Способ лечения больных с местнораспространенными формами плоскоклеточного рака с локализацией в области слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки
Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может быть использовано для лечения больных раком полости рта и ротового отдела глотки. Для этого вначале проводят 2 курса химиотерапии, включающий введение цисплатины и 5-фторурацила. Затем проводят оперативное лечение, при этом после выполнения интраоперационно проводят болюсное депонирование 5-фторурацила в области первичного очага через соответствующую ветвь наружной сонной артерии перед удалением этого очага. Повторно производят депонирование 5-фиторурацила в ложе удаленной опухоли и одномоментно проводят пластику послеоперационного дефекта из двух лоскутов: слизисто-надкостничным лоскутом с твердого неба, сложным артериализированным кожно-мышечным лоскутом, включающим в себя большую грудную мышцу, который проводят под ключицей. Способ повышает эффективность химиотерапии, абластичность операции, уменьшает послеоперационные осложнения и осложнения периода первичной функциональной реабилитации больных. 6 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных с местнораспространеными формами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.
Известны способы лечения больных с местнораспространенными формами опухолей слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки, включающие лучевую терапию и оперативное вмешательство в различных сочетаниях (Пачес А.И. - Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1997 г, с. 142-177, 329-340).
Однако способ малоэффективен и вызывает большое количество осложнений.
Наиболее близким по достигаемому положительному результату (прототипом) является способ лечения больных с местнораспространенными формами опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, заключающийся в назначении полихимиотерапии путем внутривенного введения цисплатины в дозе 100 мг/м2 в 1 день лечения каждого курса, 5 фторурацила в дозе 1000 мг/м2 со 2 по 6 день (2 курса), и в проведение на втором этапе комбинированного лечения оперативного вмешательства, с последующими курсами лучевой терапии в дозе 40-46 ГР. (Кицманюк З.Д. Злокачественные опухоли головы и шеи. - г.Томск, 1998 г., с. 122-143).
Однако известный способ малоэффективен и отмечается высокая частота осложнений химиотерапии и послеоперационного периода.
Авторы предлагают новый эффективный способ лечения больных с местнораспространенными формами опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, заключающийся в поэтапном проведении лечения: химиотерапия, оперативное вмешательство и одномоментная первичная хирургическая реабилитация с последующим проведением лучевой терапии.
Положительными результатами заявляемого способа являются повышение эффективности лечения за счет увеличения эффективности химиотерапии, повышения абластичности оперативного вмешательства, снижения количества послеоперационных осложнений и первичной функциональной реабилитации больных.
Положительный результат достигается тем, что на первом этапе комбинированного лечения проводят 2 курса неоадъювантной внутриартериальной регионарной химиотерапии: цисплатина в дозе 100 мг/м в 1 день лечения каждого курса, 5-фторурацил в виде 6-часовой инфузии в дозе 750 мг/ м2 со 2 по 6 день каждого курса, на втором этапе комбинированного лечения проводят одномоментное оперативное вмешательство на путях лимфооттока и первичном очаге, с интраоперационным депонированием химиопрепаратов в ложе опухоли, и на третьем этапе проводят одномоментную пластику дефекта орофарингеальной зоны сложным артериализированным кожно-мышечным лоскутом либо комбинацией лоскутов.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Лечение проводят поэтапно:
I этап - больному проводят 2 курса полихимиотерапии,
II этап - одномоментное расширенно-комбинированное оперативное вмешательство с интраоперационным 2-кратным депонированием химиопрепаратов перед удалением первичного очага и в ложе удаленной опухоли.
III этап - одномоментная первичная хирургическая реабилитация путем пластики дефекта тканей с последующим курсом лучевой терапии.
I этап проведения полихиотерапии включает в себя введение двух препаратов:
1) цисплатина в дозе 100 мг/м2 на фоне гипергидратации в первый день каждого курса внутриартериально, который вводят через катетер, установленный в одном случае в поверхностную височную артерию, в другом - через затылочную артерию (фиг.1);
2) 5-фтоурацил в дозе 750 мг/м2, который вводят больному на 2-6 день каждого курса путем длительной 6-часовой внутриартериальной инфузии.
Инфузию осуществляют при помощи дозатора лекарственных веществ “Линеомат”, (г. КАРЛ-МАРКС-ШТАДТ).
