Способ оценки функционального состояния у больных с хронической сердечной недостаточностью

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и терапии. Измеряют дистанцию, которую проходит пациент в течение 6 минут. При этом определяют конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка. Рассчитывают условно-постоянную величину этих показателей по формулам: КДР(М_КДР)=1,4-InПК₆, , где ПК₆ - показатель 6-минутной пробы. Находят разность между фактическими величинами КДР и КСР и их условно-постоянными величинами (М). Затем М сравнивают со стандартными отклонениями для КСР - 0,52 (σ_R1), для КДР - 0,45 (σ_R2) и определяют: благоприятное ФС при КДР М±σ_R2, КСР M±σ_R1; дисгармоничное ФС при КДР от М-1σ_R2 до M-2σ_R2, КСР М±1σ_R1 или M+2σ_R1; неблагоприятное ФС при КДР от М-2,1σ_R2 до M-3σ_R2 и более, КСР М±1σ_R1 или от M+1σ_R1 до M+2σ_R1 и более; неблагоприятное ухудшенное ФС при КДР от М+1,1σ_R2 до М+2σ_R2 и более, КСР М±1σ_R1 или М±2σ_R1; крайне неблагоприятное ФС при КДР от М+2,1σ_R2 до M+3σ_R2 и более, КСР M±1σ_R1 или M+1,1σ_R1 до M+2σ_R1 и более. Способ позволяет повысить достоверность диагностики, что достигается за счет интегральной оценки функциональных показателей и показателей центральной гемодинамики. 3 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в терапии и кардиологии для определения функционального состояния больных ишемической болезнью сердца для стратификации групп больных, позволяет индивидуализировать выбор способа лечения, улучшить эффективность проводимой терапии и процедуру прогнозирования развития хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Как альтернативный способ оценки функционального состояния миокарда и организма в целом в современной медицине применяется определение индивидуальной должной частоты сердечных сокращений (ДЧСС) и уровня стресса, испытываемого больным (УИС) (Ю.Р.Шейх-Заде. Способ определения должной частоты сердечных сокращений. Заявка №99106958 на патент РФ, приоритет от 22.03.99; Ю.Р.Шейх-Заде. Способ определения уровня стресса. Патент 32147831 РФ, Приоритет от 23.01.91, опуб. 27.04.2000 в БИ №12).

ДЧСС является одним из показателей гомеостаза и у каждого человека носит индивидуальный характер. Поэтому отклонение текущей частоты сердечных сокращений (ТЧСС) от ее должного уровня можно расценивать как признак серьезных нарушений регуляции сердца. ДЧСС рассчитывается по формуле ДЧСС=48 (Р/М)^1/3, где Р - рост в метрах, М - масса тела в кг. Использование ДЧСС для оценки функционального состояния имеет очевидное преимущество перед широко используемыми среднестатистическими, возрастными показателями частоты сердечных сокращений. Как известно, у лиц старше 20 лет интенсивность энергозатрат на 1 м² поверхности тела постепенно снижается, сопровождаясь аналогичным снижением ДЧСС, поэтому расчет этого показателя проводится по формуле ДЧСС=k(Р/М)^1/3/В^1/8, где k - коэффициент для мужчин - 70,5, для женщин - 74,0; В - возраст в годах (Шейх-Заде Ю.Р. и соавторы. Экспресс оценка функционального состояния организма в условиях его интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии 1988а. №4. - С.27-28).

Достоверность определения ТЧСС может быть повышена с одновременным измерением уровня испытуемого стресса, который определяют по формуле УИС=0,000126×ПАД×ЧСС×М^0,333, где ПАД - пульсовое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, М - масса тела в кг, 0,000126 - коэффициент, приводящий УИС к 1,0 усл.ед. в условиях покоя.

УИС тесно коррелируют с уровнем эмоционального стресса или физическими нагрузками человека и отражают энергозатраты организма в целом.

Другим способом определения функционального состояния организма (ФС) является адаптационный потенциал. Применение в современных условиях компьютерной техники, что позволяет определять эффект взаимодействия различных контуров регуляции и саморегуляции, конечной целью которого является адаптация, т.е. экономизация функций организма при одновременном повышении коэффициента полезного действия. Соответственно обратный процесс называется дезадаптацией и может описываться эмпирическм уравнением

АП=0,011×ЧСС+0,014×САС+0,08×ДАД+0,014×В+0,09×М-0,009×Н-0,27,

где САС - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, В - возраст в годах, Н рост в см, 0,27 - свободный член регрессионного уравнения, АП - адаптационный потенциал, ЧСС - частота сердечных сокращений (P.M.Баевский, С.Г.Гуров. Измерьте свое здоровье. - М: Советская Россия, 1988).

