Способ эндоскопического гемостаза при осложненных кровотечением хронических гастродуоденальных язвах

Изобретение относится к медицине, к хирургии и эндоскопии и может быть использовано для проведения эндоскопического гемостаза при осложненных кровотечением хронических гастродуоденальных язвах. Используют 0,01% раствор адреналина гидрохлорида, который вводят в количестве 10 мл, при этом инъекцию препарата осуществляют из 4-6 точек по 1,6-2,5 мл на точку; и 1 мг даларгина, разведенного в 2 мл физиологического раствора, при этом инъекцию препарата осуществляют из 4 точек по 0,5 мл на одну точку; причем введение лекарственных средств осуществляют в подслизистый слой периульцерогенного вала, а в качестве средства для аппликации используют препарат ТахоКомб, который прижимают к дну язвенного дефекта не менее 2 минут. Данное изобретение способствует уменьшению количества рецидивов кровотечения в раннем постгеморагическом периоде за счет сочетанного действия ТахоКомба, адреналина и даларгина.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и эндоскопии, и может быть использовано для остановки кровотечения и профилактики его рецидива из хронических гастродуоденальных язв (ХГДЯ).

Актуальность проблемы лечения больных с осложненными кровотечением хронических язв желудка (ХЯЖ) и хронических язв двенадцатиперстной кишки (ХЯ ДПК) связано с высокой частотой развития этого осложнения, а также неудовлетворительными результатами его лечения. Это связано, прежде всего, с высоким уровнем летальности, достигающим 8-20%. Летальность при рецидиве кровотечения, характеризующим наиболее тяжелые формы кровотечения, достигает 30-40%. Пристальное внимание к данной проблеме привело к созданию и внедрению новых методов, в том числе эндоскопических, лечения осложненных кровотечением ХЯЖ и ХЯ ДПК. Несмотря на существующий большой арсенал эндоскопических методов гемостаза, количество рецидивов кровотечения после их применения остается высоким (15-50%) и не имеет тенденции к снижению. В связи с этим остается актуальной задача разработки доступных и надежных методов эндоскопической остановки кровотечения и профилактики его рецидива.

Известны способы гемостаза путем инъекционного введения с помощью эндоскопического инжектора лекарственных средств, обладающих местным сосудосуживающим действием (адреналин, эпинефрон и т.д.) в периульцерозный вал (вокруг язвенного дефекта) и язвенный кратер (М. Hirao, Т. Kobayashi, Masudak et al. Endoscopic local injection of hypertronic saline epinephrine solution to arrest hemorrhage from the uppr diges five tract: Clinical application and hemostatic effect // Japan Gastroenterrol. Endosc. - 1990. - №29. - P.234-242). Рецидив кровотечения после местного применения сосудосуживающих средств достигает 16,7% (S.C.S. Cluing, J.W.C. Zeung et al. Endoscopic injection of adrenaline for activity bleeding Ulceres: a randomized trial // Be. Med. J. - 1988. - №296. - P.1631).

Известен способ превентивного эндоскопического гемостаза введением в дно язвенного дефекта различных склерозантов (спиртово-новокаиновая смесь, абсолютный этанол, гипертонический раствор, тромбовар, этоксисклерол и т.д.). Рецидив кровотечения после применения склерозантов достигает 24,1% (N.Soehendra, J.Kempeners Endoscopic control of gastrointestinal bleeding by sclerosing injection // New Press Med. - 1980. - №9. - P.1955-1956).

Известен способ эндоскопического гемостаза путем использования различных клеевых композиций. Однако использование данной методики чревато возможностью развития различных осложнений. Это в первую очередь относится к использованию различных синтетических клеев. В частности, цианакрилаты полимеризуются очень быстро и прочно, что может вывести из строя дорогостоящее оборудование. Инфильтрация цианакрилатом биологических тканей приводит к формированию инфильтрата, что в последующем существенно затрудняет выполнение оперативных вмешательств. Кроме того, высокая цена одноразовых эндоскопических игл затрудняет широкое внедрение метода в клиническую практику (Е.Д.Федоров, А.И.Михалев, С.Ю.Орлов и соавт. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива // РЖГГК. - 2002. - №1. - С.9-18).

Известен способ эндоскопического гемостаза с применением препаратов, вызывающих неспецифическую коагуляцию белков крови (феракрил, капрофер). Рецидив кровотечения после применения капрофера достигает 35% (А.А.Курыгин, М.В.Гринев, О.Н.Скрябин и соавт. Применение гемостатического препарата "капрофер" в неотложной хирургии // Вестник хирургии. - 1995. - №1. - С.91-95).

Наиболее близким к предлагаемому является способ комбинированного эндоскопического гемостаза методом аппликации на язвенный кратер фибринового клея (ФК), инъекции этанола в область кровоточащего сосуда и начиная с 4 дня госпитального периода лазеротерапии аппаратом "Милта" в течение 7-10 дней (Я.Ч.Уракова, Т.В.Хоробрых, О.Э.Луцевич и соавт. Вариант малоинвазивного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого возраста // Материалы девятой Российской гастроэнтерологической недели, 20-23 октября 2003, Москва - т.13. - С.47). Рецидив кровотечения после применения данного способа авторы отмечают в 12,0% случаев.

