Способ хирургического лечения остеомиелита костей голени в нижней ее трети

Изобретение относится к медицине, в частности, гнойно-септической и конструктивно-восстановительной хирургии конкретно, к способам хирургического лечения хронического остеомиелита костей голени для ликвидации мягкотканых и костных дефектов нижней трети большеберцовой кости. С целью восстановления механической прочности пораженной остеомиелитом кости, профилактики ранних послеоперационных осложнений, создание условий для репаративного остеогенеза и полноценного восстановления костной структуры, укорочения времени и снижения сложности оперативного вмешательства трансплантат включает медиальный кожно-костный подошвенный лоскут, который выкраивают на проксимальной нервно-сосудистой ножке, состоящей из большеберцовой артерии и сопровождающих вен, включая в состав лоскута, необходимые по размерам кожу, фасцию, подкожную клетчатку, мышцы коротких сгибателей 1-2-3 пальцев стопы все вместе, а также фрагмент проксимальной трети 1-й плюсневой кости, причем костный фрагмент 1-й плюсневой кости фиксируют к костному дефекту большеберцовой кости одной или двумя спицами Киршнера, края лоскута подшивают к краям раны голени, после чего осуществляют иммобилизацию оперированной конечности осуществляют КДА Г.А. Илизарова. 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойно-септической и реконструктивно-восстановительной хирургии, конкретно к способам хирургического лечения хронического остеомиелита костей голени, и может быть использовано для ликвидации мягкотканых и костных дефектов нижней трети большеберцовой кости.

Известен способ хирургического лечения хронического остеомиелита нижней трети большеберцовой кости, заключающийся в закрытии дефекта свободными кровоснабжаемыми трансплантатами из отдаленных участков человеческого тела, в частности представляющими торакодорсальный комплекс тканей с включенными в него фрагментами ребер (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988 год).

Способ заключается в проведении следующих этапов.

1. Секвестрнекрэктомия очага остеонекроза.

2. Взятие торакодорсального комплекса тканей на свободной питающей сосудистой ножке с включением в него одного-двух реберных фрагментов.

3. Перемещение подготовленного комплекса тканей в реципиентное ложе, причем фрагменты ребер укладываются в дефект большеберцовой кости и фиксируются одним из известных способов.

4. Выполнение микрососудистого анастомоза сосудистой ножки взятого комплекса тканей одним из способов с задней большеберцовой артерией и сопровождающих ее венами.

5. Фиксация конечности компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А.Илизарова.

Вышеназванному способу присущи следующие недостатки.

1) Используется комплекс тканей из отдаленных участков тела, чем наносятся дополнительные функциональные и эстетические нарушения верхних конечностей.

2) Способ требует применения микрохирургической техники, в том числе микроскопа, что удлиняет время операции, необходимое для наложения микрососудистого шва на 2-3 часа при свободной трансплантации комплекса тканей.

3) Нарушается защитная функция - каркасная жесткость грудной клетки, что приводит к нарушению функции внешнего дыхания.

4) Высокий процент тромбоэмболических осложнений (12-30%) при пересадке свободных кровоснабжаемых комплексов тканей.

Новой технической задачей, решаемой изобретением, является восстановление механической прочности пораженной остеомиелитом кости, профилактика ранних послеоперационных осложнений, создание условий для репаративного остеогенеза и полноценного восстановления костной структуры, укорочение времени и снижение сложности оперативного вмешательства.

Поставленную задачу решают применением нового способа комбинированного хирургического лечения хронического остеомиелитических костей стопы, включающего секвестрнекрэктомию очага остеонекроза, замещение образовавшейся костной полости и дефекта покровных тканей кровоснабжаемым трансплантатом, причем он представляет собой медиальный кожно-костный подошвенный лоскут, который выкраивают на проксимальной нервно-сосудистой ножке, состоящей из большеберцовой артерии и сопровождающих вен, включая в состав лоскута необходимые по размерам кожу, фасцию, подкожную клетчатку, мышцы коротких сгибателей 1-2-3 пальцев стопы (в отдельности или все вместе), а также фрагмент медиальной клиновидной кости (или фрагмент проксимальной трети 1-й плюсневой кости). Костный фрагмент 1-й плюсневой кости фиксируют к костному дефекту большеберцовой кости одной (двумя) спицами Киршнера, края лоскута подшивают к краям раны голени. Иммобилизацию оперированной конечности осуществляют КДА Г.А.Илизарова.

Способ осуществляют следующим образом.

1. На фиг.1, 2 проводят секвестрнекрэктомию очага остеонекроза, выделяют медиальный подошвенный лоскут на проксимальной нервно-сосудистой ножке, включающей большеберцовую артерию и две сопровождающих ее вены.

2. На фиг.3 ликвидацию мягкотканого и костного дефекта осуществляют кожно-костным медиальным подошвенным лоскутом, причем кровоснабжаемый костный трансплантат укладывают между мышцами коротких сгибателей пальцев в костный дефект большеберцовой кости и фиксируют спицей Киршнера.