Предложенные показатели оценки ФС организма позволяют выяснить и объяснить только начальные изменения гомеостаза, которые при обычном подходе рассматриваются как проявления вариабельности ритма и не могут отражать в полной мере тех преобразований, которые формируются в организме при патологии.

Наряду с этими показателями, позволяющими оценить ФС у больных с ХСН с 1964 г. применяют тест 6-минутной ходьбы или пробы. 6-минутная проба - это стандартная методика, применяемая для оценки толерантности к физической нагрузке больных с ХСН. (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков. Сердечная недостаточность: Т.2. №3. 2000).

Суть этого способа заключается в том, что измеряют дистанцию (метры), которую проходит пациент в течение 6 минут в соответствии со своим состоянием. И по количеству пройденных пациентом метров определяют функциональное состояние или функциональный класс (ФК) ХСН:

- от 426 до 550 м соответствует легкой ХСН (IФК);

- от 300 до 425 м - умеренной ХСН (IIФК);

- от 150 до 300 м - средней ХСН (IIIФК);

- те, кто не был способен преодолеть и 150 м - тяжелой ХСН(IVФК).

При всей простоте эта оценка ФС носит субъективный характер и во многом зависит от восприятия больным своего самочувствия и правильной интерпретации этих восприятий больного врачом. Кроме того, она не учитывает морфологических изменений в органах и тканях, развивающихся при изменении ФС при прогрессировании или регрессировании признаков ХСН.

Следовательно, этот способ оценки ФС организма у больных с ХСН в целом не достаточно точно отражает изменения состояния организма при данной патологии. Это сохраняет актуальность дальнейшего поиска диагностических критериев, позволяющих устанавливать патофизиологические и патоморфологические сдвиги в организме на фоне формирования и развития сердечной недостаточности, определять эффективность и адекватность проводимой терапии, разработать методику прогнозирования, определяющую дальнейшую тактику ведения больных с данной патологией.

Задачи: повышение достоверности и точности установления критериев, определяющих функциональное состояние у больных ишемической болезнью сердца с ХСН.

Сущностью предлагаемого изобретения является разработка точного определения границ, устанавливающих различия в ФС больных ишемической болезнью сердца с ХСН. В предлагаемом способе определение этих границ осуществляют на основе взаимозависимости между показателями 6-минутной пробы и показателями центральной гемодинамики (ЦТ): конечным диастолическим размером (КДР) и конечным систолическим размером (КСР) левого желудочка, определяемой по формулам

взаимозависимость между КДР и показателем 6-минутной пробы определяли по формуле КДР(М_кдр)=11,4-lnПК₆, где ПК₆ - показатель 6-минутной;

взаимозависимость между КСР и показателем 6-минутной пробы определяли по формуле

После определения сочетания этих показателей рассчитывают разницу между фактическими значениями анализируемых показателей и условно-постоянными значениями (М) этих показателей, которую сравнивают со стандартными отклонениями этих параметров(ор), рассчитанных на основе обработки массовых данных, и составляющих для конечного систолического размера - 0,52 (σ_R1), для конечного диастолического размера - 0,45 (σ_R2), для показателя 6-минутной пробы - 129 (σ₃)=0,86. Стандартное отклонение определяет границы ФС, так как позволяет установить близость фактических значений анализируемых показателей к их условно-постоянным величинам.

При разработке предлагаемого способа установлены следующие точные значения границ ФС при ХСН, выраженные в сигмальных (σ_R) отклонениях от условно-постоянных величин КСР и КДР:

- благоприятное (БФС) - КДР в пределах М±1σ_R2, КСР в пределах М±1σ_R1;

- дисгармоничное (ДФС) - КДР в пределах, от М-1σ_R2 до М-2σ_R2, КСР в пределах М±1σ_R1 или M±2σ_R1;

- неблагоприятное (НФС) - КДР в пределах от М-2,1σ_R2 до М-3σ_R2 и более, КСР в пределах M±1σ_R1 или от M+1σ_R1 до M+2σ_R1 и более;

- неблагоприятное, ухудшенное (НУФС) - КДР в пределах от М+1,1σ₂ до М+2σ₂ и более, КСР в пределах M±1σ_R1 или от М±2σ_R1;

- крайне неблагоприятное (КНФС) - КДР в пределах от М+2,1σ_R2 до М+3σ_R2 и более, при конечном систолическом размере, равном М±1σ_R1, или от M+1,1σ_R1 до +2σ_R1 и более.

