Способ дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома у детей

Изобретение относится к медицине, к хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома у детей. Вводят пентамин внутримышечно, в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного, и через 15-20 минут после его введения проводят повторный объективный осмотр пациента, причем, если болезненность и напряжение мышц в покое и при пальпации передней брюшной стенки исчезают, то ставят диагноз: псевдоперитонеальный синдром, если нет, то ставят диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной стенки и проводят диагностическую лапароскопию. Данное изобретение способствует увеличению степени достоверности диагностики, что в свою очередь способствует снижению количества диагностических лапароскопий, сокращению времени уточнения диагноза, своевременному проведению экстренного оперативного лечения и уменьшению осложнений.

 

Изобретение относится к медицине и используется для дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома у детей.

Разнообразие клинических проявлений и атипичные варианты течения различных заболеваний нередко вызывают значительные диагностические трудности. Одной из сложных проблем экстренной хирургии остается псевдоперитонеальный синдром, или, как его еще называют, "ложный" острый живот, доля которого, по данным разных авторов, составляет от 5 до 25% в экстренной диагностике. Это один из труднейших разделов дифференциальной диагностики, так как клиническая картина, симулирующая острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, может развиться при патологии органов грудной клетки, забрюшинного пространства, нервной системы, при функциональных изменениях и многих других состояниях, не требующих в отличие от истинного острого живота экстренного оперативного лечения.

Известен способ дифференциальной диагностики аппендицита и перитонита у детей (1), заключающийся в определении индекса агрегации эритроцитов, при величине которого от 2,4 до 7,7 диагностируют аппендицит, при величинах от 7,8 до 19,4 диагностируют перитонит, а при значениях от 1,0 до 2,0 - норму. Недостатком способа является низкая точность, поскольку при анализе индекса агрегации эритроцитов причиной его увеличения может быть не только аппендицит или перитонит, а и наличие другого заболевания.

Известен способ дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома (2), принятый за прототип. Сущность этого способа заключается в введении внутривенно 1 мл - 5% раствора пентамина, разведенного в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, без ограничения скорости. Для предупреждения нежелательной гипотонии одновременно с началом введения ганглиоблокатора внутримышечно вводится 1 мл - 1% раствора мезатона. Оценка результатов ганглионарной фармакологической блокады проводится сразу же после окончания введения ганглиоблокатора традиционным методом пальпации.

Недостатками этого способа являются:

- независимо от веса пациента вводится одно и то же количество пентамина;

- нет объективных критериев глубины и продолжительности ганглиоплегии;

- скорость введения пентамина широко варьируется в зависимости от диаметра внутреннего просвета пункционной иглы;

- внутривенное введение ганглиоблокатора;

- доза пентамина значительная и при внутривенном введении может вызывать осложнения;

- снижение артериального давления, нарушение аккомодации, ортостатический коллапс и др.;

- для профилактики вышеназванных осложнений необходимо введение второго препарата - 1 мл - 1% раствора мезатона внутримышечно.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в увеличении степени достоверности диагностики, в сокращении времени на уточнение диагноза, в снижении количества лапароскопий, при которых не обнаруживается видимой патологии.

Такой результат достигается за счет того, что способ диагностики псевдоперитонеального синдрома у детей, включающий внутримышечное введение ганглиоблокатора, дополняют тем, что в сложных диагностических случаях в качестве ганглиоблокатора используют 5% раствор пентамина, который вводят внутримышечно в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного. После начала периода ганглионарного торможения, о начале которого судят по данным компьютерной фоноэнтерографии, проводят повторный объективный осмотр пациента. Если болезненность и напряжение мышц в покое и при пальпации передней брюшной стенки исчезают, то диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости снимается, если нет - ставятся показания для проведения диагностической лапароскопии.

Способ осуществляют следующим образом. Если возникают сомнения в правильности поставленного диагноза при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, внутримышечно вводится 5% раствор пентамина из расчета 0,4 мг/кг. По показателям компьютерной фоноэнтерографии судят о наступлении периода ганглионарного торможения, который возникает обычно через 15-20 минут после введения пентамина. После наступления фазы ганглионарного торможения проводят повторный объективный осмотр пациента. Если болезненность и напряжение мышц в покое и при пальпации передней брюшной стенки исчезают, то диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости снимается, если нет, ставятся показания для проведения диагностической лапароскопии. Для оценки мышечного напряжения в покое может быть использован компьютерный электромиограф.