3. Лечебную иммобилизацию конечности осуществляют наложением КДА Г.А.Илизарова.

Клинический пример. Больной Ж. поступил в клинику военно-полевой хирургии ТВМедИ в 12.02.2004 года с диагнозом: "Хронический посттравматический остеомиелит нижней трети левой большеберцовой кости, свищевая форма (фиг.4). Из анамнеза известно, что в результате автодорожной травмы (1964 год) получил открытый перелом левой большеберцовой кости, который осложнился развитием хронического остеомиелита левой голени. По поводу вышеназванного заболевания в разные годы 9 раз выполнились оперативные вмешательства: вскрытия параоссальных флегмон; декомпрессивные остеотрепанации; удаление секвестров. При поступлении на КТ-граммах (фиг.5) определяется в нижней трети левой большеберцовой кости очаг деструкции 10×6×4 см. Выполнена операция согласно предлагаемому способу. В результате секвестрнекрэктомии очага остеодеструкции образовалась костная полость размерами 12×6×5, см. (фиг.6). Следующим этапом взят кожно-костный медиальный подошвенный лоскут с включением в него кровоснабжаемого костного фрагмента медиальной клиновидной кости, размерами 2×1×1, см. (фиг.7). Кровоснабжаемый лоскут на проксимальной сосудистой ножке повернут на 180° и уложен в реципиентное ложе. Причем костный трансплантат помещен в костный дефект болшеберцовой кости и фиксирован спицей. Мягкотканый компонент лоскута подшит узловыми швами к краям раны голени, образовавшейся после иссечения краев мягкотканого дефекта. Иммобилизация конечности КДА Г.А.Илизарова (фиг.8).

Применение медиального подошвенного кожно-костного кровоснабжаемого лоскута позволяет следующее.

1. Заполнить костную полость комплексом тканей, включающий костный трансплантат, тем самым повысить устойчивость к механической нагрузке.

2. Исключить многоэтапность оперативного вмешательства и, таким образом, время оперативного вмешательства, уменьшить риск развития осложнений и стоимость операции и лечения в целом.

3. Не наносится травма здоровой (противоположной) конечности.

4. Инициировать репаративную костную регенерацию за счет стволовых клеток кровоснабжаемого костного трансплантата.

5. Мышцами, включенными в состав лоскута, хорошо кровоснабжаемыми за счет магистрального сосудистого пучка, равномерно заполнить костную полость, не оставляя "пустот", что препятствует накоплению патологического отделяемого.

6. Сохранение чувствительной иннервации в медиальном подошвенном лоскуте позволяет предупредить в последующем нейротрофические нарушения в нем.

7. Применение компрессионно-дистракционного аппарата в раннем послеоперационном периоде позволяет предупредить нарушения кровообращения в кровоснабжаемом лоскуте в зоне прохождения сосудистого пучка, значительно облегчает обслуживание и уход за больным, а также начать реабилитацию больных в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения остеомиелита костей нижней трети голени позволяет ликвидировать костный и кожный дефекты, восстановить механическую прочность костей голени, полноценно ликвидирует очаг воспаления, предупреждает развитие послеоперационного перелома по линии секвестрнекрэктомии, позволяет отойти от практики многоэтапных операций, сокращает сроки лечения.

Литература

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. - Л.: Медицина, 1988. - 224 с. (прототип).

2. Кичемасов С.Х. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей в восстановительной хирургии / С.Х.Кичемасов, B.C.Аминов, А.Ю.Кочиш // Проблемы микрохирургии. Тез. 4-го Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. - Москва, 1991. - С.154-155.

3. Миланов Н.О. Современные возможности лечения посттравматического остеомиелита с применением микрохирургических аутотрансплантатов / Н.О.Миланов, Е.И.Трофимов, А.С.Зеленин, В.И.Симаков // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - Том 1. - С.340-341.

Способ хирургического лечения хронического остеомиелита костей стопы в нижней ее трети, включающий секвестрнекрэктомию очага остеонекроза, замещение образовавшейся костной полости и дефекта покровных тканей кровоснабжаемым трансплантатом, подшивание краев лоскута к краям раны голени, иммобилизацию оперированной конечности компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А.Илизарова, отличающийся тем, что трансплантат включает медиальный кожно-костный подошвенный лоскут, который выкраивают на проксимальной нервно-сосудистой ножке, состоящей из большеберцовой артерии и сопровождающих вен, включая в состав лоскута, необходимые по размерам кожу, фасцию, подкожную клетчатку, мышцы коротких сгибателей 1-2-3 пальцев стопы все вместе, а также фрагмент проксимальной трети 1-й плюсневой кости, причем костный фрагмент 1-й плюсневой кости фиксируют к костному дефекту большеберцовой кости одной или двумя спицами Киршнера.