Для подтверждения достоверности способа была разработана специальная диагностическая таблица 1 (Таблица для оценки функционально состояния больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью (условно-постоянные величины показателей).

Таблица для оценки функционального состояния больных ишемической полезные с различными классами хронической сердечной недостаточности (условно-постоянные величины показателей).

Таблица 1
Границы сигмальных отклонений	6-минутная проба	Конечный систолический размер	Конечный диастолически и размер
условно-постоянная величина (М)	условно-постоянная величина (М)
1	2	3	4
Низкие (от М -2σR и	0	8,1	10,4
ниже)	10	7,7	9,097
	120	6,76	8,4
	30	6,36	7,99
	40	6,11	7,71
	50	5,93	7,49
	60	5,78	7,31
	70	5,66	7,15
	80	5,55	7,02
	90	5,46	6,9
	100	5,37	6,795
	110	5,29	6,7
	120	5,21	6,61
	130	5,14	6,53
	140	5,07	6,46
Ниже средних (от М	150	5	6,389
+1,1σR до 2,0σR)	160	4,94	6,33
	170	4,88	6,26
	180	4,82	6,21
	190	4,76	6,15
	200	4,71	6,1
	210	4,65	6,05
	220	4,596	6
	230	4,52	5,96
	240	4,49	5,92
	250	4,44	5,88
	260	4,39	5,84
	270	4,34	5,8
Средние	280	4,29	5,77
От М -1σ до М +1σ	290	4,24	5,73
	300	4,19	5,7
	310	4,14	5,66
	320	4,09	5,63
	330	3,99	5,60
	340	3,95	5,57
	350	3,90	5,54
	360	3,85	5,51
	370	3,80	5,49
	380	3,76	5,46
	390	3,71	5,43
	400	3,66	5,1
	410	3,62	5,38
	420	3,57	5,36
	430	3,52	5,34
	440	3,48	5,31
	450	3,43	5,29
	460	3,38	5,27
	470	3,34	5,25
	480	3,29	5,23
	490	3,24	5,21
	500	3,19	5,19
	510	3,17	5,17
	520	3,15	5,15
Выше средних	530	3,1	5,13
от М +1σ до М +2σ	540	3,05	5,11
	550	3	5,09
	560	2,95	5,07
	570	2,9	50,5
	580	2,85	50,4
	590	2,8	50,2
	600	2,75	5
	610	2,7	4,99
	620	2,65	4,97
	630	2,6	4,95
	640	2,55	4,94
	650	2,5	4,92
	700	2,22	4,85

М_{6минутной пробы}-394 (рассчитана как среднее по совокупности ), где Х - значение признака, N - число членов по совокупности.

σ_{6минутной пробы} - 129

Разработка таблицы 1 осуществлена на основе комплексной оценки совокупности признаков и их взаимосвязи, установленной на основе корреляционно-регрессивного анализа (В.Я.Гельман. Медицинская информатика. М. - СПб., 2002. С.455; С.Гланц. Статистика. М.: Практика. 1999. С.460., В.К.Кузнецов. Статистическая обработка первичной медицинской информации. Москва, 1988, С.78). При этом учитывались основные показатели (КДР, КСР, показатель 6-минутной пробы). Отбор параметров проведен на основе корреляционой связи, которая у данных параметров была высокой (r>0,7). И для этих показателей были построены на основе метода фиксированной нелинейной регрессии уравнения, определяющие взаимосвязь между анализируемыми параметрами: показателем 6-минутной пробы и параметрами центральной гемодинамики (КДР и КСР).

Для КДР:

КДР(М_кдр)=11,4-lnПК₆,

где ПК₆ - показатель 6-минутной пробы, 11,4 - свободный член (коэффициент) уравнения регрессии.

Для КСР:

где ПК₆ - показатель 6-минутной пробы, 39,77, 1,33, 237,88 -коэффициенты уравнения регрессии.

Затем определяется достоверность полученных моделей по уровню значимости критерия Фишера для взаимозависимости КДР от показателя 6-минутной пробы (р=0,00001), для КСР (р=0,0001) и степени описания моделей процессов для КДР R²=0,86, для КСР R²=0,80, что указывает на удовлетворительную степень аппроксимации исходных данных (В.Я.Гельман. Медицинская информатика. М. - СПб., 2002. С.455).

