Способ лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии грудной клетки. Сущность: в области верхнего и нижнего края деформации грудины устанавливают троакары, через которые создают подкожную эмфизему. Затем под видеоконтролем рассекают надкостницу грудины и проводят Т-образную стернотомию, после чего на одной из сторон грудной клетки по задне-подмышечной линии в V-м и VI-м межреберьях устанавливают троакары, через которые создают пневмоторакс и визуализируют со стороны грудной полости IV, V, VI, VII ребра, надсекают их на 2/3 толщины хрящевой части. Затем с данной стороны грудной клетки пневмоторакс ликвидируют. После чего аналогичным образом создают пневмоторакс и надсекают 2/3 толщины хрящевой части IV, V, VI, VII ребер с другой внутренней стороны грудной полости. Для загрудинного размещения и фиксации пластины и одномоментной элевации грудины выполняют разрезы по боковым поверхностям грудной клетки, которые проводят по передней подмышечной линии на уровне максимальной глубины деформации грудины, что позволяет провести одномоментную элевацию грудины, при этом обеспечить стабильную фиксацию грудино-реберного комплекса, снизить срок иммобилизации и обеспечить хороший косметический эффект. 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей всех возрастов.

Известны различные способы хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки. Так, известен способ лечения воронкообразной грудной клетки, включающий клиновидную резекцию ребер на вершине их деформации, паростернальную хондротомию и Т-образную стернотомию. Иммобилизацию грудино-реберного комплекса проводят моделированной перфорированной рамочной пластиной и ее фиксацией к ребрам перед грудиной (Шамик В.Б. патент РФ на изобретение №2145814 от 27.02.2000 г.).

К недостаткам данного способа следует отнести широкий поперечный доступ по передней поверхности грудной клетки и широкую мобилизацию кожи, что приводит к ее некрозу у 5% детей и нередко сопровождается келоидообразованием в послеоперационном периоде. Широкий поперечный рубец в косметическом плане имеет отрицательный момент.

Кроме этого, данное оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей от 50 до 150 мл. При экскурсии грудной клетки вся нагрузка приходится на лигатуры, удерживающие пластину. Прорезывание мягких тканей лигатурами ослабляет фиксацию, обрыв лигатур вызывает ротацию металлоконструкции, что приводит к рецидиву деформации. При этом способе лечения отмечается 10-12% рецидивов деформации.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающий выполнение разрезов по боковым поверхностям грудной клетки с последующим проведением через них и размещением за грудиной металлической пластины, концы которой фиксируют к ребрам (Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10 year review of a minimally invasive technigue for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33:545-52). При осуществлении известного способа для установки смоделированной по грудной клетке металлоконструкции пластины используют проводник.

По данным автора известного способа давление металлоконструкции на грудину в течение 2-х лет постепенно перестраивает биомеханику грудино-реберного комплекса, укрепляет хрящевую часть ребер, тем самым устраняет воронкообразную деформацию грудной клетки.

К недостаткам известного способа следует отнести длительный болевой синдром, вызываемый повышенным давлением загрудинно расположенной пластины на подлежащие под ней ребра, в виду отсутствия мобилизации грудино-реберного комплекса. Длительная иммобилизация (в течение 2-х лет) фиксирующей пластиной приводит к невритам межреберных нервов, к пролежням межреберных мышц и задержке развития грудной клетки при росте ребенка.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей всех возрастных групп.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет снижения травматичности оперативного вмешательства, устранения деформации грудино-реберного комплекса непосредственно после окончания операции при его стабильной фиксации, сокращения в 2 раза сроков иммобилизации и обеспечения косметического эффекта.

Технический результат достигается тем, что способ лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей включает выполнение разрезов по боковым поверхностям грудной клетки с последующим проведением через них и размещением за грудиной металлической пластины, концы которой фиксируют к ребрам.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что предварительно устанавливают троакары в области верхнего и нижнего края деформации грудины, через которые создают подкожную эмфизему. Под видеоконтролем рассекают надкостницу грудины и проводят Т-образную стернотомию. Затем на одной из сторон грудной клетки по задне-подмышечной линии в V-м и VI-м межреберьях устанавливают троакары, через которые создают пневмоторакс, визуализируют со стороны грудной полости IV, V, VI, VII ребра, надсекают их на 2/3 толщины хрящевой части, после чего пневмоторакс ликвидируют. Аналогичным образом создают пневмоторакс, надсекают 2/3 толщины хрящевой части IV, V, VI, VII ребер и с другой внутренней стороны грудной полости.