Цель изобретения - повышение эффективности эндоскопического гемостаза, уменьшение количества рецидивов кровотечения в раннем постгеморрагическом периоде, упрощение способа.

Поставленная цель достигается тем, что проводят комплексное эндоскопическое лечение, включающее введение в периульцерозный вал растворов адреналина и даларгина, а затем аппликацию на язвенное дно препарата (пластины) ТахоКомба (ТК).

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемое техническое решение отличается от известного тем, что дополнительно вводят растворы адреналина и даларгина в периульцерозный вал и выполняют аппликацию ТК на дно язвенного дефекта.

Таким образом, данный способ соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемый способ отличается не только от прототипа, но и от других решений в данной и смежных областях. Так, авторами не найдено способов гемостаза и профилактики рецидива кровотечения при ХДГЯ с помощью комплекса предлагаемых препаратов в предлагаемых количествах и включающих предлагаемую последовательностью манипуляций. А именно, совокупность предлагаемых режимов способа является необходимой и достаточной для достижения поставленной цели - повышения эффективности первичного гемостаза и сокращение количества рецидивов кровотечения из ХГДЯ.

Новым в достижении поставленного результата является то, что впервые использован ТК для гемостаза и профилактики рецидива кровотечения из ХГДЯ, а также сочетанное применение ТК с адреналином и даларгином, что позволяет улучшить результаты лечения больных с осложненным кровотечением ХГДЯ.

При этом предлагаемый способ доступен и прост в применении.

Способ может быть осуществлен в лечебных учреждениях, имеющих в своем составе эндоскопический кабинет или отделение.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом.

Фиброгастродуоденоскоп (ФГДС) вводят в желудок или двенадцатиперстную кишку к месту нахождения язвенного дефекта. После обнаружения язвенного дефекта через биопсийный канал ФГДС вводят инжектор, с помощью которого выполняют инъекцию 10 мл 0,01% раствора адреналина гидрохлорида в подслизистый слой периульцерозного вала. Инъекцию препарата осуществляют из 4-6 точек (до 2,5 мл раствора на одну точку). Затем в подслизистый слой периульцерозной зоны (0,5-1,0 см от края язвенного дефекта) также через эндоскопический инжектор вводят раствор даларгина (1 мг даларгина, разведенный в 2 мл стерильного физиологического раствора) из 4 точек (по 0,5 мл на одну точку). При наличии в язвенном кратере сгустка крови его удаляют с помощью биопсийных щипцов или отмывают физиологическим раствором через катетер. Затем извлекают эндоскоп. Через биопсийный канал эндоскопа вводят биопсийные щипцы, которыми фиксируют пластину ТК. Размер этой пластины должен быть достаточным, чтобы она полностью закрывала дно язвы. Для избежания ранней фиксации пластины ТК биопсийные щипцы предварительно изолируют от препарата полиэтиленовой пленкой. Дистальный конец щипцов располагают на расстоянии 1-2 см от края эндоскопа. После этого повторно вводят ФГДС к месту язвенного дефекта. Во время введения ТК постоянно инсуфлируют воздух небольшими порциями для избежания преждевременного увлажнения пластины. С помощью биопсийных щипцов покрывают дно язвенного дефекта пластиной ТК. Пластину ТК прижимают биопсийными щипцами к язвенному дну в течение не менее 2 минут, чтобы обеспечить более надежное склеивание ее с язвенным дном. После этого бранши биопсийных щипцов освобождают от пластины ТК. ФГДС извлекают. В течение первых 12-24 часов выполняют повторное эндоскопическое исследование для оценки состояния язвенного дефекта (источника бывшего кровотечения).

Пример 1. Больная Б. 70 лет, поступила в клинику 30.03.03 г. Во время эндоскопического исследования выявлена осложненная кровотечением хроническая язва (диаметр - 0,7 см, глубина - 0,2 см) луковицы двенадцатиперстной кишки. Был произведен эндоскопический гемостаз предложенным способом. После обнаружения язвенного дефекта через биопсийный канал ФГДС ввели инжектор, с помощью которого осуществили инъекцию 10 мл 0,01% раствора адреналина гидрохлорида в подслизистый слой периульцерозного вала. Инъекцию препарата осуществили из 4 точек (2,5 мл раствора на одну точку). Затем в подслизистый слой периульцерозной зоны (в 0,5 см от края язвенного дефекта) также через эндоскопический инжектор ввели раствор даларгина (1 мг даларгина, разведенный в 2 мл стерильного физиологического раствора) из 4 точек (по 0,5 мл на одну точку). Затем извлекли эндоскоп. Через биопсийный канал эндоскопа ввели биопсийные щипцы, которыми зафиксировали пластину ТК. После этого повторно ввели ФГДС к месту язвенного дефекта. С помощью биопсийных щипцов покрыли дно язвенного дефекта пластиной ТК. Пластину ТК прижимали биопсийными щипцами к язвенному дну в течение 2 минут. После этого ФГДС извлекли. Через 12 часов выполнили повторное эндоскопическое исследование. Констатировано, что дно язвенного дефекта покрыто пластиной ТК, признаков кровотечения нет. За время наблюдения в стационаре у больной рецидива кровотечения не было. При контрольных эндоскопических исследованиях установлено полное заживление язвенного дефекта. Больная выписана с выздоровлением.

