Способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии. Способ позволяет максимально сохранить здоровые ткани и снизить постлучевые осложнения и выраженность лучевых реакций. Проводят предлучевую топометрию с формированием полей облучения, проведение облучения с двух встречных полей до достижения суммарной очаговой дозы в потенциально метастазированных тканях 50 Гр при разовой очаговой дозе 2 Гр 5 раз в неделю, при этом облучение производят с прямоугольных полей, имеющих следующие границы: нижняя - верхний край тела 2-го поясничного позвонка; верхняя - на 10 см выше нижней; правая - на 2 см правее контура позвоночного столба; левая - в 15 см от правой границы. Причем в прямоугольное поле облучения включают ложе удаленного желудка, паракардиальные лимфатические узлы, лимфатические узлы малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной и селезеночной артерий вплоть до ворот селезенки и чревные лимфатические узлы. А при переходе опухоли на абдоминальный или наддиафрагмальный отделы пищевода формируют дополнительные передний и задний прямоугольные поля облучения, в которые соответственно включают зону параэзофагальных и бифуркационных лимфатических узлов. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к комбинированным способам лечения таких онкологических заболеваний, как рак желудка, и усовершенствует методику лучевой терапии, проводимой после хирургического этапа лечения.

Основными причинами неудач хирургического лечения рака желудка являются невозможность предотвратить рассеивание опухолевых клеток в пределах брюшной полости, по кровеносным сосудам и лимфатическим узлам и наличие субклинических микрометастазов по серозным поверхностям ложа желудка и в перигастральных лимфатических узлах при инвазивных карциномах. В связи с этим становится целесообразным использовать потенциал послеоперационной лучевой терапии. Одним из основных преимуществ послеоперационной лучевой терапии является то, что ее осуществляют на основании достоверных данных интраоперационной ревизии и морфологических исследований.

Известен комбинированный способ лечения рака желудка, включающий послеоперационную лучевую терапию (Российский онкологический журнал. - №4, 2003. - С.24-26). Локорегионарную зону, в которую включали ложе удаленной опухоли и зоны регионарного лимфооттока, выделяли контрастными метками на коже передней и задней поверхности брюшной стенки с последующим нанесением фигурных полей облучения на рентгеновские снимки. Облучение зоны проводили с двух противолежащих эпигастральных полей, при этом использовали две методики фракционирования: классическое - с ежедневной разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр и гиперфракционирование - с ежедневной РОД 2,5 Гр с дневным дроблением дозы. Суммарная очаговая доза (СОД) не превышала 50 Гр.

Основным недостатком известного способа является высокая трудоемкость предлучевой топометрии, что приводит к значительному увеличению времени нахождения медицинского персонала в помещении с излучателем.

Кроме того, большую сложность представляет совмещение двух встречных полей облучения.

Частично указанные недостатки устраняются в способе послеоперационной лучевой терапии рака желудка, включающем формирование полей облучения с помощью стандартных фигурных блоков (Чухнин А.Г. Комбинированное лечение больных раком желудка с применением послеоперационной лучевой терапии. 14.00.14 - онкология. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Волгоград: Волгоградская медицинская академия, 2001. - С.82-93). Известный способ послеоперационной гамма-терапии включает проведение предлучевой топометрии с формированием фигурных полей облучения и облучение по следующей схеме: суммарная очаговая доза (СОД) - 50 Гр, разовая очаговая доза (РОД) - 2 Гр 5 раз в неделю, после достижения СОД 30 Гр делают двухнедельный перерыв. В процессе предлучевой топометрии формируют поля сложной конфигурации, имеющие следующие границы:

справа - культя 12-перстной кишки или проекция гепатодуоденальной связки;

сверху - основание правой ножки диафрагмы;

слева - ворота селезенки;

снизу - проекция тела второго поясничного позвонка.

В зону облучения включают лимфатические узлы связочного аппарата и внесвязочные лимфатические узлы: паракардиальные, ретропилорические, области чревного ствола, ретропанкреатодуоденальные, надпанкреатические, ворот селезенки и печени, по ходу общей печеночной артерии, мезентериальные и парааортальные.

В случае перехода опухоли на пищевод верхнюю границу поля поднимают до уровня подбронхиального сегмента пищевода.

Основными недостатками известного способа послеоперационной лучевой терапии являются:

для нанесения полей сложной конфигурации необходимо многократное рентгенологическое обследование больного, что ведет к увеличению лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал;

планирование лучевой терапии проводится по максимальному размеру поля облучения и при формировании дозного поля в области критических органов проходит от 30 до 80% изодозы, что не обеспечивает адекватной защиты нормальной ткани;

сложность совмещения и воспроизведения полей фигурной формы;

высокие материальные затраты и т.п.

Предложен способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка, включающий предлучевую топометрию с формированием полей облучения и проведение облучения с двух встречных полей до достижения суммарной очаговой дозы в потенциально метастазированных тканях 50 Гр при разовой очаговой дозе 2 Гр 5 раз в неделю.

Отличием предложенного способа является то, что облучение производится с двух встречных прямоугольных полей, имеющих следующие границы:

нижняя - верхний край тела 2-го поясничного позвонка;

верхняя - на 10 см выше нижней;

правая - на 2 см правее контура позвоночного столба;

левая - в 15 см от правой границы.

В прямоугольное поле облучения включают ложе удаленного желудка, паракардиальные лимфатические узлы, лимфатические узлы малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной и селезеночной артерий вплоть до ворот селезенки и чревные лимфатические узлы.

