Способ диагностики ишемической болезни сердца с помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и функциональной диагностике. Проводят холтеровское мониторирование электрокардиограммы в сочетании с провоцирующими воздействиями на фоне исключения приема антиишемических и антиангинальных препаратов, анализ ощущений пациента, сердечного ритма, уровня и формы сегмента ST электрокардиограммы с выявлением признаков ишемии миокарда. Выполняют балльную оценку ощущений пациента, изменений сегмента ST электрокардиограммы во время каждого провоцирующего воздействия и в течение первых 5 минут после него. При этом вышеуказанные параметры оценивают от 0 до 2 баллов. Рассчитывают для каждого провоцирующего воздействия комплексную оценку признаков ишемии миокарда по формуле: КОПИМ=БООП+БОИСР+БОИST, где КОПИМ - комплексная оценка признаков ишемии миокарда; БООП - балльная оценка ощущений пациента; БОИСР - балльная оценка изменений сердечного ритма; БОИST - балльная оценка изменения сегмента ST электрокардиограммы. По значению максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда делают заключение о вероятности наличия ишемической болезни сердца. Способ позволяет повысить точность диагностики ИБС с помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы. 2 з.п. ф-лы, 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и функциональной диагностике.

Актуальность задачи диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) связана с высокой распространенностью и смертностью от этого заболевания. Наиболее точным методом диагностики ИБС является коронароангиография. Но коронароангиография - дорогостоящая процедура, к тому же обладающая достаточно высоким риском осложнений. Поэтому в широкой клинической практике для диагностики ИБС обычно используют различные неинвазивные методы, среди которых важное место принадлежит холтеровскому мониторированию электрокардиограммы (ХМЭ) в силу его безопасности и относительной дешевизны.

Широко известен способ диагностики ИБС, включающий проведение ХМЭ, анализ уровня и формы сегмента ST электрокардиограммы с выявлением признаков ишемии миокарда, при этом ИБС диагностируют при выявлении любого из следующих признаков: горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 100 микровольт (мкВ) и более, элевация сегмента ST на 100 мкВ и более, косовосходящая депрессия сегмента ST на 200 мкВ и более (Г.В.Рябыкина. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечно-сосудистой патологией // Сердце: журнал для практикующих врачей, 2002. - Т.1 - №6 - С.283-292). Однако данный способ обладает недостаточной диагностической точностью, что связано: 1) с отсутствием обязательных провоцирующих воздействий при проведении ХМЭ, при этом у пациентов с легкими формами ИБС эпизоды транзиторной ишемии миокарда вообще не возникают и, следовательно, не могут быть обнаружены; 2) с отсутствием анализа ощущений пациента во время ХМЭ анализ полученной информации сводится к выявлению только электрокардиографических признаков ишемии, в то же время изменения на электрокардиограмме часто отсутствуют даже во время приступа стенокардии; 3) с недостаточной специфичностью используемых признаков ишемии миокарда (отклонение сегмента ST на 100 мкВ и более нередко встречается при ХМЭ у лиц без ИБС, особенно на фоне исходного косонисходящего направления сегмента ST), при этом заключение о наличии ИБС всегда носит предположительный характер.

Существует способ диагностики ИБС, включающий проведение ХМЭ, анализ ощущений пациента, уровня и формы сегмента ST электрокардиограммы с выявлением признаков ишемии миокарда, при этом ИБС диагностируют только при сочетании горизонтального снижения сегмента ST не менее 100 мкВ и типичного приступа стенокардии (С.Ю.Марцевич и соавт. Преходящая ишемия миокарда при хронической ишемической болезни сердца: способы выявления и стратегия лечения // Терапевтический архив, 2003. - №1. - С.69-71). Авторы приводят три обязательных критерия типичного ангинозного приступа: загрудинная боль (или дискомфорт) характерного качества и продолжительности; возникновение при физической нагрузке или эмоциональном стрессе; исчезновение в покое или после приема нитроглицерина. Но данный способ обладает также недостаточной диагностической точностью, что связано: 1) с отсутствием обязательных провоцирующих воздействий при проведении ХМЭ; 2) с игнорированием аритмии как возможного признака ишемии миокарда; 3) с недооценкой значения электрокардиографических признаков ишемии миокарда (особенно косовосходящей и косонисходящей депрессии сегмента ST), которые нередко являются единственными признаками ИБС, например, при безболевой ишемии миокарда; с недостаточной специфичностью используемых признаков ишемии миокарда (горизонтальная депрессия отклонение сегмента ST на 100 мкВ даже в сочетании с типичными для стенокардического приступа жалобами пациента не гарантирует ИБС), при этом заключение о наличии ИБС носит предположительный характер.