Следующим этапом диагностической процедуры определяют стандартные отклонения, рассчитанные на основе статистической обработки массовых данных (более 3000 больных) с помощью программы Statistica 6.0 и имеющих следующие величины: для КСР - 0,45 (σ_R1), для КДР - 0,52 (σ_R2), для показателя 6-минутной пробы - 129 (σ₃). Стандартные отклонения позволяют установить близость фактических значений показателей к их условно-постоянным значениям, т.е. определяют точные границы ФС.

Затем рассчитывают разницу (отклонения) между фактическими величинами анализируемых показателей и их условно-постоянными значениями (М). Разницы (отклонения) сравнивают со стандартными отклонениями, что позволяет определить степень отклонения фактических значений показателей от их условно-постоянных величин и границы ФС у каждого больного.

На основе полученных характеристик (М, σ_R) определяют условные оценочные критерии индивидуальной изменчивости ФС больных с ХСН для анализируемых показателей. Оценочные критерии в пределах М от -2,1σ_R и ниже расценивается как низкие; оценочные критерии в пределах М от -1,1σ_R до 2,0σ_R - как ниже средних; оценочные критерии в пределах М ±1,0σ_R - как средние; оценочные критерии в пределах М от +1,1σ_R до 2,0σ_R - как выше средних; оценочные критерии в пределах М от +2,1σ_R и выше - как высокие. Оценочные критерии позволяют оценить ФС больных по совокупности изменений КСР, КДР во взаимосвязи с показателем 6-минутной пробы.

Для удобства пользования таблицей при определении ФС у больного в окончательном виде диагностическая таблица (таблица для оценки функционального состояния больных ишемической болезнью с различными классами хронической сердечной недостаточности (шкала регрессии по 6-минутной пробе, таблица 2) содержит оценочные критерии изменчивости показателей КДР КСР по показателю 6-минутной пробе, их рассчитанные условно-постоянные значения и величины анализируемых показателей при их отклонении от условно-постоянных значений на ±1σ_R, на ±2σ_R, на ±3σ_R на каждые 10 метров.

