Способ диагностики синдрома незавершенной диастолы у больных с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к способам ультразвуковой диагностики сократительной функции сердца. Техническим результатом является повышение точности и информативности ранней диагностики синдрома незавершенной диастолы. Способ включает проведение тканевого доплеровского исследования миокарда с последующим определением регионального показателя деформации и скорости деформации миокарда в диастолу в изогнутом М-режиме Strain Rate, выполнение количественного анализа в режиме Strain, при этом на ЭКГ на уровне зубца Р рассчитывают значение деформации миокарда в диастолу и при его величине более 5% диагностируют синдром незавершенной диастолы. 1 табл., 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к способам ультразвуковой диагностики сократительной функции сердца.

Известен способ стандартного эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования сердца, при котором оценка диастолической функции левого желудочка проводится по трансмитральному кровотоку, реже по кровотоку в легочных венах. Стандартная ЭхоКГ оценивает глобальную диастолическую функцию - нарушение наполнения и расслабления левого желудочка и/или правого желудочка сердца. Недостатком данного способа является то, что выявляемые показатели трансмитрального кровотока зависят от наличия клапанной патологии, регургитации, преднагрузки [1]. Кроме того, с помощью известного способа невозможно оценить продольную диастолическую функцию левого и/или правого желудочков сердца, таким образом, снижается его информативность.

Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики продольной диастолической функции левого желудочка и/или правого желудочка сердца тканевым доплеровским исследованием в импульсном режиме Pulse Wave Doppler Tissue Imajing - и/или в режиме Tissue Velocity Imagine [2]. Тканевое доплеровское исследование по сравнению со стандартной ЭхоКГ дает возможность исследования любой структуры сердца в динамике, также разрешает сделать выборку сегментарных и региональных областей миокарда и провести количественный анализ профилей внутримиокардиальной скорости по толщине стенок. Сущность тканевого допплеровского исследования заключается в оценке значений скоростей пиков "s", "e", "а", а также оценке отношения пиков "е/а" и показателей времени изоволюмического расслабления ("ivrt") и изометрического сокращения ("ivc"). При значениях показателя "е/а" менее 1,0 и удлинении времени изоволюмического расслабления 90 мс и более определяют наличие продольной диастолической дисфункции левого и/или правого желудочков сердца [3, 4].

Недостатком данного способа является то, что поступательное движение сердца и вращение сердца влияют на изменение толщины сердечной мышцы в любом ее сегменте. Таким образом, затруднение измерения сегмента в систолу и в диастолу делает невозможной диагностику синдрома незавершенной диастолы и соответственно невозможным подбор адекватных лечебных мероприятий.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности ранней диагностики синдрома незавершенной диастолы.

Поставленную задачу решают новым способом диагностики синдрома незавершенной диастолы у больных идиопатической гипертрофической кардиомиопатией путем тканевого доплеровского исследования миокарда и определения регионарного показателя деформации и скорости деформации миокарда в диастолу, причем исследование проводят в изогнутом М-режиме Strain Rate и выполняют количественный анализ в режиме Strain, при этом на ЭКГ перед зубцом Р рассчитывают значение деформации и при величине показателя деформации более 5 процентов диагностируют синдром незавершенной диастолы.

Способ осуществляют следующим образом. При температуре помещения 20-22°С в положении больного лежа на левом боку выполняют тканевое доплеровское исследование из апикальной позиции на уровне 4-х и 2-х камер сердца и по длинной оси левого желудочка. По зарегистрированным кривым оценивают скорости диастолических пиков "e", "а", соотношения пиков "е/а", время изоволюмического расслабления левого желудочка или правого желудочка и систолический пик "s". Тканевой доплеровский спектр регистрируют от фиброзного кольца митрального клапана на стороне каждой из 6 стенок левого желудочка (межжелудочковой перегородки, боковой, задней, нижней и передней стенок), а затем от сегментов (базальных, средних и верхушечных на каждой стороне левого желудочка. При этом каждая стенка левого желудочка делится на равные три части (сегменты) [2]). Затем тканевой доплеровский спектр регистрируют от фиброзного кольца боковой стенки правого желудочка и от каждого из трех сегментов этой стенки правого желудочка (боковая стенка правого желудочка делится условно на равные три части). Показатели тканевого доплеровского спектра от фиброзного кольца митрального или трикуспидального клапанов свидетельствуют о глобальной продольной систолической или диастолической функции левого или правого желудочка [2, 5, 6], а от сегментов - о продольной сегментарной систолической или диастолической функции левого или правого желудочков [7, 8]. Однако применяемый способ количественной оценки продольной функции левого и/или правого желудочков не может диагностировать синдром незавершенной диастолы.