Отличие способа также заключается и в том, что разрезы по боковым поверхностям грудной клетки выполняют по передней подмышечной линии на уровне максимальной глубины деформации грудины, через которые проводят одномоментную элевацию грудины с последующим загрудинным размещением и фиксацией пластины.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.

Заявляемый способ позволяет провести одномоментную элевацию грудины, достичь стабильную фиксацию грудино-реберного комплекса, в 2 раза снизить срок иммобилизации и, что не мало важно, обеспечить хороший косметический эффект при лечении детей всех возрастных групп.

Проведение под видеоконтролем мобилизации реберно-грудинного комплекса позволяет осуществить одномоментное устранение деформации, уменьшить давление на иммобилизирующую пластину и тем самым уменьшить давление на ребра, что дает возможность минимизировать операционные и послеоперационные осложнения. Кроме этого, отличительные приемы предлагаемого способа позволили в 2 раза сократить срок иммобилизации металлоконструкцией. Следовательно, предлагаемый способ позволяет сделать вывод о его соответствии критерию изобретения «изобретательский уровень».

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Сущность предлагаемого способа поясняется 5-ю фигурами, отражающими этапы его выполнения, где 1 - передняя кортикальная пластинка тела грудины, 2 - эндоскопическая оптика, 3 - долото, 4 - Т-образная стернотомия, 5 - пневмоторакс, 6 - реберные хрящи IV, V, VI, VII ребер, 7 - электронож, 8 - рассеченная часть реберного хряща, 9 - металлическая пластина, 10 - выведенный в физиологическое положение грудино-реберный комплекс.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:

Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Для осуществления предложенного способа используют комплекс эндовидеостойки с визуализацией изображения на монитор.

После обработки операционного поля проводят два микроразреза в области верхнего и нижнего краев деформации грудины, в которые устанавливают троакары (5 мм) (Фиг.1), через которые создают подкожную эмфизему и проводят пневмопрепаровку (Фиг.2), в результате которой визуализируется передняя кортикальная пластинка тела грудины 1. Под видеоконтролем эндоскопической оптики 2 электроножом рассекают надкостницу и наружную кортикальную пластинку грудины 1, затем долотом 3 проводят Т-образную стернотомию 4 (Фиг.1, Фиг.2). Через два торакоцентезных отверстия в V и VI межреберьях по задней подмышечной линии устанавливают троакары (диаметром 5 мм) (Фиг.3). После создания открытого пневмоторакса 5 (Фиг.4) под видеоконтролем 2 на вершине деформации реберных хрящей 6 IV, V, VI, VII ребер проводят их рассечение при помощи электроножа 7 на толщину ²/₃ 8 с сохранением наружной части хряща и надхрящницы (Фиг.3, Фиг.4).

Аналогичным образом после ликвидации пневмоторакса проводят с противоположной стороны грудной клетки.

Через разрез (1,5-2 см) по передней подмышечной линии на уровне максимальной глубины воронки проводят дополнительное торакоцентезное отверстие, которое тупо расширяют. Под контролем эндооптики в него заводят лопатку Буяльского до средней линии грудины и проводят элевацию последней. В такой же точке противоположной стороны грудной клетки наносят аналогичное контрапертурное отверстие. Под контролем видеосистемы загрудинно заводят отмоделированную металлическую пластину 9, поворачивают ее по своей оси на 180° с одномоментным исправлением деформации грудины (Фиг.5), при этом передняя грудная стенка 10 принимает физиологическое положение. Концы пластины 9 фиксируют лигатурами к ребрам. Ликвидируют пневмоторакс. Раны в месте проведения пластины ушивают. Операцию заканчивают страховочным дренированием плевральных полостей.

Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения. Больной X. 6 лет поступил в отделение общей хирурги ИГОДКБ с диагнозом: Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки III ст. В отделении проведено клинико-лабораторного обследование. По данным рентгенографии: воронкообразная деформация грудной клетки III ст., ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 98-110 уд в мин, нарушение процессов реполяризации. Электрическая ось сердца - вертикальное положение. Неполная блокада пучка правой ножки Гисса. ЭХО кардиография клапанных, септальных пороков не выявила. Объемных перегрузок нет. Спирография: уменьшение ЖЕЛ составляло 30% от должного.

