораженного нервного ствола и его ветвей при суммарной мощности воздействия 32-48 Вт, частоте импульсов 80-150 Гц, в течение 8-10 минут. Затем воздействуют на область трофических и вегетативных расстройств при частоте импульсов 300-600 Гц в течение 8-10 минут. После чего без временного интервала, воздействуют импульсным ультразвуком на проекцию шейного (при поражении руки) или поясничного (при поражении ноги) утолщения спинного мозга и на проекцию пораженного нервного ствола, при длительности импульса 10 мс, интенсивности воздействия 0,4-1,0 Вт/см² и продолжительности 10-12 минут. Процедуры проводят ежедневно. Курс состоит из 10-12 процедур.

Пример 1 осуществления способа. Больной А, 22 лет, пожарный, и/б № 529, поступил в стационар с диагнозом: травматическая нейропатия левого седалищного нерва в позднем восстановительном периоде, консолидировавшийся перелом костей таза, состояние после ушиба головного мозга, металоостеосинтеза костей левого предплечья и бедра. При поступлении жаловался на слабость в левой ноге, нарушение походки (ходит на костылях), контрактуру левого коленного сустава, периодически беспокоящие интенсивные боли со жгучим оттенком в левой ноге, более выраженные по ночам. Тяжелая сочетанная травма была получена 8 месяцев назад в результате падения с высоты в состоянии алкогольного опьянения. Больной был экстренно госпитализирован в ГКБ, где был диагностирован ушиб головного мозга, прелом костей таза с переходом на левую вертлужную впадину, вывих левого бедра, открытый многооскольчатый перелом левого бедра, перелом костей левого предплечья, нейропатия левого седалищного нерва. Была выполнена ПХО ран левой ноги, остеосинтез костей левого предплечья металлическими штифтами, остеосинтез левого бедра и таза аппаратом Городниченко (после скелетного вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости. Тазовые стержни сняты через 1 месяц после травмы. Через 42 дня начал ходить на ходунках. Через 5 месяцев удален аппарат Городниченко и выполнен реостеосинтез левого бедра пластиной. Послеоперационный период осложнился формированием свища в нижней 1/3 левого бедра. Через 1 месяц была выполнена операция иссечения послеоперационного свища и секвестрэктомия. Через 4 месяца после травмы больной был активизирован на ходунках, через 6 месяцев начал передвигаться на костылях. Анамнез не отягощен за исключением эпизодов подъема АД до 150/100 мм рт.ст. Выкуривает около пачки сигарет в день. Употребление алкоголя до травмы 1 раз в неделю. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, послеоперационные рубцы на левом предплечье и бедре. ЧД 18 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца средней силы, соотношение их правильное. АД 140/100 мм рт.ст. Пульс 66 ударов в 1 минуту, ритмичный. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Нормонозогностический тип отношения к болезни. Правый зрачок уже левого, глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме. Иные черепные нервы без особенностей. Ходит на костылях. Деформация правой ключицы. Укорочение левой ноги за счет бедра на ˜8 см. Контрактура левого тазобедренного сустава (ограничение ротации, подъем выпрямленной ноги 75°). Контрактура левого коленного (сгибание 15°) и левого голеностопного (15°) суставов. Вялый парез левой ноги, более выраженный в дистальных отделах. Сила мышц левого бедра 4 балла. Разгибание и отведение левой стопы 0 баллов. Сгибание левой стопы 4 Н. Выраженная гипотрофия левой голени (окружность справа 35 см, слева 31 см). Отсутствие сухожильных рефлексов с левой ноги оживление с правой. Болевой синдром оценен больным в 30 баллов 100 балльной визуальной аналоговой шкалы. Брюшные рефлексы нормоактивные, равномерные. Патологических знаков нет. Гипестезия кожи левой голени и стопы. Нарушение суставно-мышечного чувства в пальцах левой стопы. Плотный отек левой стопы. Пролежень на левой пятке. Онихомикоз левой стопы. В общем анализе крови гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,5·10¹²/л, цветовой показатель 0,86, время кровотечения 2'10''. УЗДГ arteria dorsalis pedis: систолическая скорость кровотока справа 35 м/с, слева 29 м/с. При электронейромиграфии отсутствует ответ с мышц стопы и голени на стимуляцию малоберцового нерва слева. При стимуляции большеберцового нерва ответов со стопы нет. Записан М-ответ малой амплитуды с икроножной мышцы (650 мВ), латенция ответа 4,8 мс.