Пример 2. Больная Г. 71 года, поступила в клинику 26.04.03 г. Во время эндоскопического исследования выявлена осложненная кровотечением хроническая язва (диаметр - 2,5 см, глубина - 0,6 см) верхней трети тела желудка. В дне язвенного дефекта определялся тромбированный сосуд и фиксированный сгусток крови. Был произведен эндоскопический гемостаз предложенным способом. ФГДС ввели в желудок. Через биопсийный канал ФГДС ввели инжектор, с помощью которого выполнили инъекцию 10 мл 0,01% раствора адреналина гидрохлорида в подслизистый слой периульцерозного вала. Инъекцию препарата осуществляют из 6 точек (до 1,6 мл раствора на одну точку). Затем в подслизистый слой периульцерозной зоны (в 1,0 см от края язвенного дефекта) также через эндоскопический инжектор ввели раствор даларгина (1 мг даларгина, разведенный в 2 мл стерильного физиологического раствора) из 4 точек (по 0,5 мл на одну точку). С помощью эндоскопического катетера физиологическим раствором отмыли сгусток крови дна язвенного дефекта. Затем извлекали эндоскоп. Через биопсийный канал эндоскопа ввели биопсийные щипцы, которыми фиксировали пластину ТК. После этого повторно ввели ФГДС к месту язвенного дефекта. С помощью биопсийных щипцов покрыли дно язвенного дефекта пластиной ТК. Пластину ТК прижимали биопсийными щипцами к язвенному дну в течение 3 минут. После этого ФГДС извлекли. Через 24 часа выполнили повторное эндоскопическое исследование. Констатировано, что дно язвенного дефекта покрыто пластиной ТК, признаков кровотечения нет. За время нахождения в стационаре рецидива кровотечения не было. При контрольных эндоскопических исследованиях установлена эпителизация язвенного дефекта. Больная выписана с улучшением.

Предлагаемый способ был использован для лечения 43 пациентов с осложненными кровотечением ХГДЯ (28 больных с ХЯ ДПК и 15 больных с ХЯЖ). Рецидив кровотечения отмечен у 1 больного (2,33%) на третьи сутки госпитального периода.

При контрольных эндоскопических исследованиях через 12 часов фрагменты ТК в язвенном дне определялись у всех больных, что превышает таковой показатель при проведении аппликации язвенного дефекта с помощью ФК (способ-прототип). При выполнении аппликации ФК ее необходимо повторять каждые 8-12 часов. Таким образом, предлагаемый способ позволяет достичь высокой эффективности первичного (100%) и окончательного (97,67%) гемостаза, значительно снизить количество рецидивов кровотечения из ХГДЯ в раннем постгеморрагическом периоде.

Предлагаемый способ позволяет уменьшить количество рецидивов кровотечения по сравнению как со способом-прототипом, так и с другими способами-аналогами, при которых этот показатель составляет 16,7-50%. Предложенный способ эндоскопического гемостаза более надежный по сравнению со способом-прототипом, так как количество рецидивов кровотечения после его применения значительно ниже (2,33%), чем у способа-прототипа (12,0%).

При этом предлагаемый способ прост и доступен для врачей-эндоскопистов, осуществляющих лечебно-диагностические процедуры в неотложной эндоскопии, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования.

Предлагаемый способ эндоскопического гемостаза при осложненных кровотечениях ХГДЯ рекомендуется использовать в клинической практике.

Способ эндоскопического гемостаза при осложненных кровотечением хронических гастродуоденальных язвах, включающий эндоскопические инъекции лекарственных средств в область язвенного дефекта и аппликацию дна язвенного дефекта лекарственным средством, отличающийся тем, что в качестве лекарственных средств для инъекции используют 0,01%-ный раствор адреналина гидрохлорида, который вводят в количестве 10 мл, при этом инъекцию препарата осуществляют из 4-6 точек по 1,6-2,5 мл на точку, и 1 мг даларгина, разведенный в 2 мл физиологического раствора, при этом инъекцию препарата осуществляют из 4 точек по 0,5 мл на одну точку, причем введение лекарственных средств осуществляют в подслизистый слой периульцерогенного вала, а в качестве средства для аппликации используют препарат ТахоКомб, который прижимают к дну язвенного дефекта не менее 2 мин.