Проведено оперативное вмешательство: эндо-видео-торакопластика, которая проводилась под эндотрахеальным наркозом, с мониторингом жизненно важных функций.

Под контролем оптики, с целью иммобилизации грудино-реберного комплекса, через два микроразреза проведена пневмоприпаровка кожи с Т-образной стернотомией 4. В последующем через два торакоцентезных отверстия с обеих сторон проведено рассечение реберных хрящей на вершине их деформации на 2/3 их диаметра 8. Неполное рассечение хрящевой части ребер препятствует смещению их концов по отношению к друг другу при устранении деформации и благотворно влияет на регенерацию. Под контролем видеосистемы 2, избегая повреждения органов средостения, проведена за грудину смоделированная титановая пластина 9, при повороте которой произошло полное исправление воронкообразной деформации на операционном столе. Кровопотеря составила 10 мл.

Ранний послеоперационный период гладкий. Болевой синдром не выражен. На 2-е сутки больной активизирован, стал самостоятельно ходить, обслуживать себя. Время нахождения ребенка в стационаре ограничилось временем до снятия швов, т.е. 7 суток. С выздоровлением выписан на мед. паузу с нахождением под динамическим наблюдением.

Контрольное обследование 1 раз в квартал. Родители ребенка отметили улучшение общего самочувствия, ушла одышка и тахикардия при физической нагрузке. Давление пластиной на ребра не отмечалось, тем самым болевого синдрома у ребенка не было. Восстановились функциональные показатели: ЭКГ: купировалась тахикардия, ЭОС приняла нормальное положение. Спирография: ЖЕЛ стала соответствовать возрастной номе.

Через 1 год металлоконструкция удалена. Отсутствует деформация грудной клетки. Косметический результат хороший. Послеоперационные рубцы длиной от 0,5 до 1,5 см, расположенные по задне-подмышечным и передне-подмышечным линиям, чуть заметны и не бросаются в глаза.

Рецидива деформации через 1 год после окончания лечения не наблюдалось.

Данным способом пролечено 5 больных, во всех случаях рецидивов деформации не отмечено.

Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для лечения воронкообразной деформации грудной клетки различных форм (симметричная, асимметричная) и степеней у детей всех возрастов. Внутреннее пересечение деформирующих реберных хрящей на ²/₃ их толщины и стернотомия позволяют одномоментно устранить деформацию грудино-реберного комплекса, предупреждая развитие смещения фрагментов ребер и их флотацию, за счет сохранившегося наружного хрящевого «мостика» и надхрящницы, что в целом способствует быстрой и правильной регенерации ребер в зоне их деформации. Преимущество заявляемого способа от предложенных ранее заключается в снижении риска развития интрооперационных и послеоперационных осложнений (повреждение органов, составляющих переднее средостение; пролежни с кровотечением из внутренней грудной артерии и вены; пролежни мягких тканей; атрофия и деформация ребер в точке опоры на них металлической пластины).

Предлагаемый способ «эндо-видео-торакопластики» позволяет улучшить качество жизни, обеспечивает хороший косметический эффект, стабильную фиксацию грудино-реберного комплекса, меньший срок иммобилизации, что в свою очередь сокращает время реабилитации больного.

Способ лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки у детей, включающий выполнение разрезов по боковым поверхностям грудной клетки с последующим проведением через них и размещением за грудиной металлической пластины, концы которой фиксируют к ребрам, отличающийся тем, что предварительно устанавливают троакары в области верхнего и нижнего края деформации грудины, через которые создают подкожную эмфизему, после чего под видеоконтролем рассекают надкостницу грудины и проводят Т-образную стернотомию, затем на одной из сторон грудной клетки по задне-подмышечной линии в V-м и VI-м межреберьях устанавливают троакары, через которые создают пневмоторакс, визуализируют со стороны грудной полости IV, V, VI, VII ребра, надсекают их на 2/3 толщины хрящевой части, после чего пневмоторакс ликвидируют, затем аналогичным образом создают пневмоторакс и надсекают 2/3 толщины хрящевой части IV, V, VI, VII ребер с другой внутренней стороны грудной полости, а выполнение разрезов по боковым поверхностям грудной клетки проводят по передней подмышечной линии на уровне максимальной глубины деформации грудины, через которые выполняют одномоментную элевацию грудины с последующим загрудинным размещением и фиксацией пластины.