Проводилось воздействие инфракрасным импульсным лазерным излучением генерируемым матрицей из 10 светодиодов при суммарной мощности 48 Вт, на область левого седалищного нерва и его ветвей (большеберцового и малоберцового нервов) при частоте импульсов 80 Гц, в течение 10 минут, затем воздействовали на левую стопу и голень при частоте импульсов 300 Гц, в течение 10 минут, после чего без временного интервала проводили воздействие импульсным ультразвуком на проекцию поясничного утолщения спинного мозга и на проекцию седалищного нерва при длительности импульса 10 мс, интенсивности воздействия 1,0 Вт/см², продолжительности 12 минут, ежедневно, на курс 12 процедур. После курса лечения возросла сила мышц левой ноги: сгибание левой стопы стало 50 Н, появилось напряжение мышц при попытке сгибания левой стопы (сила 1 балл). Возрос объем движений в левом голеностопном (45°) и коленном (43°) суставах. Восстановилась чувствительность кожи медиальной половины левой стопы. Исчез отек левой стопы. Уменьшились размеры пролежня на левой пятке за счет краевой эпителизации. Перестали беспокоить боли (0 баллов визуальной аналоговой шкалы). Больной стал более активен, смог перемешаться с опорой на 1 костыль. При повторном элетронейромиографическом исследовании был зарегистрирован М-ответ с передней большеберцовой мышцы слева (200 мкВ), возросла амплитуда М-ответа с икроножной мышцы до 860 мкВ, латенция ответа сократилась до 4,1 мс. При УЗДГ arteria dorsalis pedis: систолическая скорость кровотока увеличилась слева до 32 м/с.

Таким образом, после лечения заявленным способом имел место регресс двигательных нарушений и чувствительных расстройств, ускорение процессов аксональной регенерации и ремиелинизации в пораженных нервах по данным электронейромиографиии, улучшение периферического кровообращения (УЗДГ), купирование болевого синдрома, устранение вегетативных и трофических нарушений.

Пример 2 осуществления способа. Больная И., 52 лет, маляр, история болезни № 690, поступила в стационар с диагнозом: Правосторонняя посттравматическая нейропатия левого лучевого нерва на фоне токсической полинейропатии, состояние после металоостеосинтеза плечевых костей, невролиза левого лучевого нерва. При поступлении предъявляла жалобы на почти постоянные ноющие и жгучие боли в руках (больше слева), ограничение объема движений в плечевых суставах, на невозможность разгибания левой кисти и пальцев. 10 месяцев назад упала дома, следствием чего был перелом обеих плечевых костей. В клинической больнице был экстренно выполнен металоостеосинтез правой плечевой кости спицами, левой пластиной. Через 6 месяцев были удалены спицы из правой плечевой кости и выполнен реостеосинтез левой плечевой кости пластиной. Была наложена гипсовая лангета. Через 2 дня больная утратила способность разгибать левую кисть. Лечилась амбулаторно с использованием ЛГ, низкочастотного магнитного поля, витаминов группы В; без существенного улучшения. Через 9 месяцев после травмы была выполнена ревизия и невролиз левого лучевого нерва. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Через 3 недели после операции поступила в неврологическую клинику РНЦВМиК. Последние 3 года больная находится на II группе инвалидности по поводу токсической полинейропатии (сенсорной). Заболевания органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочеполовой сферы отрицает. Не курит. Алкоголь употребляет редко. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка нормально развита. ЧД 18 в 1 минуту. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца средней силы, соотношение их правильное. АД 115/80 мм рт.ст. Пульс 68 ударов в 1', ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. В неврологическом статусе: нормонозогностический тип отношения к болезни. Черепные нервы без особенностей. Ограничение объема активных движений в плечевых суставах (и пассивных слева).Переднее отведение правого плеча 35°, левого 60°. Боковое отведение в плечевых суставах по 30°. При заведении правой руки за спину достигает лопатки, левую руку доводит до середины ягодицы. Левая рука фиксирована лангетой в положении сгибания (90°) в левом локтевом суставе. Экстензия в левом локтевом суставе 170°. Контрактура пальцев левой кисти в среднефункциональном положении. Вялый парез левой кисти и пальцев в виде отсутствия активного разгибания. Отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов с рук, равномерное снижение живости ахилловых рефлексов. Патологических знаков нет. Гиперестезия по типу перчаток и носков, на фоне которой прослеживается участок гипестезии кожи основания большого пальца левой кисти. Суставно-мышечное чувство в пальцах сохранено. Болевой синдром оценен больной в 80 баллов 100 балльной визуальной аналоговой шкалы. Координация не нарушена. Отечность левой кисти и нижней 1/3 левого предплечья. Мраморная окраска кожи ладоней.