Известен способ диагностики ИБС, включающий проведение ХМЭ в сочетании с провоцирующими воздействиями на безмедикаментозном фоне (в качестве провоцирующих воздействий используют физические нагрузки, включая ходьбу и подъем по лестнице), анализ ощущений пациента, сердечного ритма, уровня и формы сегмента ST электрокардиограммы с выявлением признаков ишемии миокарда, при этом ИБС диагностируют при наличии типичного для стенокардии болевого синдрома, значимых изменений сегмента ST, а также нарушений сердечного ритма и проводимости (Э.В.Кулешова и соавт. Стенокардия. Справочное пособие. - СПб., 2000 - С.7-23). Болевой синдром считают типичным для стенокардии при условии выявления пяти обязательных критериев: приступообразный дискомфорт или давящая, сжимающая глубокая глухая боль, вызывающая чувство опасности и угрозы жизни, реже - режущая боль, разрывающая грудь, сжимающая горло, иногда стеснение в груди, тяжесть, ощущение недостатка воздуха; локализация боли за грудиной или по левому краю грудины, дискомфорт может ощущаться в эпигастральной области или в межлопаточном пространстве, у некоторых больных боль может иррадиировать в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки; продолжительность приступа всегда больше минуты и обычно меньше 15 минут; дискомфорт возникает в момент физической нагрузки; боль исчезает через 1-3 минуты после прекращения или уменьшения физической нагрузки, приема нитроглицерина, боль исчезает быстрее, если пациент сидит или стоит. В качестве диагностически значимых изменений сегмента ST авторы используют: элевацию более 100 мкВ, горизонтальную и косонисходящую депрессию на 100 мкВ и более, косовосходящую депрессию на 150 мкВ и более. Данный способ наиболее близок к заявляемому (прототип). Способ Э.В.Кулешовой и соавторов обладает недостаточной диагностической точностью вследствие невысокой специфичности используемых признаков ишемии миокарда. Он не позволяет верифицировать диагноз ИБС.

Задача изобретения - повышение точности диагностики ИБС с помощью ХМЭ.

Технический результат - повышение точности диагностики ИБС без увеличения финансовых затрат; возможность применения ХМЭ для верификации ИБС (возможность доказать наличие ИБС у некоторых пациентов, не прибегая к коронароангиографии).

Этот технический результат достигается тем, что в способе диагностики ишемической болезни сердца, включающем проведение ХМЭ в сочетании с провоцирующими воздействиями на безмедикаментозном фоне, анализ ощущений пациента, сердечного ритма, уровня и формы сегмента ST электрокардиограммы с выявлением признаков ишемии миокарда, автором предложено:

1) выполнять балльную оценку ощущений пациента во время каждого провоцирующего воздействия и в течение первых 5 минут после него, при этом 2 балла присваивают, если единственной жалобой пациента является дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, возникающий во время провоцирующего воздействия, продолжающийся не менее 60 секунд и не более 15 минут, 1 балл присваивают, если дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, возникающий во время провоцирующего воздействия или в течение первых 5 минут после него, продолжающийся не менее 30 секунд и не более 20 минут, сочетается с другими жалобами, например одышкой, сердцебиением, усталостью, 1 балл присваивают, если единственной жалобой пациента является дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, возникающий во время провоцирующего воздействия или в течение первых 5 минут после него, продолжающийся от 30 до 59 секунд или от 15 до 20 минут, 1 балл присваивают, если единственной жалобой пациента является дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, возникающий в течение первых 5 минут после прекращения провоцирующего воздействия, продолжающийся от 30 секунд до 20 минут, 0 баллов присваивают, если пациент во время провоцирующего воздействия и в течение первых 5 минут после него не жаловался на дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, продолжительностью от 30 секунд до 20 минут;

2) выполнять балльную оценку изменения сердечного ритма во время каждого провоцирующего воздействия и в течение первых 5 минут после него, при этом 1 балл присваивают, если зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, возникновение пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии, 0 баллов присваивают, если не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии;