Отличием является также то, что при переходе опухоли на абдоминальный или наддиафрагмальный отделы пищевода формируют дополнительные передний и задний прямоугольные поля облучения, в которые соответственно включают зону параэзофагальных или бифуркационных лимфатических узлов.

Положительный эффект от использования предложенного способа заключается в том, что максимально сохраняются здоровые ткани, отсутствуют постлучевые осложнения и снижается выраженность лучевых реакций, больные чувствуют себя удовлетворительно во время проведения лучевой терапии.

Сущность изобретения поясняется примером осуществления и чертежом, где на фиг.1 показана прямоугольная рамка для заднего поля облучения, на фиг.2 - прямоугольная рамка для переднего поля облучения, на фиг.3 - рентгеновский контроль совмещения заднего и переднего полей облучения.

Для проведения предлучевой топометрии из рентгенопозитивного материала изготавливают две жесткие прямоугольные рамки, с помощью которых врач-радиолог осуществляет контроль точности нанесения разметки на коже больного переднего и заднего полей облучения. Рамка 1 служит для разметки и контроля заднего поля облучения и состоит из боковых планок 2, 3, нижней планки 4, верхней планки 5, диагональных планок 6 с точкой их пресечения 7 и дополнительной планки 8, закрепленной на рамке на расстоянии 2 см от боковой планки 3 и параллельно ей.

Рамка 9 служит для разметки и контроля переднего поля облучения и состоит из боковых планок 10, нижней планки 11, верхней планки 12 и диагональных планок 13 с точкой их пересечения 14. Обе рамки имеют одинаковые размеры: ширина - 15 см, высота 10 см.

Больного укладывают на живот на поворотный стол-штатив в терапевтическом положении и под контролем рентгеноскопии на кожу спины наносят проекцию правого верхнего угла второго поясничного позвонка, после чего с указанной точкой совмещают точку пересечения 15 нижней 4 и дополнительной 8 планок рамки 1 и под контролем рентгеноскопии производят совмещение дополнительной планки с контуром позвоночника. Маркером обводят на коже пациента наружный контур рамки 1 и временно фиксируют ее к коже лейкопластырем. Больного переворачивают на спину и рентгеновскую трубку центрируют относительно перекрестья 7 зафиксированной рамки 1, после чего на живот укладывают рамку 9 до полного совмещения перекрестий 7 и 14 рамок. Контур рамки 9 обводят на коже живота и обе рамки снимают. Прямоугольные поля облучения имеют следующие границы:

нижняя - верхний край тела 2-го поясничного позвонка;

верхняя - на 10 см выше нижней;

правая - на 2 см правее контура позвоночного столба;

левая - в 15 см от правой границы.

В прямоугольное поле облучения включают ложе удаленного желудка, паракардиальные лимфатические узлы, лимфатические узлы малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной и селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки и чревные лимфатические узлы.

Перекрестья 7 и 14 рамок позволяют аннулировать эффект проекционного увеличения рамок во время просвечивания и точно совместить и зафиксировать на коже больного ход центрального луча гамма-излучателя. Ориентацию рамок производят по костным ориентирам (позвоночнику), которые неизменны в размерах у взрослых людей. Использование для разметки полей прямоугольных рамок повышает скорость нанесения разметки полей облучения, что снижает общую лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал, повышает точность топометрии и обеспечивает повторяемость формирования дозных полей перед сеансами лучевой терапии.

Облучение проводят через 3-4 недели после операции. Лечение проводят в положении больного на спине и животе, при этом используют методику классического фракционирования дозы расщепленным курсом: разовая очаговая доза 2 Гр 5 раз в неделю, после СОД 30 Гр делают двухнедельный перерыв, вторую половину курса облучения проводят до СОД 50 Гр с экранированием позвоночника 1 см свинцовым блоком.

При лечении используют два прямых поля: заднее и переднее. Объем облучения определяют с учетом первичной опухоли, ее распространения, поражения регионарных лимфатических узлов. Весь объем облучения должен располагаться в зоне 80-90% изодозы.

При переходе опухоли на абдоминальный или наддиафрагмальный отделы пищевода формируют дополнительные передний и задний прямоугольные поля облучения, в которые соответственно включают параэзофагальные лимфатические узлы или группу бифуркационных лимфатических узлов. Указанные поля могут иметь следующие размеры: ширина - 6 см, высота - 8 см. Облучение указанных полей производят отдельно от основных по той же методике.

Предлагаемый способ предлучевой подготовки и последующей адъювантной лучевой терапии прост в осуществлении и позволяет снизить общую лучевую нагрузку и экономно расходовать рентгеновскую пленку.

1. Способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка, включающий предлучевую топометрию с формированием полей облучения, проведение облучения с двух встречных полей до достижения суммарной очаговой дозы в потенциально метастазированных тканях 50 Гр при разовой очаговой дозе 2 Гр 5 раз в неделю, отличающийся тем, что облучение производят с прямоугольных полей, имеющих следующие границы: нижняя - верхний край тела 2-го поясничного позвонка; верхняя - на 10 см выше нижней; правая - на 2 см правее контура позвоночного столба; левая - в 15 см от правой границы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в прямоугольное поле облучения включают ложе удаленного желудка, паракардиальные лимфатические узлы, лимфатические узлы малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной и селезеночной артерий вплоть до ворот селезенки и чревные лимфатические узлы.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при переходе опухоли на абдоминальный или наддиафрагмальный отделы пищевода формируют дополнительные передний и задний прямоугольные поля облучения, в которые соответственной включают зону параэзофагальных и бифуркационных лимфатических узлов.