Способ проведения зонда для назогастральной интубации тонкой кишки

Изобретение относится к медицине, неотложной хирургии, может быть использовано для проведения зонда для назогастральной интубации тонкой кишки. Проводят зонд через пищевод в желудок. Проведение зонда в желудке и кишке осуществляют под контролем лапароскопа. После размещения рабочего конца в желудке по его внутреннему каналу проводят упругий проводник. По наружной поверхности - гибкую трубку до упора ее конца в пилорический жом и размещения трубки на дне желудка по его большой кривизне. По трубке проводят зонд с проводником через пилорический жом до двенадцатиперстно-еюнального изгиба. Инструментально и поворотом больного на правый бок уменьшают угол двенадцатиперстно-еюнального изгиба. Проводят зонд с проводником за двенадцатиперстно-еюнальный изгиб осевым давлением на наружный конец зонда с проводником. Способ позволяет снизить травматичность манипуляции и выполнение ее в условиях лапароскопической операции.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к неотложной хирургии, и может быть использовано при проведении зонда для назогастральной интубации тонкой кишки.

Известен способ проведения стандартного зонда Эбботта-Миллера для назогастральной интубации тонкой кишки при традиционных операциях на органах брюшной полости. Зонд проводят трансназально в желудок. После появления зонда в желудке хирург направляет его к привратнику. Затем для уменьшения травматизации желудка хирург ладонью правой руки направляет зонд со стороны большой кривизны, чем обеспечивается дальнейшее перемещение зонда в двенадцатиперстную кишку только в силу его введения анестезиологом. После проведения зонда через двенадцатиперстную кишку хирург, откидывая поперечно-ободочную кишку вместе с ее брыжейкой вверх, находит связку Трейца и контролирует нахождение конца зонда в начальном отделе тонкой кишки. В дальнейшем анестезиолог продолжает вводить зонд в желудок, а хирург щадящими движениями протаскивает зонд по тонкой кишке (Э.А.Нечаев, А.А.Курыгин, М.Д.Ханевич. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. - СПб.: Изд-во "Росмедполис", 1993. - 240 с.).

Недостатком известного способа является дополнительная травматизация паретичной кишки в связи с тем, что зонд вручную протаскивается по кишке. Даже щадящие манипуляции приводят к отслойке эпителиальной выстилки верхушек ворсинок, их оголению и образованию эрозий. При грубых действиях могут возникать надрывы слизистой оболочки с повреждением сосудов подслизистого слоя и геморрагическим пропитыванием стенки кишки. В результате смещения слизистой оболочки и подслизистого слоя по отношению к мышечному возможны разрывы интрамуральных кровеносных сосудов с образованием внутристеночных гематом, которые могут привести к расслоению стенки кишки. При этом могут возникать такие осложнения, как массивные внутрикишечные кровотечения, разрывы всех слоев стенки и отрыв кишки от брыжейки. Травматичность интубации кишки может усугубляться излишней скоростью аспирации с засасыванием слизистой оболочки в аспирирующие отверстия зонда. Возможна регургитация содержимого желудка и кишечника по зонду с большой вероятностью аспирации в верхние дыхательные пути. Отсутствует возможность выполнения назогастральной интубации в условиях лапароскопической операции.

Задачей изобретения является снижение травматичности манипуляции и выполнение ее в условиях лапароскопической операции.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе проведения зонда для назогастральной интубации тонкой кишки, включающем проведение зонда через пищевод в желудок, согласно изобретению проведение зонда в желудке и кишке осуществляют под контролем лапароскопа, причем после размещения рабочего конца зонда в желудке по его внутреннему каналу проводят упругий проводник, а по наружной поверхности - гибкую трубку до упора ее конца в пилорический жом и размещения трубки на дне желудка по его большой кривизне. По трубке проводят зонд с проводником через пилорический жом до двенадцатиперстно-еюнального изгиба, инструментально и поворотом больного на правый бок уменьшают угол двенадцатиперстно-еюнального изгиба и проводят зонд с проводником за двенадцатиперстно-еюнальный изгиб осевым давлением на наружный конец зонда с проводником.