3) выполнять балльную оценку изменения сегмента ST электрокардиограммы во время каждого провоцирующего воздействия и в течение первых 5 минут после него, при этом 2 балла присваивают, если на максимуме действия провоцирующего фактора зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 200 мкВ и более; косовосходящая депрессия на 200 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 200 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 200 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 1 балл присваивают, если вышеперечисленные изменения сегмента ST зарегистрированы не на максимуме действия провоцирующего фактора; 1 балл присваивают, если во время провоцирующего воздействия или в течение первых 5 минут после него зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0 баллов присваивают, если во время провоцирующего воздействия и в течение первых 5 минут после него не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более; косовосходящая депрессия на 150 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление;

4) после проведения балльной оценки ощущений пациента, балльной оценки изменения сердечного ритма и балльной оценки изменения сегмента ST электрокардиограммы рассчитывать для каждого провоцирующего воздействия комплексную оценку признаков ишемии миокарда по формуле:

КОПИМ=БООП+БОИСР+БОИST,

где КОПИМ - комплексная оценка признаков ишемии миокарда;

БООП - балльная оценка ощущений пациента;

БОИСР - балльная оценка изменения сердечного ритма;

БОИSТ - балльная оценка изменения сегмента ST электрокардиограммы;

и при значении максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда от 2 до 3 баллов диагностировать высоковероятную ИБС, а при значении максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда более 3 баллов диагностировать несомненную ИБС;

5) при условии максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда более 1 балла предложено искать провоцирующие воздействия, которые характеризуются: суммой балльной оценки изменения сердечного ритма и балльной оценки изменения сегмента ST электрокардиограммы более 1 балла, балльной оценкой ощущений пациента не более 0 баллов; и при наличии хотя бы одного такого провоцирующего воздействия диагностировать ишемическую болезнь сердца в форме безболевой ишемии миокарда;

6) при условии максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда более 2 баллов предложено искать провоцирующие воздействия, которые характеризуются комплексной оценкой признаков ишемии миокарда более 2 баллов и балльной оценкой ощущений пациента не менее 1 балла; и при наличии хотя бы одного такого провоцирующего воздействия диагностировать ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии.

Таким образом, в отличие от прототипа, в заявляемом способе посредством балльной оценки обеспечивается выявление признаков ишемии миокарда двух классов - высокоспецифичных (оцениваемых двумя баллами) и высокочувствительных (оцениваемых одним баллом). Такой подход позволяет повысить чувствительность способа за счет большего количества учитываемых признаков ишемии (в том числе - атипичный для стенокардии дискомфорт, горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST на 50 мкВ). Предложенная балльная оценка обеспечила приведение к общему знаменателю субъективных (дискомфорт) и объективных (отклонение сегмента ST, аритмия) признаков ишемии и подготовила основу для создания комплексного диагностического показателя, учитывающего одновременно количество выявленных при ХМЭ признаков ишемии миокарда и специфичность этих признаков. Использование комплексной оценки ишемии миокарда позволяет повысить точность диагностики ИБС, при этом у некоторых пациентов появляется возможность доказать наличие ИБС без применения коронароангиографии.

Для разработки описанной технологии диагностики использованы результаты выполненного автором исследования, в котором сопоставлялись результаты ХМЭ и коронароангиографии у 50 пациентов. При этом обнаружены важные закономерности: 1) вероятность ИБС возрастает с увеличением количества признаков ишемии миокарда, выявленных в процессе ХМЭ; 2) предсказующая ценность выявленных признаков ишемии существенно зависит от ряда факторов (для дискомфорта - продолжительность, время возникновения, наличие сопутствующих жалоб, для отклонения сегмента ST электрокардиограммы - амплитуда, совпадение с моментом максимального действия провоцирующего фактора, исходное направление сегмента ST). Полученная информация позволила выделить высокоспецифичные признаки, предсказующая ценность которых в отношении ИБС превышала 85%, и менее специфичные признаки, предсказующая ценность которых не достигала 80%. Наиболее специфичные признаки были оценены двумя баллами, менее специфичные - одним баллом. Для практической реализации выявленных закономерностей был предложен новый критерий ИБС по данным ХМЭ - комплексная оценка признаков ишемии миокарда, представляющая собой сумму балльной оценки ощущений пациента, балльной оценки изменения сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки изменения сердечного ритма. После этого комплексная оценка ишемии миокарда была рассчитана для всех 50 пациентов, участвовавших в исследовании. При сопоставлении с результатами коронароангиографии было выявлено, что вероятность ИБС зависит от значения максимальной комплексной оценки ишемии миокарда по данным ХМЭ. При значении комплексной оценки ИБС менее 2 баллов предсказующая ценность положительного результата (вероятность ИБС) составила 31%, при значении от 2 до 3 баллов - 79%, при значении более 3 баллов - 100%. Это позволило сформулировать решающее правило распознавания ИБС по данным ХМЭ: при значении максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда от 2 до 3 баллов диагностируют высоковероятную ИБС, а при значении максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда более 3 баллов диагностируют несомненную ИБС.