Общий анализ крови: гемогл.118 г/л, эр.3,9, Цв.п.0,88, тр.395, лейк.8,5, эоз.2%, н.п.2%, н.с.60%, лимф.30%, м.6%, СОЭ 16 мм/час, время кровотечения 1'00''. Протромбиновый индекс 103%. Общий анализ мочи без признаков патологии.

Рентгенография плечевых суставов и плечевых костей: Выраженный диффузный остеопороз плечевых суставов. Справа поперечный прелом хирургической шейки, оскольчатый перелом головки плечевой кости с отрывом большого бугорка без полной костной консолидации отломков, головка плечевой кости деформирована, состоит из 2-х фрагментов, вокруг головки участки периартикулярных обызвествлений. Слева косой внесу ставный прелом проксимального отдела диафиза плечевой кости без полной консолидации отломков с фиксацией отломков металлической пластиной (с выходом концов шурупов за пределы кортикального слоя кости в мягкие ткани).

ЭКГ: ЧСС 58. Синусовая брадикардия. Отклонение ЭОС влево. Изменения миокарда.

УЗДГ a.radialis: Систолическая скорость кровотока справа 27 м/с, слева 23 м/с.

При электронейромиографическом исследовании левого локтевого нерва с экстензоров кисти и пальцев записан растянутый полифазный ответ крайне малой амплитуды (0,04 мВ). Латенция ответа 6,2 мс. Достоверно определить СПИ эфф. не представляется возможным из-за малой амплитуды М-волны.

Проводилось воздействие инфракрасным импульсным лазерным излучением, генерируемым матрицей из 8 светодиодов при суммарной мощности 32 Вт, на область проекции левого лучевого нерва нерва и его ветвей при частоте импульсов 150 Гц, в течение 8 минут, затем воздействовали на левую стопу и голень, при частоте импульсов 600 Гц, в течение 8 минут, после чего воздействовали импульсным ультразвуком на проекцию шейного утолщения спинного мозга и на проекцию левого лучевого нерва, при длительности импульса 10 мс, интенсивности воздействия 0,4 Вт/см², продолжительности 10 минут, ежедневно, на курс 10 процедур.

После лечения заявленным способом возрос объем активных движений пальцев левой кисти (стала способна удерживать легкие крупные предметы) и в левом плечевом суставе: переднее отведение 80°, боковое 50°, при заведении левой руки за спину достигает нижнепоясничного отдела позвоночника. Появилась активная экстензия левой кисти (сила 40 Н). Показатели кистевой динамометрии слева увеличились до 20 Н. Значительно уменьшились боли (30 баллов визуальной аналоговой шкалы). Исчезла гипестезия кожи основания большого пальца левой кисти. Нормализовалась окраска ладоней, исчез отек левой кисти и пальцев левой кисти, появилось активное сгибание пальцев, стала способна удерживать легкие крупные предметы, исчезла отечность левой кисти. При повторной ЭНМГ отмечено возрастание амплитуды М-волны на стимуляцию левого лучевого нерва до 0,22 мВ, латенция ответа сократилась до 4,1 мс, уменьшилось число фаз и длительность ответа. При повторном УЗДГ-исследовании лучевой артерии систолическая скорость кровотока возросла справа до 29 м/с, слева до 27 м/с.

Таким образом, после лечения заявленным способом имел место регресс двигательных нарушений и чувствительных расстройств, ускорение процессов аксональной регенерации и ремиелинизации в пораженных нервах по данным электронейромиографиии, улучшение периферического кровообращения (УЗДГ), купирование болевого синдрома, устранение вегетативных и трофических нарушений.