II этап. После окончания химиотерапии через 2-3 недели после купирования побочных реакций больным проводят расширенно-комбинированное оперативное вмешательство на лимфопутях шеи и на первичном очаге. После обработки операционного поля по Гроссиху под местной инфильтрационной анестезией S. Nov. 0,25% - 30 мл выполняют трахеостомию без пересечения перешейка щитовидной железы. После выполнения трахеостомии выполняют премедикацию: атропин, димедрол, реланиум и промедол в стандартных дозировках. Далее проводят вводный наркоз: кетамин, миорелаксанты короткого действия. Интубацию производят через трахеостому. Базовый наркоз проводят путем применения многокомпонентной сбалансированеной анестезии:
НЛА (фентанил+дроперидол), атаралгезии (фентанил+реланиум+дроперидол) в стандартных дозировках из расчета на 1 кг массы тела по времени. После дачи базового наркоза последовательно выполняют оперативное вмешательство на лимфопутях шеи и основном очаге (фиг.2). Интраоперационно производят болюсное депонирование препаратов в области первичного очага путем катетеризации соответствующей ветви наружной сонной артерии после предварительной перевязки наружной сонной артерии, лицевой вены, глоточных вен перед удалением первичного очага. Производят депонирование 5-фторурацила в дозировке 250 мг/м 2 (фиг.3). Выполняют электрорезекцию опухоли. Повторно производят депонирование 5-фторурацила в дозировке 250 мг/м 2 в ложе удаленной опухоли (фиг.4). Катетер удаляют.
III этап - пластика послеоперационного дефекта орофарингеальной зоны сложным артериализированным кожно-мышечным лоскутом, включающим в себя большую грудную, кивательную или трапециевидную мышцы (в зависимости от объема удаляемых тканей). В ряде случаев для пластики обширных дефектов (фиг.5) используют комбинацию артериализированного кожно-мышечного и слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба), в большинстве случаев лоскут с включением большой грудной мышцы проводят в область шеи под ключицей (фиг.6), что исключает сдавление сосудистой ножки лоскута при перегибе через ключицу, увеличивает возможности и сферу применения лоскута в виде пластического материала в силу удлинения его и устраняет косметический дефект в виде дополнительного объема мягких тканей в области ключицы и боковой поверхности шеи.
Через 3-4 недели после выполнения оперативного вмешательства больным проводят лучевую фотонную терапию в послеоперационном плане. Выполняют фотонное облучение на гамма-терапевтической установке “Рокус-М” со средней энергией облучения Со 60 1,4 МЭВ, разовая доза фотонного облучения составляет 2,0 Гр, режим облучения 5 раз в неделю, суммарная доза достигает 40-46 Гр.
Клинический пример.
Больной Извеков В.Н., 60 лет, мужчина, проходил лечение в отделении опухолей головы и шеи с апреля 2000 г., история болезни №22456. Диагноз: рак слизистой оболочки ротового отдела глотки справа T4N1M0. Г.Д.№2459, 13.04.00 г. - плоскоклеточный ороговевающий рак. Площадь поверхности тела больного составила 1,7 м2. Объективно до начала лечения у больного определялась язвенно-инфильтративной формы роста опухоль, занимающая справа ретромолярную область, переднюю небную дужку, миндаликовую нишу и небную миндалину, заднюю небную дужку, распространяющаяся на правую часть мягкого неба, на слизистую оболочку дна полости рта справа в задней трети, на корень языка справа. Отмечалось ограничение открывания рта до 2 см, что косвенно указывает на распространение опухоли на внутреннюю крыловидную мышцу справа.
20.04.00 г. больному выполнена катетеризация наружной сонной артерии справа доступом через затылочную артерию справа.
С 21.04.00 г. по 27.04.00 г. проведен курс внутриартериальной регионарной полихимиотерапии: цисплатин 170 мг в 1-й день одномоментно на фоне гипергидратации (из расчета 100 мг/м2), 5-фторурацил путем длительной шестичасовой внутриартериальной инфузии со второго по шестой день общей дозой 5,5 г. (из расчета 1000 мг/м2 ). 24.05.00 г. проведена катетеризация наружной сонной артерии справа доступом через поверхностную височную артерию справа. С 24.05.00 г. по 29.05.00 г. больной получил 2-й курс полихиотерапии по аналогичной программе. Суммарные дозы химиопрепаратов, полученные больным во время второго курса, были такими же, как и при первом курсе.
После проведенной полихимиотерапии при осмотре определялась остаточная опухоль смешанной формы роста, занимающая переднюю небную дужку, часть небной миндалины.
Эффект после проведенной химиотерапии составил более 50%. В процессе химиотерапии у больного развились такие осложнения, как афтозный стоматит и аллопеция, соответствующая регионарному кровоснабжению кожи головы в области затылочной и поверхностной височной артерий.
Через 3 недели после окончания химиотерапии побочные явления были купированы. 27.06.00 г. больному была выполнена операция в объеме: трахеостомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в полном объеме справа. После выполнения фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи справа, учитывая зону расположения опухоли, после предварительной перевязки наружной сонной артерии выше уровня отхождения верхнещитовидной артерии произведена перевязка и катетеризация ствола язычной артерии. Произведено депонирование 5-фторурацила в дозировке 250 мг/м2. В едином блоке выполнена электрорезекция ретромолярной области, передней небной дужки, небной миндалины, задней небной дужки вместе с правой половиной мягкого неба, внутренней крыловидной мышцей, 1/2 языка с корнем, дна полости рта. Одномоментно выполнена сквозная резекция тела и ветви нижней челюсти от суставного отростка справа до 1 премоляра нижней челюсти слева. Повторно произведено депонирование 5-фторурацила в дозировке 250 мг/м2 в ложе удаленной опухоли. Катетер удален. Г.Д.: №2072/8, 4.07.00 г. - умереннодифференцированный плоскоклеточный рак, метастаз в один лимфоузел. Возникший дефект мягких тканей орофарингеальной зоны был возмещен с помощью комбинации артериализированного кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы и слизисто-надкостничного лоскута с твердого неба, лоскут с включением большой грудной мышцы был проведен в область шеи под ключицей и под кивательной мышцей. Рана зажила первичным натяжением.