Проведение по внутреннему каналу зонда упругого проводника обеспечивает повышение упругости вводимой системы и предотвращает скручивание зонда в желудке. Кроме того, размещение в просвете зонда проводника предупреждает развитие аспирационного синдрома. Гибкая трубка, проведенная по наружной поверхности зонда, в силу анатомо-топографического строения желудка проходит по его большой кривизне с преимущественным направлением к пилорическому жому и после упора ее конца в пилорический жом, что контролируется лапароскопически, создает упругий канал в полости желудка, по которому проводят зонд с проводником через пилорический жом. Поворот больного на правый бок и инструментальное уменьшение угла двенадцатиперстно-еюнального изгиба облегчает прохождение зонда с проводником за двенадцатиперстно-еюнальный изгиб.

Это снижает травматизацию кишки и позволяет выполнить назогастроинтестинальную интубацию при лапароскопических операциях.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Проведение назогастроинтестинального зонда осуществляют в горизонтальном положении больного на операционном столе на спине в условиях эндотрахеального наркоза, при наложенном пневмоперитонеуме (внутрибрюшинном давлений pCO₂=10-12 мм рт.ст.), установленным лапароскопом и двумя лапароскопическими кишечными зажимами Бэбкока, введенными в правом подреберье и левой околопупочной области.

Вводят стандартный зонд Эбботта-Миллера, смазанный вазелиновым маслом, через ротовую полость в глотку, начальный отдел пищевода под контролем ларингоскопа, чтобы исключить возможные повреждения органов глотки, гортани, эндотрахеальной трубки и ее манжеты.

Плавными движениями продвигают зонд в желудок, появление которого визуализируется лапароскопически как выпячивание кончика зонда через переднюю стенку желудка. После этого в зонд вводят упругий проводник, предварительно смазанный вазелином, и фиксируют наружный конец зонда на проводнике. Гибкую упругую трубку одевают на зонд и под контролем ларингоскопа медленно проводят по зонду, как по проводнику, основное препятствие при этом возникает на уровне верхнего пищеводного сфинктера, что преодолевается при помощи ларингоскопа. После прохождения трубкой этой части ее проводят по пищеводу до желудка, при этом необходимо периодически подтягивать зонд обратно прохождению трубки в пищеводе, это предотвращает излишнее продвижение зонда в желудок. Лапароскопически нахождение зонда и трубки в желудке определяется как выпячивание кончика зонда и трубки через переднюю стенку желудка.

Вследствие того что желудок - растяжимый орган, большей длины по большей кривизне, чем по малой, трубка и зонд пройдут по большей кривизне при постоянно создаваемом осевом давлении, но не строго во фронтальной плоскости, а немного смещенной к передней стенке желудка, в направлении пилорического жома. Если этого не происходит, необходимо поправить зонд и трубку в этом направлении с помощью кишечных зажимов Бэбкока так, чтобы проекция вектора движения зонда и трубки была на продольной срединной линии антрального отдела, пилорического канала, бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Гибкую трубку проводят до упора ее конца в пилорический жом и размещения трубки на дне желудка по его большой кривизне, по трубке проводят зонд с проводником через пилорический жом до двенадцатиперстно-еюнального изгиба.

Далее необходимо особо тщательно контролировать этот отдел тонкой кишки.

Больного следует повернуть на правый бок до угла 45-50 градусов, по возможности откинуть кишечным зажимом Бэбкока поперечно-ободочную кишку вверх, осмотреть место выхода тонкой кишки и уменьшить угол двенадцатиперстно-еюнального изгиба тонкой кишки путем оттягивания петли тонкой кишки кишечным зажимом, создавая прямой путь для движения зонда, то есть либо вверх и латерально, либо кпереди и латерально. Далее путем осевого давления на зонд с проводником его вводят в просвет кишки на расстояние 30-40 см за двенадцатиперстно-еюнальный изгиб и далее до необходимого уровня интубации, устраняя препятствия в виде перегибов кишечника эндозажимами Бэбкока.

Кишечник расправляют с помощью эндозажимов Бэбкока, начиная с дистального конца, по мере продвижения зонда. Когда все участки кишки расправлены, удаляют проводник из зонда и осматривают положение кишки с зондом. После этого удаляют трубку. Зонд переводят в трансназальное положение.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больной К., 26 лет. Поступил в экстренном порядке с диагнозом: Острый панкреатит, легкой степени интоксикации, через 10 часов от начала болевого синдрома, с жалобами на постоянные боли в животе, тошноту, 5-кратную рвоту.