Таблица 2
Границы сигмальных отклонений	6- минутная проба	Конечный систолический размер	Конечный диастолический размер
-2 сигмы регрессии	-1 сигма регрессии	условно-постоянные величины	+1 сигмы регрессии	+2 сигмы регрессии	-2 сигмы регрессии	-1 сигма регрессии	условно-постоянные величины	+1 сигмы регрессии	+2 сигмы регрессии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Низкие (от М -2σ и ниже	1	7,77	8,29	8,81	9,33	9,85	10,36	10,88	11,4	11,92	12,44
	10	6,68	7,23	7,68	8,13	8,58	8,06	8,58	9,097	9,62	10,14
	20	5,84	6,29	6,74	7,19	7,64	7,36	7,88	8,4	8,92	9,44
	30	5,43	5,88	6,33	6,78	7,23	6,96	7,48	7,99	8,52	9,04
	40	5,18	5,63	6,08	6,53	6,98	6,67	7,19	7,71	8,23	8,75
	50	5	5,45	5,9	6,35	6,8	6,45	6,97	7,49	8,01	8,53
	60	4,85	5,3	5,75	6,2	6,65	6,27	6,79	7,31	7,83	8,35
	70	4,73	5,18	5,63	6,08	6,53	6,11	6,63	7,15	7,67	8,19
	80	7,62	5,07	5,52	5,97	6,42	5,98	6,50	7,02	7,54	8,06
	90	4,53	4,98	5,43	5,88	6,33	5,86	6,38	6,9	7,42	7,94
	100	4,44	4,89	5,34	5,79	6,24	5,75	6,27	6,795	7,31	7,83
	110	4,36	4,81	5,26	5,71	6,16	5,66	6,18	6,7	7,22	7,74
	120	4,28	4,73	5,18	5,63	6,08	5,57	6,09	6,61	7,13	7,65
	130	4,21	4,66	5,11	5,56	6,01	5,49	6,01	6,53	7,05	7,57
140	4,14	4,59	5,04	5,49	5,94	5,42	5,94	6,46	6,98	7,5
Ниже средних (М -1σ до М -2σ	150	4,07	4,52	5	5,42	5,87	5,35	5,87	6,389	6,91	7,43
	160	4,01	4,46	4,94	5,36	5,81	5,28	5,80	6,33	6,84	7,36
	170	3,95	4,4	4,88	5,3	5,75	5,22	5,74	6,26	6,78	7,3
	180	3,89	4,34	4,82	5,24	5,69	5,17	5,69	6,21	6,73	7,25
	190	3,83	4,28	4,76	5,18	5,63	5,11	5,63	6,15	6,67	7,19
	200	3,77	4,22	4,71	5,12	5,57	5,06	5,58	6,1	6,62	7,14
	210	3,72	4,17	4,65	5,07	5,52	5,01	5,53	6,05	6,57	7,09
	220	3,66	4,11	4,596	5,01	5,46	4,97	5,49	6	6,53	7,05
	230	3,61	4,06	4,52	4,96	5,41	4,92	5,44	5,96	6,48	7
	240	3,55	4	4,49	4,9	5,35	4,88	5,4	5,92	6,44	6,96
	250	3,5	3,95	4,44	4,85	5,3	4,84	5,36	5,88	6,4	6,92
	260	3,45	3,9	4,39	4.8	5,25	4,80	5,32	5,84	6,36	6,88
270	3,40	3,85	4,34	4,75	5,2	4,76	5,28	5,8	6,32	6,84
Средние от М -1σ до М +1σ 4,37	280	3,35	3,8	4,29	4,7	5,15	4,73	5,25	5,77	6,29	6,81
	290	3,3	3,75	4,24	4,65	5,1	4,69	5,21	5,73	6,25	6,77
	300	3,25	3,7	4,19	4,55	5,05	4,66	5,18	5,7	6,22	6,74
	310	3,2	3,65	4,14	4,5	5	4,62	5,14	5,66	6,18	6,7
	320	3,15	3,6	4,09	4,45	4,95	4,59	5,1	5,63	6,15	6,67
	330	3,1	3,55	3,99	4,4	4,9	4,56	5,08	5,60	6,12	6,64
	340	3,05	3,5	3,95	4,35	4,85	4,53	5,05	5,57	6,09	6,61
	350	3	3,45	3,90	4,31	4,8	4,5	5,02	5,54	6,06	6,58
	360	2,96	4,1	3,85	4,37	4,76	4,47	4,99	5,51	6,03	6,55
	370	2,91	3,36	3,80	4,26	4,71	4,45	4,97	5,49	6,01	6,53
	380	2,86	3,31	3,76	4,21	4,66	4,42	4,94	5,46	5,98	6,5
	390	2,81	3,26	3,71	4,16	4,61	4,39	4,91	5,43	5,95	6,47
	400	2,77	3,22	3,66	4,12	4,57	4,37	4,89	5,1	5,93	6,45
	410	2,72	3,17	3,62	4,07	4,52	4,34	4,86	5,38	5,9	6,42
	420	2,67	3,12	3,57	4,02	4,47	4,32	4,84	5,36	5,88	6,4
	430	2,62	3,07	3,52	3,97	4,42	4,3	4,82	5,34	5,86	6,38
	440	2,58	3,03	3,48	3,93	4,38	4,27	4,79	5,31	5,83	6,35
	450	2,53	2,98	3,43	3,88	4,33	4,25	4,77	5,29	5,81	6,33
	460	2,48	2,93	3,38	3,83	4,28	4,23	4,75	5,27	5,79	6,31
	470	2,43	2,88	3,34	3,78	4,23	4,21	4,73	5,25	5,77	6,29
	480	2,39	2,84	3,29	3,74	4,19	4,19	4,71	5,23	5,75	6,27
	490	2,34	2,79	3,24	3,69	4,14	4,17	4,69	5,21	5,73	6,25
	500	2,29	2,74	3,19	3,64	4,09	4,15	4,67	5,19	5,71	6,23
	510	2,24	2,69	3,17	6,59	4,04	4,13	4,65	5,17	5,69	6,21
520	2,19	2,64	3,15	3,54	3,99	4,11	4,63	5,15	5,67	6,19
Выше средних от М +1σ до М +2σ	530	4,09	4,61	5,13	5,65	6,17	2,14	2,59	3,04	3,49	3,94
	540	4,07	4,59	5,11	5,63	6,15	2,1	2,55	3	3,45	3,9
	550	4,05	4,57	5,09	5,61	6,13	2,05	2,5	2,95	3,4	3,85
	560	4,03	4,5	5,07	5,59	6,11	2	2,45	2,9	3,35	3,8
	570	4,01	4,53	5,05	5,57	6,09	1,95	2,4	2,85	3,3	3,75
	580	4	4,52	5,04	5,56	6,08	1,9	2,35	2,8	3,25	3,7
	590	3,98	4,5	5,02	5,54	6,06	1,85	2,3	2,75	3,2	3,65
	600	3,96	4,48	5	5,52	6,04	1,79	2,24	2,69	3,14	3.59
	610	3,95	4,47	4,99	5,51	6,03	1,74	2,19	2,64	3,09	3,54
	620	3,93	4,45	4,97	5,49	6,01	1,69	2,14	2,59	3,04	3,49
	630	3,91	4,43	4,95	5,47	5,99	1,64	2,09	2,54	2,99	3,44
	640	3,9	4,42	4,94	5,46	5,98	1,58	2,03	2,48	2,93	3,38
	650	3,88	4,4	4,92	5,44	5,96	1,53	1,98	2,43	2,88	3,33
700	3,81	4,33	4,85	5,37	5,89	1,24	1,69	2,14	2,59	3,04
М6-мин.проба-394 σ6мин.проба-129 σR1-0,52 σR2-0,45