Предлагаемый способ лечения травматических нейропатий был апробирован в неврологическом отделении РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ на 55 больных в возрасте от 17 до 65 лет с преобладанием пациентов в возрасте от 21 до 30 лет. Наблюдалось 43 мужчины и 12 женщин. Обычно поражались нервы верхних конечностей (46 случаев). Наиболее частой причиной поражения нервов были раны (реже переломы костей) конечностей (50 случаев), сопровождавшиеся у 15 пациентов поражением магистральной артерии, у 17 поражением сухожилий и мышц.. Всем наблюдавшимся пациентам с травмой конечности ранее проводилось оперативное лечение - шов нерва, шов сухожилий, шов или пластика пораженной артерии, а в 10 случаях и пластика нерва. В клинической картине доминировали вялые парезы (у всех пациентов), мышечные и сухожильные контрактуры (48 случаев). Боли умеренной выраженности, часто со жгучим оттенком имели место у 49 пациентов. Чувствительные нарушения в виде гипестезии встречались у 45 больных. Реже отмечалось снижение или выпадение сухожильных рефлексов (27 случаев), трофические расстройства (10 случаев) и вегетативные нарушения по типу симпатической дистрофии (37 случаев). Для объективизации имеющихся расстройств и результатов лечения наряду с клинической оценкой использовалась динамометрия паретичных мышц, электронейромиография, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) магистральных артерий конечности. Для наблюдавшейся выборки больных было характерно наличие электронейромиографических признаков преобладания явлений аксональной дегенерации (81% исследований), реже сегментарной демиелинизации. У 38 пациентов отмечалась асимметрия ЛСК на УЗДГ более 10% (снижение дистальнее травмированного участка).

После проведенного лечения предлагаемым способом у больных с травматическими нейропатиями отмечалось увеличение силы паретичных мышц в 51 случае из 55, уменьшение боли в 44 случаях из 49, уменьшение чувствительных расстройств в 38 случаев из 45, восстановление сухожильных рефлексов в 18 из 25 случаев, проявления симпатической дистрофии регрессировали в 30 случаях из 37. При повторных электронейромиографических исследованиях пораженных нервов после курса лечения был выявлен статистически значимый прирост амплитуд М-ответов, скорости проведение импульса и укорочение дистальных латенций. При повторном ультразвуковом доплеровском исследовании артериального кровотока было выявлено статистически значимое уменьшение асимметрии кровотока за счет возрастания ЛСК на стороне поражения.

На основании вышеизложенного следует сказать, что предлагаемый способ является клинически высокоэффективным, физиологически обоснованным и рациональным методом лечения больных травматическими нейропатиями, так как он способствует существенному улучшению клинического течения заболевания, а именно ускоряет процесс аксональной регенерации и ремиелинизации в пораженных нервах, обеспечивает более быстрый регресс двигательных нарушений и чувствительных расстройств, улучшение периферического кровообращения, купирование болевого синдрома, устранение вегетативных и трофических нарушений. Заявленный способ благоприятно воздействует на общее самочувствие, вселяет оптимизм по поводу прогноза своего заболевания; способ прост в выполнении, может быть осуществлен в любых условиях (стационар, поликлиника, санаторий, профилакторий).

Способ лечения больных с травматическими нейропатиями путем воздействия ультразвуком, отличающийся тем, что воздействуют инфракрасным импульсным лазерным излучением, генерируемым матрицей из 8-10 светодиодов, на область проекции пораженного нервного ствола и его ветвей при суммарной мощности 32-48 Вт, частоте импульсов 80-150 Гц в течение 8-10 мин, затем воздействуют на область трофических и вегетативных расстройств при частоте импульсов 300-600 Гц в течение 8-10 мин, после чего без временного интервала проводят воздействие импульсным ультразвуком на проекцию шейного или поясничного утолщения спинного мозга, сегментарно соответствующего травмированной конечности, и на проекцию пораженного нервного ствола при длительности импульса 10 мс, интенсивности воздействия 0,4-1,0 Вт/см², продолжительности 10-12 мин, процедуры проводят ежедневно, на курс 10-12 процедур.