Из анамнеза: Оперирован летом 2003 г. по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости с повреждением головки поджелудочной железы. Операция - лапаротомия, ушивание раны брыжейки тонкой кишки, раны головки поджелудочной железы. Послеоперационный период без осложнений.

При осмотре: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Дыхание не нарушено. ЧДД 16 в мин. Гемодинамика стабильная. Пульс 84 уд. мин, АД 110/80 мм рт.ст.

Живот участвует в акте дыхания, не вздут, обычной формы. По срединной линии определяется послеоперационный рубец без признаков воспаления размерами 22,0×0,5 см. При пальпации мягкий, не напряжен, умеренно болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная, шум плеска не выслушивается. Притупления в отлогих местах нет. С-м поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Ректально: сфинктер в тонусе, ампула пуста, на высоте пальца патологии не определяется, кал обычного цвета. Диурез не нарушен.

ФГДС. Хронический гастродуоденит. Косвенные признаки дискинезии ЖВП.

Рентгенологическое обследование: обзорная рентгенография брюшной полости. Уровни жидкости не определяются.

На отделении проводилась адекватная инфузионная, спазмолитическая терапия, наблюдение дежурной службы. В течение суток после поступления состояние больного не ухудшилось, болевой синдром купирован, проводилось консервативное лечение, обследование.

Однако на следующие сутки состояние ухудшилось: жалобы на схваткообразные боли в животе, тошноту. При осмотре: дыхание, гемодинамика не нарушены.

При пальпации живот напряжен в верхней половине, резко болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перистальтика ослаблена, шум "плеска" выслушивается. Притупления в отлогих местах нет.

В экстренном порядке выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. Горизонтальные уровни жидкости, тонко- и толстокишечный тип.

После кратковременной предоперационной подготовки больной подан в операционную. Выполнена экстренная операция.

Под эндотрахеальным наркозом произведена минилапаротомия в левом подреберье по Хассону, установлен троакар d=11 мм, наложены послойные герметизирующие швы. Наложен карбоксиперитонеум - инсуфляция рСО₂ до 12 мм рт.ст., при скорости подачи газа 4 литра в минуту.

При обзоре обнаружен серозный выпот около 200 мл в боковых каналах, раздутые петли тонкой кишки до 5-6 см в диаметре светло-розового света, вяло перистальтирующие, контактно не кровоточащие, со светлой, прозрачной, блестящей брюшиной, без фибрина, в просвете газ, переливающаяся жидкость, плоские спайки между большим сальником и послеоперационным рубцом, межкишечные плоские спайки в области малого таза. Других изменений не обнаружено.

Установлен рабочий троакар d=5 мм в левой околопупочной области, введены лапароскопические ножницы.

Спайки между большим сальником и послеоперационным рубцом были тупо и остро разделены.

Для увеличения объема свободной брюшной полости и более полноценной ревизии органов брюшной полости решено произвести лапароскопически ассистированную назогастроинтестинальную интубацию, эвакуацию кишечного содержимого.

Для этого установлены рабочие троакары d=10 мм в правом подреберье и левой околопупочной области на место троакара d=5 мм и через них введены лапароскопические кишечные зажимы Бэбкока.

Анестезиологом был введен стандартный зонд для интубации тонкой кишки Эбботта-Миллера, предварительно смазанный вазелиновым маслом (зонд силиконовый для декомпрессии ЖКТ ЗТДСУ №24, ЗАО "МедСил", длиной 3 м, наружный диаметр 8 мм, внутренний - 5 мм), через ротовую полость в глотку, начальный отдел пищевода под контролем ларингоскопа. Плавными движениями зонд был введен в желудок, что визуализировалось лапароскопически как выпячивание кончика зонда через переднюю стенку желудка. После этого в зонд ввели эндоскопический гибкий металлический проводник с наружным диаметром 3 мм, длиной 4 м с механической меткой-фиксатором зонда на проводнике на расстоянии 3 м от конца проводника, предварительно смазанный вазелиновым маслом, и зафиксировали конец зонда на проводнике.