Способ осуществляют следующим образом. У больного определяют комплекс показателей, включающий показатели центральной гемодинамики: конечный диастолический и конечный систолический размеры, а также дистанцию, проходимую больным за 6 минут. Затем по показателю 6-минутной пробы в диагностической таблице 2 определяют условно-постоянные значения (М) КДР и КСР у данного больного и сопоставляют фактические значения параметров и их условно-постоянные величины, т.е. определяют разницу между этими величинами, которую сравнивают со стандартными отклонениям взаимозависимых признаков (КДР и КСР от показателя 6-минутной пробы).

Затем сравнивают полученную разницу с соответствующим стандартным отклонением и определяют ФС больного. Определение варианта ФС проводят по схеме.

Схема определения функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.

Таблица 3
Группы физического состояния больных	Оценка по шкале регрессии, конечный диастолический размер (σR)	Оценка по сигмальным отклонениям, конечный систолический размер (σR)
Благоприятное	M±1σR	М±1σR более
Дисгармоничное	М от -1σR до -2σR	M±1σR; M±2σR
Неблагоприятное	М от -2,1σR до -3σR и более	М±1σR; М от -1,1σR до -2σR или -3
Неблагоприятное ухудшенное	М от +1,1σR до +2,0σ	М±1σR; М±2σR
Крайне неблагоприятное	М от +2,1σR до +3σR и более	M±1σR; М от +1,1σR до +2σR и более

Пример 1.

Больная С. при поступлении предъявляла жалобы на слабость, на периодические давящие боли при физической нагрузке, перебои в работе сердца.

Объективно: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные. На аорте выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 140/90 mm.Hg., ЧСС 66 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС КДР 5,3 см, КСР 3,2 см. Показатель 6-минутной пробы - 450 м.

После проведения комплексного обследования определяют разницу (отклонение) между фактическими и условно-постоянными значениями показателя 6-минутной пробы: 450 м-394 м=56. Полученную разницу сравнивают со стандартным отклонением σ₃, равным 129, т.е. полученное значение находится в пределах ±1σ₃, в данном примере в пределах +1σ₃. Затем в таблице 2 отыскивают значение величины показателя 6-минутной пробы (450 м), по которому определяют условно-постоянные значения (М) КСР и КДР. КСР при прохождении 450 м соответствует 3,48 см КДР при прохождении 450 м соответствует 5,29 см (КДР=11,4-ln450=11,4-6,11=5,29). И находят отклонение между фактическими величинами КСР и КДР левого желудочка и условно-постоянными значениями этих показателей: КСР (3,2-3,48=-0,28), КДР (5,3-5,29=-0,01). Полученные значения сравнивают со стандартными отклонениями этих параметров. КСР σ_R1=0,52. Полученная разница (отклонение) КСР равняется -0,28, т.е. находится в пределах границ ±1σ_R1, в данном примере -1σ_R1). КДР σ_R2=0,45. Полученная разница (отклонение) КДР равняется -0,01, т.е. находится в пределах границ ±1σ_R2, в данном примере -1σ_R2, что в соответствии с определенными нами вариантами ФС может интерпретироваться как благоприятное (БФС).

Пример 2.

Больной М. предъявлял жалобы на одышку, слабость, периодические подъемы АД до 240/120 mm.Hg, сопровождающиеся неприятными ощущениями в области сердца.

Объективно: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. На аорте и верхушке выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 180/100 mm.Hg., ЧСС 75 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДР 5,1см, КСР 3,2 см.