Способ позволяет использовать любые факторы, способные спровоцировать ишемию (динамическая физическая нагрузка, статическая физическая нагрузка, умственное напряжение и так далее). Во время ХМЭ у одного больного могут применяться различные провоцирующие факторы, к тому же один и тот же провоцирующий фактор может использоваться неоднократно в течение суток.

Способ может с успехом применяться для решения различных диагностических задач. Главная сфера практического применения разработанного способа - диагностика ИБС в амбулаторных условиях, средняя точность способа по данным проведенного нами исследования составляет 74% (диагностический критерий - максимальная комплексная оценка признаков ишемии миокарда более 1 балла). Точность диагностики ИБС в той же группе пациентов с помощью прототипа составила 68%. По данным литературы средняя точность диагностики ИБС с помощью стандартного нагрузочного тестирования под контролем электрокардиограммы составляет 73%. Следовательно, разработанный способ диагностики ИБС с помощью ХМЭ может во многих случаях заменить велоэргометрическую пробу или тредмил-тест, особенно с учетом несколько большего риска осложнений, возникающих при выполнении двух последних процедур. Возможность верификации ИБС позволяет использовать предложенный способ вместо дорогостоящей и небезопасной коронароангиографии при отборе пациентов в научные исследования, при этом в качестве диагностического критерия применяется максимальная комплексная оценка признаков ишемии миокарда более 3 баллов. Предложенный способ может быть использован и в эпидемиологических исследованиях в качестве скрининг-теста на ИБС в силу своей неинвазивности, безопасности и высокой чувствительности, при этом в качестве диагностического критерия применяется максимальная комплексная оценка признаков ишемии миокарда не менее 1 балла.

Для оценки эффективности способа в качестве средства верификации ИБС проведено дополнительное открытое клиническое исследование, в которое включили три группы пациентов. Первую группу составили 8 больных, у которых диагноз ИБС был поставлен с помощью предложенного способа с применением в качестве диагностического критерия максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда более 3 баллов. Вторую группу составили 7 пациентов, у которых диагноз ИБС был поставлен после ХМЭ с помощью критериев, рекомендованных С.Ю.Марцевичем и соавт. (2003). В третью труппу вошли 10 пациентов, у которых диагноз ИБС был поставлен после ХМЭ с помощью критериев, рекомендованных Э.В.Кулешовой и соавт. (2000). Всем пациентам проведена коронароангиография, при этом гемодинамически значимый атеросклероз крупных венечных артерий обнаружен у 100% пациентов первой группы, у 86% пациентов второй группы и у 70% пациентов третьей группы. Таким образом, проведенное исследование показало, что заявленный способ превосходит аналоги по предсказующей ценности положительного результата и обладает способностью верифицировать ИБС.

Способ осуществляют следующим образом. К диагностике ИБС приступают не ранее чем через 1 сутки после отмены антиишемических и антиангинальных препаратов. Начинают исследование по обычной схеме для любого холтеровского мониторирования ЭКГ: устанавливают электрокардиографические электроды, подключают и запускают холтеровский рикодер, проводят подробный инструктаж пациента (уточняют вид провоцирующего фактора, предлагают помечать моменты начала и окончания действия провоцирующего фактора с помощью кнопки монитора «event», предупреждают о необходимости прекращения провокации при появлении каких-либо неприятных ощущений, просят вести подробный дневник с описанием своих ощущений и выполняемых действий в хронологической последовательности). После окончания мониторирования проводят стандартную расшифровку записанной информации с помощью компьютера. Затем изучают дневник пациента, при необходимости уточняют характер ощущений, составляют перечень всех провоцирующих воздействий и для каждого провоцирующего воздействия рассчитывают: 1) балльную оценку ощущений пациента; 2) балльную оценку изменения сердечного ритма; 3) балльную оценку изменения сегмента ST электрокардиограммы; 4) комплексную оценку признаков ишемии миокарда по формуле: КОПИМ=БООП+БОИСР+БОИSТ,

где КОПИМ - комплексная оценка признаков ишемии миокарда;

БООП - балльная оценка ощущений пациента;

БОИСР - балльная оценка изменения сердечного ритма;

БОИSТ - балльная оценка изменения сегмента ST электрокардиограммы.