Затем в режиме of-line выполняется анализ изогнутого М-режима Strain Rate. Это качественный анализ, по окрашиванию спектра в систолу и в диастолу можно свидетельствовать о кинезе стенок. В норме в систолу имеет место оранжево-красное окрашивание, что свидетельствует о высоких скоростях данного участка миокарда, в диастолу - преобладают низкие скорости, они окрашиваются в голубой и синий цвет и отсутствие скоростей - окрашивание в зеленый цвет. В предлагаемом проекте наличие ярко окрашенных полос в диастолу любого сегмента от любой из 6 стенок левого желудочка свидетельствует о том, что в диастолу имеют место высокие скорости, следовательно, это и есть синдром незавершенной диастолы, который можно диагностировать в качественном варианте.

Затем выполняется количественный анализ в режиме Strain. Перед зубцом Р ЭКГ (когда в норме нет деформации миокарда или она приближается к нулю) рассчитывают значение деформации. Его значения более 5% свидетельствует о синдроме назавершенной диастолы.

Клинический пример.

Пациентка М. Диагноз: Идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия (ИГКМП). При стандартной ЭхоКГ выявлена асимметрическая форма гипертрофии левого желудочка, которая проявлялась в утолщении межжелудочковой перегородки (МЖП) - 23 мм. Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) - 16,6 мм (фиг.1). Имело место нарушение глобальной диастолической функции левого желудочка (значения показателей: нарушено наполнение левого желудочка (Е/А_mitr=0,67) и нарушено расслабление левого желудочка (IVRT=115 мс). Проведение тканевого доплеровского изображения миокарда в режимах импульсного тканевого доплеровского исследования и в режиме TVI выявило нарушение продольной функции левого желудочка (значения "е/а" от фиброзного кольца митрального клапана и от сегментов левого желудочка менее 1,0, время изовомического расслабления 100 мс). Таким образом, проводимое исследование не диагностировало синдром незавершенной диастолы. Выполнение изогнутого М-режима Strain Rate выявило высокие скоростные значения скорости деформации в следующих сегментах левого желудочка в период диастолы: верхушечном и среднем сегментах межжелудочковой перегородки и в базальном сегменте боковой стенки левого желудочка. На фиг.2 высокие скорости деформации регистрируются в верхушечном и среднем сегментах межжелудочковой перегородки (красно-оранжевый цвет в период диастолы указаны стрелками). В то время как период диастолы должен окрашиваться в синий и зеленый цвет. На фиг.3 стрелкой показаны высокие скорости в период диастолы базального сегмента боковой стенки левого желудочка. В качестве примера отсутствия синдрома незавершенной диастолы у больного ИГКМП приводится фиг 4 (изогнутый М-режим Strain Rate боковой стенки левого желудочка). На фиг.5 приводится изогнутый М-режим Strain Rate у практически здорового добровольца. В период систолы при высоких скоростях наблюдается окрашивание в оранжево-красный цвет. При низких скоростях в период фазы быстрого наполнения - в синий цвет, при отсутствии скоростей - окрашивание в зеленый цвет.

Это позволило диагностировать синдром незавершенной диастолы в качественном варианте. В количественном варианте синдром незавершенной диастолы был диагностирован с помощью Strain. Процент деформации на уровне зубца Р составил минус 7% (фиг.6 А). На фиг.6 Б показано отсутствие синдрома незавершенной диастолы у больного ИГКМП (процент деформации на уровне зубца Р составил минус 1,5%).

Таким образом, согласно стандартному обследованию пациентки синдром незавершенной диастолы не диагностировался, а согласно предлагаемому способу был выявлен этот синдром, что и подтвердилось в дальнейшем при наблюдении за пациенткой.

Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа данных клинических наблюдений за этой категорией больных. Под наблюдением находилось 17 больных с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией, необструктивной формой. Группу контроля составили 25 практически здоровых добровольцев.