Под контролем ларингоскопа по зонду была проведена силиконовая трубка наружным диаметром 15 мм, внутренним - 10 мм, длиной 70 см (ТСМ ЗАО "Мед-Сил"), также смазанная изнутри вазелиновым маслом, до желудка. При этом периодически подтягивали зонд обратно прохождению трубки в пищеводе для предотвращения излишнего продвижение зонда в желудке. Лапароскопически определили выпячивание кончика зонда и трубки через переднюю стенку желудка.

Затем кончик зонда был направлен к пилорическому жому зажимом Бэбкока так, чтобы проекция вектора движения зонда и трубки была на продольной срединной линии антрального отдела, пилорического канала, бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Трубка проведена до упора ее конца в пилорический жом и размещения трубки на дне желудка по его большой кривизне. Анестезиолог продолжал введение зонда при постоянном давлении на наружную трубку для придания правильного направления движения зонда. Зонд ввели по ходу двенадцатиперстной кишки до двенадцатиперстно-еюнального изгиба.

Затем больного повернули на правый бок до угла 45-50 градусов, отодвинули кишечным зажимом Бэбкока поперечно-ободочную кишку вверх, осмотрели место выхода тонкой кишки из-под трейцевой связки, где было обнаружено выпячивание кончика зонда, для того чтобы уменьшить угол двенадцатиперстно-еюнального изгиба тонкой кишки и, соответственно, облегчить прохождение зондом этого участка кишечника, была оттянута наиболее проксимальная петля тонкой кишки кишечным зажимом кпереди и латерально.

Далее путем осевого давления на зонд с проводником со стороны анестезиолога, устраняя препятствия для прохождения зонда в виде перегибов кишечника зажимами Бэбкока, произведена интубация кишечника до уровня непроходимости в области малого таза.

Когда все участки интубированной кишки были расправлены, также с помощью зажимов Бэбкока, проводник из зонда удален.

После этого удалили трубку. Зонд перевели в трансназальное положение. Произвели аспирацию кишечного содержимого отсосом.

Объем свободной брюшной полости увеличился, что позволило произвести ревизию кишечника в области малого таза.

При осмотре и ревизии кишечника в области малого таза с помощью зажимов Бэбкока обнаружена плотная круглая спайка, перетягивающая просвет кишки, спавшийся отводящий отдел кишечника. Было произведено лапароскопическое рассечение межкишечной спайки с помощью лапароскопического диссектора с коагуляцией. Отмечено поступление кишечного содержимого в отводящие отделы. При повторном осмотре: петли тонкой кишки спавшиеся, светло-розового света, перистальтирующие, со светлой, прозрачной, блестящей брюшиной, без фибрина, гемостаз надежный.

Брюшная полость была санирована. Установлен стандартный силиконовый дренаж в малый таз через контраппертуру в правой подвздошной области. Выполнены десуфляция. Послойные швы на раны. Асептическая повязка.

Послеоперационный диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость.

Послеоперационный период протекал без осложнений на фоне проводимого инфузионного, спазмолитического, анальгетического, антибактериального лечения. С целью стимуляции кишечника проводилась мониторная очистка толстого кишечника. НГИИ зонд Эбботта-Миллера удален на 4-е сутки, в течение которых проводилась пассивная аспирация кишечного содержимого. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Контрольные анализы в норме.

Использование заявленного способа позволяет снизить травматичность манипуляции и выполнять проведение зонда для назогастральной интубации тонкой кишки в условиях лапароскопической операции.

Способ проведения зонда для назогастральной интубации тонкой кишки, включающий проведение зонда через пищевод в желудок, отличающийся тем, что проведение зонда в желудке и кишке осуществляют под контролем лапароскопа, причем после размещения рабочего конца зонда в желудке по его внутреннему каналу проводят упругий проводник, а по наружной поверхности - гибкую трубку до упора ее конца в пилорический жом и размещения трубки на дне желудка по его большой кривизне, по трубке проводят зонд с проводником через пилорический жом до двенадцатиперстно-еюнального изгиба, инструментально и поворотом больного на правый бок уменьшают угол двенадцатиперстно-еюнального изгиба и проводят зонд с проводником за двенадцатиперстно-еюнальный изгиб осевым давлением на наружный конец зонда с проводником.