При этом понятие «провоцирующее воздействие» трактуется широко: оно объединяет не только очевидные внешние факторы (физическая и психэмоциональная нагрузка, курение, гипервентиляция, воздействие холода и так далее), но и внутренние факторы, приводящие к «спонтанному» повышению частоты сердечных сокращений, «беспричинному» транзиторному отклонению сегмента ST электрокардиограммы или возникновению боли (дискомфорта).

Балльную оценку ощущений пациента проводят по дневнику пациента с помощью таблицы 1.

Балльную оценку изменения сердечного ритма проводят с помощью таблицы 2, тщательно анализируя записанную холтеровским рикодером электрокардиограмму. Аритмию считают связанной с конкретным провоцирующим фактором, если она появилась либо участилась в период времени, охватывающий время непосредственного воздействия данного провоцирующего фактора и первые 5 минут после момента окончания его действия. За контрольный отрезок времени, отражающий состояние покоя, принимают эпизод, непосредственно предшествующий моменту начала провоцирующего воздействия и превышающий длительность этого воздействия на 5 минут.

Балльную оценку изменения сегмента ST электрокардиограммы проводят с помощью таблицы 3. При этом уровень сегмента ST во время провоцирующего воздействия и в течение первых 5 минут после него сравнивают с уровнем сегмента ST на десятисекундном отрезке электрокардиограммы, непосредственно предшествующем моменту начала провоцирующего воздействия. Если провоцирующее воздействие приводит к существенному увеличению частоты сердечных сокращений, то отрезок электрокардиограммы с наибольшей частотой сердечных сокращений считают соответствующим максимуму провоцирующего воздействия. Если провоцирующее воздействие не приводит к существенному увеличению частоты сердечных сокращений, то момент максимума провоцирующего воздействия выбирают по дневнику пациента.

После вычисления комплексной оценки признаков ишемии миокарда для всех провоцирующих воздействий находят значение максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда, после чего выносят диагностическое заключение: при значении максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда от 2 до 3 баллов диагностируют высоковероятную ишемическую болезнь сердца, а при значении максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда более 3 баллов диагностируют несомненную ишемическую болезнь сердца.

Разработанный способ во многих случаях позволяет врачу конкретизировать диагноз ИБС, для этого при комплексной оценке признаков ишемии миокарда более 1 балла ищут провоцирующие воздействия, которые характеризуются: суммой балльной оценки изменения сердечного ритма и балльной оценки изменения сегмента ST электрокардиограммы более 1 балла, балльной оценкой ощущений пациента не более 0 баллов; и при наличии хотя бы одного такого провоцирующего воздействия диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме безболевой ишемии миокарда. А если находят хотя бы одно провоцирующее воздействие, которое характеризуется комплексной оценкой признаков ишемии миокарда более 2 баллов и балльной оценкой ощущений пациента не менее 1 балла, диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии.