До настоящего времени патофизиологические механизмы псевдоперитонеального синдрома остаются малоизученными. Процессы в вегетативной и соматической нервной системе тесно взаимосвязаны. Однако в ответ на раздражение висцеральных и соматических афферентных волокон эти системы вовлекаются в разной степени. Рефлексы в этих случаях разделяются на висцеро-висцеральные, висцеро-соматические и висцеро-сенсорные. Доказано, что внутренние органы имеют двойную афферентную иннервацию: соматическую и вегетативную. Также доказана взаимосвязь явлений дивергенции (иррадиации) и конвергенции в деятельности вегетативных ганглиев. Применением ганглиоблокаторов можно добиться блокады патологических висцеро-висцералъных и висцеро-соматических рефлексов. Ценность блокады вегетативных ганглиев как метода профилактики и ликвидации патологических рефлексов из очага поражения связана с тем, что афферентные и эфферентные пути на внутренние органы проходят через вегетативные ганглии, на которые и оказывают избирательное действие ганглиоблокаторы. Особенно важно то, что они не оказывают тормозящего влияния на центральную нервную систему, не токсичны и не блокируют передачу возбуждения в других звеньях рефлекторной дуги. Ганглиоплегия пентамином, с одной стороны, снимает ложные перитонеальные признаки (путем блокады патологических висцеро-висцеральных и висцеро-соматических рефлексов в ганглиях автономной нервной системы), а с другой, - не изменяет симптомы проявлений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, если таковые имеются.

Выбор ганглиоблокатора пентамина обусловлен тем, что он способен тормозить передачу нервного возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов и снижать чувствительность ганглиев автономной нервной системы. При внутримышечном введении он хорошо зарекомендовал себя в педиатрии.

В ходе исследований у пентамина обнаружена достаточная ганглиоблокирующая активность. При его внутримышечном введении в дозе 0,4 мг/кг массы тела эффект торможения проведения нервных импульсов в интрамуральных ганглиях по данным компьютерной фоноэнтерографии (КФЭГ) продолжается 30-40 минут, что вполне достаточно для проведения диагностических исследований. Увеличивать дозу пентамина нецелесообразно, так как необходимый эффект уже достигнут. При более низких дозах пентамина период торможения проведения импульсов в ганглиях автономной нервной системы неизбежно будет более короткий, что может сказаться на качестве проводимых диагностических мероприятий. При введении пентамина внутримышечно в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного исключается риск таких осложнений, как ортостатический коллапс, нарушение аккомадации, снижение артериального давления и др.

В качестве иллюстрации приведем несколько примеров, когда использование заявляемого способа дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома у детей позволило оперативно выявить наличие или отсутствие патологии.

Пример 1. Больной В., 6 лет, вес 24 кг, поступил в детское хирургическое отделение областной клинической больницы с подозрением на острый аппендицит. Три дня назад появились признаки острого респираторного заболевания. Утром, за 10 часов до поступления, общее состояние ухудшилось, участилось дыхание, повысилась температура тела до 39°С и появились боли в правой подвздошной области. При поступлении температура тела 38,9°С, кожные покровы бледные, пульс и дыхание учащены, видимые слизистые влажные, розовые. При перкуссии в нижних отделах правого легкого небольшое укорочение перкуторного звука, при аускультации ослабление дыхания над этой областью и единичные мелкопузырчатые хрипы. По данным компьютерной миографии и при пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, а также болезненность в правой подвздошной области. Для исключения острого хирургического заболевания органов брюшной полости, а именно острого аппендицита, внутримышечно введено 0,2 мл 5% раствора пентамина из расчета 0,4 мг/кг массы тела больного. По показателям КФЭГ через 15 минут наступила ганглиоплегия. После этого было проведено повторное обследование больного. Боли в животе прошли. По данным компьютерной миографии напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. При пальпации живот стал мягким и безболезненным во всех отделах. При дальнейшем обследовании у ребенка обнаружена и рентгенологически подтверждена правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония и он переведен для дальнейшего лечения в торакальное отделение.