Применение изогнутого М-режима Strain Rate и Strain позволяет выявлять высокие скорости в диастолу, таким образом, получая информацию о наличии деформации данного сегмента, в то время как диастоле присущи только низкие скорости и отсутствие деформации. Это было выявлено у 17 пациентов идиопатической гипертрофической кардиомиопатией. Данный феномен был присущ не всем сегментам, значительно чаще он регистрировался в среднем гипертрофированном сегменте и в базальном, среднем сегментах боковой и задней стенок левого желудочка. Вероятно, данный феномен развивается у этой категории пациентов за счет нарушения синхронизма сокращения и расслабления левого желудочка. Следует отметить, что на фоне терапии антагонистом кальция изоптином SR в дозе 120 мг/сут данный феномен исчез двух из трех пациентов. Использование стандартной эхокардиографии и импульсного тканевого доплеровского исследования и/или Tissue Velocity Imaging не позволяло выявить данный феномен и оценить эффект терапии на наличие синдрома незавершенной диастолы. Отсутствие деформации в диастолу или деформация менее 5% при Strain и наличие низких скоростей или отсутствие скоростей в диастолу (изогнутый М-режим Strain Rate) наблюдалось у практически здоровых добровольцев, что иллюстрирует таблица.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет диагностировать синдром незавершенной диастолы у больных идиопатической гипертрофической кардиомиопатией, что дает возможность своевременно назначить адекватную фармакотерапию и предотвратить риск развития внезапной смерти у этой категории больных. Также данный феномен может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии.

Значения деформации сегмента (Strain) у больных идиопатической гипертрофической кардиомиопатии и у практически здоровых добровольцев
Способы выявления	Больные идиопатической гипертрофической кардиомиопатией (n=17)	Практически здоровые добровольцы (n=25)
Синдром незавершенной диастолы	Синдром незавершенной диастолы отсутствует
Strain - оценка деформации	19,78±3,12%	3,56±1,20%*	1,21±0,24*
Р<0,01
Изогнутый М-режим Strain Rate	В диастолу отмечаются скорости, окрашенные в красно-оранжевый цвет	В диастолу отмечаются скорости, окрашенные в синий, голубой и зеленый цвет	В диастолу отмечаются скорости, окрашенные в синий, голубой и зеленый цвет
Примечание.# р<0,05 достоверность различий между практически здоровыми добровольцами и больными ИГКМП без синдрома незавершенной диастолы

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова. V том. - М.: Видар, 1998. - с.122.

2. Никитин Н.П., Клиланд Д.Д. Применение тканевой миокардиальной доплер-эхокардиографии в кардиологии // Кардиология 2002; 3: 66-79.

3. Garcia-Femandez M.A., Azevedo J., Moreno М., Bermejo J., Perez-Castellano N., Puerta P., Desco М., Antoranz C., Serrano J.A., Garcia E., Delcan J.L. Regional diastolic function in ischemic heart disease using pulse wave Doppler tissue imaging. // Eur. Heart J. 1999; 20: 496-505.

4. Garsia-Femandez M.A., Zamorano J., Azevedo J. Doppler Tissue Imaging. Echocardiography. Madrid, 1998 - p.36-44; p.91-100.

5. Gulati V.K., Katz W.E., Follansbee W.P. Gorscan J. 3^rd. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function // Am. J. Cardiol. 1996; 77 (11): 979-84.

6. Wandt B. :ong-Axis Contraction of the Ventricles: A Modem Approach, but Described Already by Leonardo da Vinci // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2000; 13 (7): 699-706.

7. Zamorano J. Is tissue Doppler echocardiography ready for clinical application? // Eur. Heart J. 1998; 20 (8): 558-60.

8. Silva C.E.S., Ferreira L.D.C., Peixoto L.B., Monaco C.G., Ortiz J. Study of the Myocardial Contraction and Relaxation Velocities through Doppler Tissue Imaging Echocardiography. A New Alternative in the Assessment of the Segmental Ventricular Function // Arq. Bras.Cardiol. 2002; 78 (2): 206-11.

Способ диагностики синдрома незавершенной диастолы у больных с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией, отличающийся тем, что проводят тканевое допплеровское исследование миокарда с последующим определением регионального показателя деформации и скорости деформации миокарда в диастолу в изогнутом М-режиме Strain Rate, выполняют количественный анализ в режиме Strain, при этом на ЭКГ на уровне зубца Р рассчитывают значение деформации миокарда в диастолу и при его величине более 5% диагностируют синдром незавершенной диастолы.