Предложенный способ диагностики ИБС иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Пациент Ю., 51 год, обратился к кардиологу с жалобами на неинтенсивный дискомфорт давящераспирающего характера, возникающий за грудиной или в яремной области при физической нагрузке (ходьба на расстояние 200 метров). Дискомфорт быстро исчезает после прекращения нагрузки. Впервые описанные ощущения появились 3 месяца назад. До этого к врачам не обращался, никаких медикаментозных средств не принимал. С целью уточнения диагноза проведено ХМЭ с провоцирующими воздействиями в виде ходьбы по лестнице. Лестничная нагрузка была выполнена дважды: в 9 часов 30 минут и в 15 часов 40 минут. При детальном расспросе пациента выяснено, что обе нагрузки были прекращены пациентом из-за появления неприятного давящего ощущения за грудиной, других жалоб не было. Продолжительность загрудинного дискомфорта составила при утренней провокации 2 минуты, при дневной провокации - 2,5 минуты. В остальное время суток дискомфорт в груди не возникал. Ощущения больного Ю., спровоцированные физической нагрузкой, в обоих случаях оцениваются двумя баллами (таблица 1). Анализ электрокардиограммы позволил выявить появление в первые 5 минут восстановительного периода после прекращения лестничных нагрузок косонисходящей депрессии сегмента ST (утром на 60 мкВ, днем на 70 мкВ) в отведении Y, причем до обеих нагрузок сегмент ST имел в отведении Y косовосходящее направление. Следовательно, изменения сегмента ST при обоих провоцирующих воздействиях оцениваются одним баллом (таблица 3). Утренняя физическая нагрузка не сопровождалась появлением сердечных аритмий, поэтому балльная оценка изменения сердечного ритма равна нулю (таблица 2), а комплексная оценка признаков ишемии миокарда для утреннего провоцирующего воздействия составила три балла. В восстановительном периоде после дневной лестничной нагрузки зарегистрирована частая полиморфная желудочковая экстрасистолия, тогда как в соответствующий контрольный отрезок времени выявлена всего одна желудочковая экстрасистола. Следовательно, балльная оценка изменения сердечного ритма равна одному баллу (таблица 2), а комплексная оценка признаков ишемии миокарда для дневного провоцирующего воздействия составила четыре балла. Кроме того, проанализированы все спонтанные повышения частоты сердечных сокращений, при этом не выявлено существенных изменений сегмента ST, во время одного спонтанного учащения сердечных сокращений зарегистрировано появление одиночной желудочковой экстрасистолии. Из дневника пациента выяснено, что спонтанные учащения сердечных сокращений не сопровождались какими-либо ощущениями, локализующимися ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка. Следовательно, комплексная оценка внутренних провоцирующих факторов не превышает одного балла. Таким образом, максимальная комплексная оценка признаков ишемии миокарда пациента Ю. составила четыре балла. Причем обе лестничные нагрузки спровоцировали такие признаки ишемии миокарда, которые являются достаточными для диагностики стенокардии (комплексная оценка признаков ишемии миокарда более двух баллов при балльной оценке ощущений пациента не менее 1 балла). Это позволило диагностировать несомненную ИБС в форме стенокардии напряжения. Учитывая низкую толерантность к физической нагрузке, с целью определения тактики оперативного лечения пациенту выполнена коронароангиография. Обнаружено трехсосудистое поражение венечного русла. Приведенный пример показывает, что заявляемый способ позволяет выявлять надежные признаки ИБС, при этом отсутствует необходимость в применении других неинвазивных тестов (велоэргометрия, тредмил, стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда), а коронароангиография нужна лишь как средство определения возможности проведения реваскуляризации и определения оперативной тактики.

Пример 2. Больной Г., 42 лет, обратился к кардиологу по поводу неприятной ноющей боли в проекции верхушки сердца длительностью от 20 минут до 4 часов, не связанной с физической нагрузкой, но часто появляющейся после стрессовых ситуаций на работе. По словам пациента, он достаточно хорошо переносит физическую нагрузку, хотя в последнее время стал замечать появление одышки. Учитывая наличие важных факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, курение, наследственная предрасположенность, пол, возраст), было решено провести ХМЭ. Применен заявленный способ диагностики ИБС с использованием физической нагрузки в качестве провоцирующего фактора. Пациенту было предложено трижды в течение суток (утром, днем и вечером) совершить пешую прогулку в обычном для себя темпе и прекратить ходьбу при появлении одышки либо других неприятных ощущений. По словам пациента все три нагрузки он перенес удовлетворительно, ходьба в обычном темпе не вызвала никаких неприятных ощущений. Один раз в течение суток возникла неинтенсивная боль в проекции верхушки сердца, которая продолжалась в течение 40 минут и прошла после приема 30 капель валокордина. Таким образом, на протяжении всего исследования пациент не предъявил жалоб, которые могли бы быть оценены одним или двумя баллами (балльная оценка ощущений пациента для всех провоцирующих воздействий составила 0 баллов). На электрокардиограмме во время утренней ходьбы выявлена косовосходящая депрессия сегмента ST на 160 мкВ в отведении X, а в первые 5 минут после прекращения этой нагрузки зарегистрирована частая одиночная и парная желудочковая экстрасистолия (балльная оценка изменения сегмента ST электрокардиограммы равна одному баллу, балльная оценка изменения сердечного ритма равна одному баллу, комплексная оценка признаков ишемии миокарда для утреннего провоцирующего воздействия равна двум баллам). Во время дневной нагрузки выявлена косовосходящая депрессия сегмента ST на 150 мкВ в отведении Y, аритмии не было (балльная оценка изменения сегмента ST электрокардиограммы равна одному баллу, балльная оценка изменения сердечного ритма равна нулю, комплексная оценка признаков ишемии миокарда для дневного провоцирующего воздействия равна одному баллу). В остальное время суток существенных отклонений сегмента ST не выявлено, в том числе и во время 40-минутной боли в груди. Также регистрировалась редкая одиночная желудочковая экстрасистолия, не связанная с изменением частоты сердечных сокращений. Максимальная комплексная оценка признаков ишемии миокарда пациента Г. составила два балла (утреннее провоцирующее воздействие). Причем одна из лестничных нагрузок спровоцировала такие признаки ИБС, которые являются достаточными для диагностики безболевой ишемии миокарда (сумма балльной оценки изменения сердечного ритма и балльной оценки изменения сегмента ST электрокардиограммы более 1 балла, балльная оценка ощущений пациента равна нулю). Это позволило с высокой степенью вероятности диагностировать ИБС в форме безболевой ишемии миокарда. Была назначена комплексная терапия, включающая бета-блокатор и антагонист кальция. На фоне проводимого лечения вновь проведено ХМЭ с провоцирующими физическими нагрузками, признаков ИБС не выявлено (максимальная комплексная оценка признаков ишемии миокарда равна нулю). Приведенный пример показал, что с помощью заявляемого способа диагностирована ИБС в форме безболевой ишемии миокарда, что позволило назначить эффективное лечение, не прибегая к более дорогостоящим и рискованным диагностическим тестам (велоэргометрия, тредмил, стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда, коронароангиография).