Пример 2. В 2000-2003 г.г. в детскую хирургическую клинику г.Иванова поступило 235 детей с болями в животе, у которых анамнез и клиническая картина были не совсем типичны для острого хирургического заболевания органов брюшной полости. В то же время у данных пациентов трудно было окончательно исключить хирургическую патологию, так как определялась болезненность в правой подвздошной области при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Для обеспечения достоверности исследования, необходимо было, чтобы пациенты в группах по полу и возрасту не отличались друг от друга, то есть статистически для них была бы справедлива нулевая гипотеза.

Были отобраны две группы по 100 детей в каждой практически одинаковые по возрастному составу (от 3 до 14 лет) и полу.

В первой группе детей с болями в животе проводили дифференциально-диагностическое обследование с использованием предлагаемого способа, а во второй группе дифференциально-диагностические мероприятия осуществлялись только по общепринятой методике (сбор анамнеза, осмотр, объективное обследование, динамическое наблюдение и т.д.). В обеих группах, если после проведенных дифференциально-диагностических мероприятий не удавалось исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, выполнялась лапароскопия.

Из 100 детей первой группы после диагностической ганглиоплегии у 43 исчезла болезненность в правой подвздошной области при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, после чего диагноз острого хирургического заболевания у них был исключен. У оставшихся 57 пациентов была выполнена лапароскопия. Из них у 40 обнаружен деструктивный аппендицит, по поводу чего выполнена лапароскопическая аппендэктомия, у 6 девочек выявлен пельвеоперитонит и произведена санация полости малого таза, у 5 обнаружен мезаденит и у 6 детей видимой патологии в брюшной полости не было найдено.

Из 100 детей второй группы после дифференциально-диагностических мероприятий у 35 пациентов удалось диагноз острого хирургического заболевания исключить. У оставшихся 65 больных была выполнена лапароскопия. Из них у 41 обнаружен деструктивный аппендицит, по поводу чего выполнена лапароскопическая аппендэктомия, у 5 девочек выявлен пельвеоперитонит и произведена санация полости малого таза, у 3 обнаружен мезаденит, у 1 ребенка выявлены кровоизлияния на брюшине в связи с геморрагическим васкулитом и у 15 детей видимой патологии в брюшной полости не найдено.

Таким образом количество лапароскопий во время которых не было найдено в брюшной полости видимой патологии в первой группе составило 6, а во второй соответственно 15. Количество оправданных лапароскопий в обеих группах было практически одинаковым: 51 - в первой группе и 50 во второй.

Необходимо отметить, что лапароскопия является инвазивным вмешательством и хотя она значительно менее травматична, чем лапаротомия, тем не менее, в литературе описаны различные осложнения, связанные с лапароскопией. К таким осложнениям относятся: повреждение троакаром кишечника или кровеносных сосудов, остановка сердца и т.д. Поэтому нужно стремиться к тому, чтобы количество лапароскопий, при которых не найдено видимой патологии, было как можно меньше.

Применение способа дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома у детей позволяет увеличить степень достоверности диагностики, и сократить время на уточнение диагноза, снизить количество лапароскопий, при которых не обнаруживается видимой патологии.

Источники информации

1. Патент РФ №2075081 "Способ дифференциальной диагностики аппендицита и перитонита у детей", авторы Шалыгин В.А., Тухватулин Р.Т., Аносова Н.В., Новикова Л.К. Информационный бюллетень, дата публикации 1997.03.10.

2. Информационное письмо для врачей "ПРИМЕНЕНИЕ ГАНГЛИОНАРНОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ БЛОКАДЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО СИНДРОМА И ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ" Составитель: к.м.н. Р.М.Евтихов, Иваново, 1986 (копия прилагается).

Способ дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у детей, включающий осмотр пациента и введение ганглиоблокатора - пентамина, отличающийся тем, что при поступлении после объективного осмотра пациента вводят пентамин внутримышечно в дозе 0,4 мг/кг массы тела больного и через 15-20 мин после его введения проводят повторный объективный осмотр пациента, причем если болезненность и напряжение мышц в покое и при пальпации передней брюшной стенки исчезают, то ставят диагноз псевдоперитонеальный синдром, если нет, то ставят диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной стенки и проводят диагностическую лапароскопию.