Показатель 6-минутной пробы - 310 м.

После проведения комплексного обследования определяют разницу (отклонение) между фактическими и условно-постоянными значениями показателя 6-минутной пробы: 310 м-394 м=-84. Полученную разницу сравнивают со стандартным отклонением σ₃, равным 129, т.е. полученное значение находится в пределах ±1σ₃, в данном примере в пределах -1σ₃. Затем в таблице 2 отыскивают значение величины показателя 6-минутной пробы (310 м), по которому определяют условно-постоянные значения (М) КСР и КДР. КСР при прохождении 310 м соответствует 4,14 см КДР при прохождении 310 м соответствует 5,66 см (КДР=1,1,4-ln310=11,4-5,74=5,66). И находят отклонение между фактическими величинами КСР и КДР левого желудочка и условно-постоянными значениями этих показателей: КСР (3,2-4,14=-0,94), КДР (5,1-5,66=-0,56). И полученные значения сравнивают со стандартными отклонениями этих параметров. КСР σ_R1=0,52. Полученная разница (отклонение) КСР равняется -0,94, т.е. находится в пределах границ от -1σ_R1 до -2σ_R1. КДР σ_R2=0,45. Полученная разница (отклонение) КДР равняется -0,56, т.е. находится в пределах от -1σ_R2 до -2σ_R2, что в соответствии с определенными нами вариантами ФС может интерпретироваться как дисгармоничное функциональное состояние (ДФС).

Пример 3.

Больной Б. предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке, слабость, подъемы АД до 160/110 mm.Hg, боли в области сердца при нагрузках, периодические отеки на нижних конечностях. 2 года назад перенес инфаркт миокарда.

Объективно: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные. На аорте выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 170/100 mm.Hg., ЧСС 685 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах несколько ослаблено, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Пастозность голеней.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДР 6,02 см, КСР 4,1 см, показатель 6-минутной пробы - 360 м.

После проведения комплексного обследования определяют разницу (отклонение) между фактическими и условно-постоянными значениями показателя 6-минутной пробы: 360 м-394 м=-34. Полученную разницу сравнивают со стандартным отклонением σ₃, равным 129, т.е. полученное значение находится в пределах ±1σ₃, в данном примере в пределах -1σ₃. Затем в таблице 2 отыскивают значение величины показателя 6-минутной пробы (360 м), по которому определяют условно-постоянные значения (М) КСР и КДР. КСР при прохождении 360 м соответствует 3,9 см КДР при прохождении 360 м соответствует - 5,51 см (КДР=11,4-ln360=11,4-5,89=5,51). И находят отклонение между фактическими величинами КСР и КДР левого желудочка и условно-постоянными значениями этих показателей: КСР (4,1-3,9=+0,2), КДР (6,02-5,51=+0,51). И полученные значения сравнивают со стандартными отклонениями этих параметров. КСР σ_R1=0,52. Полученная разница (отклонение) КСР равняется +0,2, т.е находится в пределах границ ±1σ_R1, в данном примере +1σ_R1, КДР σ_R2=0,45, полученная разница (отклонение) КДР равняется +0,51, т.е. находится в пределах границ ФС от +1σ_R2 до +2σ_R2, что в соответствие с определенным нами вариантами ФС может интерпретироваться как неблагоприятное, ухудшенное функциональное состояние (НУФС).

Пример 4.

Больной Г. предъявлял жалобы на одышку, слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца, постоянные цифры АД 180/100 mm.Hg, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей.

Объективно: Границы относительной сердечной тупости расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. На аорте выслушивается систолический шум. II тон на аорте усилен. АД 180/100 mm.Hg., ЧСС 90 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах не выслушивается, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Ямки от отеков на нижних конечностях.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДР 5,14, КСР 4,1 см. Показатель 6-минутной пробы - 210 м.

После проведения комплексного обследования определяют разницу (отклонение) между фактическими и условно-постоянными значениями показателя 6-минутной пробы: 210 м-394 м=-184. Полученную разницу сравнивают со стандартным отклонением σ₃, равным 129, т.е. полученное значение находится в пределах от -1σ до -2σ. Затем в таблице 2 отыскивают значение величины показателя 6-минутной пробы (210 м), по которому определяют условно-постоянные значения (М) КСР и КДР. КСР при прохождении 210 м соответствует 4,65 см КДР при прохождении 210 м соответствует - 6,05 см (КДР=11,4-ln210=11,4-5,35=6,05). И находят отклонение между фактическими величинами КСР и КДР левого желудочка и условно-постоянными значениями этих показателей: КСР (4,1-4,65=-0,55), КДР (5,14-6,05=-0,91). И полученные значения сравнивают со стандартными отклонениями этих параметров. КСР σ_R1=0,52. Полученная разница (отклонение) КСР равняется -0,55, т.е находится в пределах границ от -1σ_R1 до -2σ_R1. КДР σ_R2=0,45. Полученная разница (отклонение) КДР равняется -0,91, т.е. находится в пределах границ ФС от -2σ₂ до -3σ₂, что в соответствии с определенными нами вариантами ФС может интерпретироваться как неблагоприятное (НФС).

Пример 5.

Больной А. предъявлял жалобы на слабость, одышку, перебои в работе сердца, давящие боли в работе сердца при незначительной физической нагрузке, постоянные цифры АД 170/110 mm.Hg, отеки нижних конечностей.

5 лет назад перенес инфаркт миокарда.

Показатель 6-минутной пробы 270 м.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: КДР 6,9 см, КСР 3,2 см.

После проведения комплексного обследования определяют разницу (отклонение) между фактическими и условно-постоянными значениями показателя 6-минутной пробы: 270-394 м=-124. Полученную разницу сравнивают со стандартным отклонением σ₃ равным 129, т.е. полученное значение находится в пределах ±1σ, в данном примере в пределах -1σ. Затем в таблице 2 отыскивают значение величины показателя 6-минутной пробы (270 м), по которому определяют условно-постоянные значения (М) КСР и КДР. КСР при прохождении 270 м соответствует 4,34 см КДР при прохождении 270 м соответствует 5,9 см (КДР=11,4-ln270=11,4-5,6=5,8). И находят отклонение между фактическими величинами КСР и КДР левого желудочка и условно-постоянными значениями этих показателей: КСР (3,2-4,34=-1,14), КДР (6,9-5,8=+1,1). И полученные значения сравнивают со стандартными отклонениями этих параметров. КСР σ₁=0,52. Полученная разница (отклонение) КСР равняется -1,1, т.е. находится в пределах границ от - 2σ_R1 до -3σ_R1. КДР σ_R2=0,45, полученная разница (отклонение) КДР равняется +1,1, т.е. находится в пределах границ от +2σ_R2 до +3σ_R2, что в соответствии с определенными нами вариантами ФС может интерпретироваться как крайне неблагоприятное (КНФС).

Медико-социальный эффект:

Предлагаемый способ определения вариантов функционального состояния при использовании позволяет:

- улучшить идентификацию тяжести состояния больных с хронической сердечной недостаточностью;

- определять адекватность проводимой терапии у больных ишемической болезнью сердца при динамическом наблюдении;

- снизить частоту ошибок при оценке функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью;

- улучшить процедуру прогнозирования развития хронической сердечной недостаточности;

- позволяет стратифицировать группы больных по различиям их функциональных состояний организма, что способствует объективизации выбора метода лечения у данной категории больных.

Таблица для оценки функционального состояния больных ишемической болезнью с различными классами хронической сердечной недостаточности (шкала регрессии по 6-минутной пробе).

Способ определения функционального состояния (ФС) больного ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью, включающий измерение дистанции, которую проходит пациент в течение 6 мин, отличающийся тем, что определяют конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка; рассчитывают условно-постоянную величину этих показателей по формулам

КДР(Мкдр)=11,4-InПК₆;

где ПК₆ - показатель 6-минутной пробы;

находят разность между фактическими величинами КДР и КСР и их условно-постоянными величинами (М), затем М сравнивают со стандартными отклонениями для КСР - 0,52 (σ_R1), для КДР - 0,45 (σ_R2) и определяют благоприятное ФС при КДР М±σ_R2, КСР M±σ_R1; дисгармоничное ФС при КДР от M-1σ_R2 до M-2σ_R2, КСР М±1σ_R1 или M±2σ_R1; неблагоприятное ФС при КДР от М-2,1σ_R2 до М-3σ_R2 и более, КСР M±1σ_R1 или от M+1σ_R1 до M+2σ_R1 и более; неблагоприятное ухудшенное ФС при КДР от М+1,1σ_R2 до M+2σ_R2 и более, КСР М±1σ_R1 или M±2σ_R1; крайне неблагоприятное ФС при КДР от М+2,1σ_R2 до М+3σ_R2 и более, КСР M±1σ_R1 или M+1,1σ_R1 до М+2σ_R1 и более.