Пример 3. Больной П., 38 лет, обратился к кардиологу по поводу артериальной гипертонии. По словам пациента, он хорошо переносит физическую нагрузку, хотя выполняет ее редко, интенсивность выполняемых нагрузок небольшая (медленная ходьба до 100 метров). Иногда беспокоят перебои в работе сердца. Учитывая наличие важных факторов риска ИБС (гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертония, ожирение, гипокинезия) было решено провести ХМЭ с целью уточнения характера аритмии и выявления возможной ИБС. Применен заявленный способ диагностики ИБС с использованием физической нагрузки в качестве провоцирующего фактора. Физическая нагрузка выполнялась методом ходьбы по лестничному пролету, ритм ходьбы задавался электронным метрономом. Такую провокационную пробу пациент выполнил дважды в течение суток (рано утром и днем до приема пищи) и оба раза нагрузка была прекращена из-за появления одышки, усталости мышц нижних конечностей. Причем примерно через 10 секунд после прекращения утренней нагрузки появилось непривычное для пациента ощущение легкого сдавления в области шеи, которое продолжалось в течение 5 минут. Следовательно, балльная оценка ощущений пациента для утреннего провоцирующего воздействия равна одному баллу, а для дневного провоцирующего воздействия равна нулю. На электрокардиограмме во время утренней нагрузки выявлена косовосходящая депрессия сегмента ST на 80 мкВ в отведении Y, а в раннем восстановительном периоде (на второй-пятой минутах после прекращения лестничной нагрузки) зарегистрирована косонисходящая депрессия сегмента ST в отведении Y на 50-60 мкВ. До нагрузки сегмент ST имел в отведении Y косовосходящее направление (балльная оценка изменения сегмента ST электрокардиограммы для утреннего провоцирующего воздействия равна одному баллу). Во время другой нагрузки выявлена косовосходящая депрессия сегмента ST на 50 мкВ в отведении Y (балльная оценка изменения сегмента ST электрокардиограммы для дневного провоцирующего воздействия равна нулю). В остальное время суток существенных отклонений сегмента ST не выявлено. Регистрировалась редкая одиночная желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия брадизависимого характера (не учащалась при увеличении частоты сердечных сокращений, в том числе и при физической нагрузке). Следовательно, балльная оценка изменения сердечного ритма для всех провоцирующих воздействий равна нулю. Таким образом, максимальная комплексная оценка признаков ишемии миокарда пациента П. составила два балла (оценка утреннего провоцирующего воздействия). Это позволило диагностировать высоковероятную ИБС. Учитывая низкую толерантность к физической нагрузке (длительность ходьбы в медленном темпе не превышала 3 минут, максимальная частота сердечных сокращений равнялась 89 в 1 минуту), было решено выполнить коронароангиографию с целью определения возможности проведения реваскуляризации миокарда. При коронароангиографии выявлен гемодинамически значимый стеноз проксимальной трети правой коронарной артерии. Приведенный пример показывает, что заявленный способ позволяет распознавать ИБС даже в случаях атипичного болевого синдрома и депрессии сегмента ST менее 100 мкВ. Это выгодно отличает способ от всех аналогов, которые не способны диагностировать ИБС у таких сложных пациентов, каким является больной П.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает повышение точности диагностики ИБС без увеличения финансовых затрат; в отличие от аналогов, заявляемый способ позволяет у ряда пациентов доказать наличие ИБС, не прибегая к дорогостоящей и небезопасной коронароангиографии.