17.07. 00 г. больной был выписан из отделения на плановый перерыв в лечении.
С 9.08.00 г. по 7.09.00 г. больному проведен курс дистанционной послеоперационной гамма-терапии, разовая очаговая доза составила 2 Гр, 5 раз в неделю, суммарная - 40 Гр. Радиомодификация осуществлялась путем введения 5-фторурацила в дозе 500 мг в/в два раза в неделю. Осложнения лучевой терапии: катаральный эпителиит на дозе 38 Гр.
По предлагаемому способу всего пролечено 22 больных (19 мужчин и 3 женщины), в возрасте от 45 до 70 лет. Все больные имели распространенные формы опухолей IIIб-IV ст., с локализацией в области слизистой оболочки полости рта - 4 больных, в области языка - 6 больных, альвеолярного отростка верхней, нижней челюсти - 2 больных, ротоглотки - 10 больных. Всем больным было проведено по 2 курса полихимиотерапии по предлагаемой схеме. Эффективность составила: полная регрессия опухоли была достигнута в 33% наблюдений (7 больных), частичная регрессия опухоли была зарегистрирована в 56% наблюдений (12 больных), стабилизация составила 11% (3 больных).
Прогрессирования не было отмечено ни у одного больного.
Больным проведено 44 курса полихимиотерапии, в течение которых отмечены следующие осложнения: тошнота/рвота I-II степени - 12 курсов, лейкопения I-II степени - 8 курсов, стоматит - 18 курсов, аллопеция развилась у 14 больных.
Таким образом, общий эффект от проведения курсов изучаемой программы полихимиотерапии составил 89%, токсичность была ниже, чем при проведении стандартных курсов системной полихимиотерапии.
На 2-м этапе комбинированного лечения всем больным было проведено оперативное лечение в различных объемах, включающее в себя интраоперационное депонирование химиопрепаратов по описанной методике.
Во всех случаях удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство. У 8 (36% больных) выполнена одномоментная пластика дефекта сложными артериализированными кожно-мышечными лоскутами или слизисто-надкостничными лоскутами, в 2-х случаях использована комбинация данных видов пластики (клинический пример).
Послеоперационные осложнения развились у 3 (13,6%) больных, 1 пациент - расхождение швов, заживление вторичным натяжением с образованием оростомы, у 2-х пациентов - расхождение швов, заживление вторичным натяжением с образованием оросвищей, которые в последующем закрылись самостоятельно и не потребовали каких-либо дополнительных мероприятий.
На последнем этапе лечения все больные получили курс дистанционной гамма-терапии в послеоперационном плане СОД 40-46 Гр в зависимости от распространенности процесса по TNM с применением в качестве радиомодификатора 5-фторурацила в дозе 500 мг два раза в неделю.
Таким образом, способ обладает высокой эффективностью и может быть использован в специализированных онкологических учреждениях, занимающихся комплексным лечением больных с опухолями полости рта и ротового отдела глотки.
Формула изобретения
Способ лечения больных с местнораспространенными формами рака слизистой оболочки полости рта и ротового отдела глотки, заключающийся в назначении полихимиотерапии, включающей регионарное внутриартериальное введение цисплатины в дозе 100 мг/м2 в первый день каждого курса и 5-фторурацила в дозе 750 мг/м2 со 2 по 6 день каждого курса и проведении через 3-4 недели оперативного лечения, с последующим курсом лучевой терапии, отличающийся тем, что дополнительно 5-фторурацил вводят внутриартериально путем длительной 6-ти часовой инфузии и во время оперативного лечения проводят двухкратное интраоперационное болюсное депонирование 5-фторурацила в ложе опухоли поэтапно: после выполнения лимфодиссекции путем катетризации соответствующей ветви наружной сонной артерии после предварительной перевязки наружной сонной артерии, лицевой вены, глоточных вен перед удалением первичного очага и после удаления - в ложе опухоли и одномоментно проводят первичную хирургическую реабилитацию путем пластики послеоперационного дефекта комбинацией из 2-х лоскутов: слизисто-надкостничным лоскутом с твердого неба, сложным артериализированным кожно-мышечным лоскутом с проведением лоскута с включением большой грудной мышцы под ключицей.
РИСУНКИ