1. Способ диагностики ишемической болезни сердца, включающий проведение холтеровского мониторирования электрокардиограммы в сочетании с провоцирующими воздействиями на фоне исключения приема антиишемических и антиангинальных препаратов, анализ ощущений пациента, сердечного ритма, уровня и формы сегмента ST электрокардиограммы с выявлением признаков ишемии миокарда, отличающийся тем, что выполняют балльную оценку ощущений пациента во время каждого провоцирующего воздействия и в течение первых 5 мин после него, при этом 2 балла присваивают, если единственной жалобой пациента является дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, возникающий во время провоцирующего воздействия, продолжающийся не менее 60 с и не более 15 мин, 1 балл присваивают, если дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, возникающий во время провоцирующего воздействия или в течение первых 5 мин после него, продолжающийся не менее 30 с и не более 20 мин, сочетается с другими жалобами, например одышкой, сердцебиением, усталостью, 1 балл присваивают, если единственной жалобой пациента является дискомфорт, локализующийся ниже глазных яблок и выше уровня пупка, возникающий во время провоцирующего воздействия или в течение первых 5 мин после него, продолжающийся от 30 до 59 с или от 15 до 20 мин, 1 балл присваивают, если единственной жалобой пациента является дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазного яблок и выше уровня пупка, возникающий в течение первых 5 мин после прекращения провоцирующего воздействия, продолжающийся от 30 с до 20 мин, 0 баллов присваивают, если пациент во время провоцирующего воздействия и в течение первых 5 мин после него не жаловался на дискомфорт, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, продолжительностью от 30 с до 20 мин; выполняют балльную оценку изменения сердечного ритма во время каждого провоцирующего воздействия и в течение первых 5 мин после него, при этом 1 балл присваивают, если зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение или учащение парной желудочковой экстрасистолии, появление пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии, 0 баллов присваивают, если не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; выполняют балльную оценку изменения сегмента ST электрокардиограммы во время каждого провоцирующего воздействия и в течение первых 5 мин после него, при этом 2 балла присваивают, если на максимуме действия провоцирующего фактора зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 200 мкВ и более; косовосходящая депрессия на 200 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 200 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 200 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 1 балл присваивают, если вышеперечисленные изменения сегмента ST зарегистрированы не на максимуме действия провоцирующего фактора; 1 балл присваивают, если во время провоцирующего воздействия или в течении первых 5 мин после него зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0 баллов присваивают, если во время провоцирующего воздействия и в течение первых 5 мин после него не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более; косовосходящая депрессия на 150 мкВ и более; горизонтальная депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; для каждого провоцирующего воздействия рассчитывают комплексную оценку признаков ишемии миокарда по формуле КОПИМ=БООП+БОИСР+БОИST,

где КОПИМ - комплексная оценка признаков ишемии миокарда;

БООП - балльная оценка ощущений пациента;

БОИСР - балльная оценка изменений сердечного ритма;

БОИST - балльная оценка изменения сегмента ST электрокардиограммы,

и при значении максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда от 2 до 3 баллов делают заключение о высокой вероятности ишемической болезни сердца, при значении максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда более 3 баллов делают заключение о стопроцентной вероятности наличия ишемической болезни сердца.

2. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.1, отличающийся тем, что при максимальной комплексной оценке признаков ишемии миокарда более 1 балла ищут эпизоды провоцирующих воздействий, которые характеризуются: суммой балльной оценки изменения сердечного ритма и балльной оценки изменения сегмента ST электрокардиограммы более 1 балла, балльной оценкой ощущений пациента не более 0 баллов, и при наличии хотя бы одного такого эпизода диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме безболевой ишемии миокарда.

3. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.1, отличающийся тем, что при максимальной комплексной оценке признаков ишемии миокарда более 2 баллов ищут эпизоды провоцирующих воздействий, которые характеризуются комплексной оценкой признаков ишемии миокарда более 2 баллов и балльной оценкой ощущений пациента не менее 1 балла, и при наличии хотя бы одного такого эпизода диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии.