Способ лечения оскольчатых переломов пяточной кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Накладывают компрессионно-дистракционный аппарат. Для чего через передний отдел пяточной кости проводят две перекрещивающиеся спицы. При этом одну из них - в направлении от тыла к подошве с внутренней стороны под углом 30° к горизонтальной плоскости. А другую - с внутренней стороны в направлении от подошвы к тылу под углом 35° к горизонтальной плоскости. Спицы закрепляют на дистальной дуговой опоре, соединенной посредством торцевых резьбовых окончаний с возможностью осевых перемещений с базовой кольцевой опорой аппарата, которая расположена на уровне нижней трети диафизов берцовых костей и фиксирована к последним посредством двух перекрещивающихся спиц. Одна спица проходит через обе кости голени. Вторая - только через большую берцовую кость параллельно ее внутреннему краю. Через бугор пяточной кости со стороны смещения проводят спицу с упором в горизонтальной плоскости перпендикулярно длинной оси пяточной кости. Концы спицы закрепляют на кронштейнах в шарнирно установленной П-образной опоре, имеющей возможность осевого и углового перемещения посредством резьбовых стержней относительно дистальной дуговой опоры. После устранения всех видов смещений осуществляют стабилизацию. Способ позволяет достичь полной репозиции, восстановить угол Беллера и конгруэнтность подтаранного сустава. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения свежих и застарелых оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости.

Известен способ лечения переломов пяточной кости и устройство для его осуществления [1], при использовании которого репозицию осуществляют путем проведения спицы во фронтальной плоскости через диафиз большой берцовой кости, по одной спице в той же плоскости через бугор пяточной кости и через ладьевидную и кубовидную кости, при этом свободные концы спиц фиксируют на опорах компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации. Данный способ обладает ограниченными репозиционными возможностями, а устройство не имеет достаточной стабильности, вследствие чего не обеспечивает репозицию перелома с устранением всех видов смещений, а также восстановление формы стопы, что приводит к развитию плоскостопия и посттравматического артроза суставов стопы.

Также известен способ лечения переломов пяточной кости посредством остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом Илизарова [2], который предусматривает репозицию путем проведения двух перекрещивающихся спиц через кости голени или таранную кость и спицы с упором через проксимальный отломок пяточной кости, которые фиксируют к проксимальной опоре аппарата. Через дистальный отломок пяточной кости проводят две перекрещивающиеся спицы, которые крепят в дистальной опоре аппарата. Опоры соединяют посредством трех шарнирных систем, позволяющих осуществить репозицию и восстановить продольный свод стопы. Однако данный способ обладает рядом существенных недостатков. Приведенная компоновка аппарата Илизарова обладает недостаточными репозиционными возможностями, не обеспечивает устранение всех видов смещений. Спица с упором, проведенная через проксимальный отломок пяточной кости, не обеспечивает достаточную стабильность фиксации. Данный способ применим не при всех типах оскольчатых переломов пяточной кости.

Наиболее близким по своему техническому решению к заявляемому (прототипом) является следующий способ лечения переломов пяточной кости [3]: через нижнюю треть или дистальный метафиз большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляют в базовой опоре, через бугор и тело пяточной кости перпендикулярно сагиттальной плоскости проводят спицы, которые закрепляют на дистальной опоре аппарата, соединенной с базовой кольцевой опорой посредством трех резьбовых стержней с шарнирами. Через смещенный фрагмент пяточной кости со стороны смещения проводят не менее двух спиц с упором, концы которых закрепляют на кронштейнах в дистальных отделах резьбовых стержней, установленных, с возможностью осевых перемещений, в отверстиях базовой опоры аппарата.

Тем не менее, данный способ, наряду с неоспоримыми достоинствами, имеет существенные недостатки. При использовании данной компоновки затруднено устранение вальгусной (либо варусной) деформации и восстановление нормальной длины пяточной кости из-за отсутствия непосредственной связи и возможности дистракции между дистальной опорой и спицами, проведенными через передний отдел пяточной кости, фиксированными на кронштейнах в дистальных отделах резьбовых стержней, установленных в отверстиях базовой опоры аппарата. Проведение спиц через передний отдел пяточной кости в направлении, перпендикулярном сагиттальной плоскости, может привести к повреждению vasa plantaria medialia и n.plantaris medialis с внутренней стороны стопы или n.suralis и v.saphena parva снаружи либо к возникновению "фиксационных точек" при прохождении спиц в непосредственной близости от сухожилий m.peronei brevis и m.flexoris digitorum longi. Крепление дистальной опоры аппарата к базовой кольцевой опоре посредством резьбовых стержней с шарнирами, а также фиксация спиц, проведенных через передний отдел пяточной кости на кронштейнах в дистальных отделах резьбовых стержней без использования дополнительной опоры, снижают жесткость конструкции, в результате чего данная компоновка не обеспечивает достаточно стабильной фиксации перелома, что отрицательно влияет на процесс консолидации, ухудшает результаты лечения в целом. Проведение спицы через бугор пяточной кости в направлении, перпендикулярном сагиттальной плоскости, биомеханически недостаточно обосновано, поскольку в норме длинная ось пяточной кости в процессе торсионного развития костей голени и стопы отклоняется во внутреннем направлении до 6-12°, а при переломах это отклонение может быть более значительным либо иметь противоположное направление. Поэтому проведение спицы через бугор пяточной кости без учета отклонения длинной оси пяточной кости от сагиттальной плоскости затрудняет репозицию и снижает стабильность фиксации перелома.

Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно сокращения сроков и улучшения исходов лечения больных с оскольчатыми внутрисуставными переломами пяточной кости.

Эта сущность состоит в том, что через передний отдел пяточной кости проводят две перекрещивающиеся спицы, одну из них - в направлении от тыла к подошве с внутренней стороны под углом 30° к горизонтальной плоскости, другую - с внутренней стороны в направлении от подошвы к тылу под углом 35° к горизонтальной плоскости - 65° к первой спице, которые закрепляют на дистальной дуговой опоре, соединенной посредством торцевых резьбовых окончаний с возможностью осевых перемещений с базовой кольцевой опорой аппарата, расположенной на уровне нижней трети диафизов берцовых костей и фиксированной к последним посредством двух перекрещивающихся спиц, одна из которых проходит через обе кости голени, а другая - только через большую берцовую кость параллельно ее внутренней грани, через бугор пяточной кости со стороны смещения проводят спицу с упором в горизонтальной плоскости перпендикулярно длинной оси пяточной кости, концы которой закрепляют на кронштейнах в шарнирно установленной П-образной опоре, имеющей возможность осевого и углового перемещения посредством резьбовых стержней относительно дистальной дуговой опоры, и, после устранения всех видов смещений, осуществляют стабилизацию.

Проведение двух перекрещивающихся спиц через передний отдел пяточной кости с внутренней стороны, одна из которых располагается под углом 30°, другая - 35° к горизонтальной плоскости, обеспечивает стабильную фиксацию и возможность восстановления свода стопы, значительно снижает вероятность повреждения спицами сосудисто-нервных пучков стопы, мышц и сухожилий. При таком способе проведения первая спица в точке вкола проходит между сухожилием задней большеберцовой мышцы и сухожилием мышцы длинного сгибателя пальцев, далее через суставной отросток и передний отдел тела пяточной кости и выходит между сухожилиями длинной и короткой малоберцовой мышц. Вторая спица в точке вкола проходит между отводящей мышцей I пальца и мышечной частью короткого сгибателя пальцев стопы, располагаясь при этом между внутренним и наружным подошвенными сосудисто-нервными пучками на достаточном расстоянии от них, далее проходит через передний отдел пяточной кости и выходит наружу, минуя важные анатомические образования.

Соединение дистальной дуговой опоры посредством торцевых резьбовых окончаний планок дуги с возможностью осевых перемещений с базовой кольцевой опорой аппарата обеспечивает дозированную декомпрессию подтаранного сустава.

Фиксация базовой кольцевой опорой аппарата к нижней трети диафизов берцовых костей посредством двух перекрещивающихся спиц, одна из которых проходит через обе кости голени, а другая - только через большую берцовую кость параллельно ее внутренней грани, предупреждает ее запрокидывание при низведении бугра пяточной кости, позволяет преодолеть тягу мощной икроножной мышцы, вызывающей смещение бугра пяточной кости в краниальном направлении.

Проведение спицы с упором через бугор пяточной кости со стороны смещения в горизонтальной плоскости перпендикулярно длинной оси пяточной кости позволяет приложить к пяточному бугру силы, обратные действию икроножной и подошвенных мышц (равнодействующая этих сил соответствует оси нормальной пяточной кости), что облегчает репозицию, устранение вальгусной либо варусной деформации пяточной кости и обеспечивает стабильную фиксацию перелома.

Фиксация спицы с упором, проведенной через бугор пяточной кости на кронштейнах в шарнирно установленной П-образной опоре, имеющей возможность осевого и углового перемещения посредством резьбовых стержней относительно дистальной дуговой опоры, обеспечивает восстановление нормальной длины пяточной кости и создает условия для окончательной репозиции и адаптации по плоскости перелома, позволяет осуществлять дозированную компрессию - дистракцию фрагментов пяточной кости в процессе лечения.

Схема осуществления способа и компоновка аппарата внешней фиксации представлены на фиг.1.

Способ осуществляется следующим образом.

Чрескостный остеосинтез с использованием данной компоновки начинают с монтажа базовой кольцевой опоры 1 в нижней трети голени на двух перекрещивающихся спицах 2 и 3, одну из которых 2 проводят через обе берцовые кости, а другую 3 - через большую берцовую кость параллельно ее внутренней грани. К базовой кольцевой опоре 1 монтируют удлиненную дугообразную опору 4, состоящую из полукольца 5 и планок 6 с торцевыми резьбовыми окончаниями. При монтаже дугообразной опоры 4 необходимо учитывать формирующийся в процессе торсионного развития костей голени наружный разворот стопы до 6-12°. На дугообразной опоре 4 проводят две перекрещивающиеся спицы 7 и 8 через передний отдел пяточной кости в положении легкой подошвенной флексии стопы (до угла 100-110°). Схема проведения спиц через передний отдел пяточной кости представлена на фиг.2.

В местах соединения полукольца 5 с планками 6 монтируют одноплоскостные осевые шарниры 9 из двух соединенных между собой кронштейнов. К осевым шарнирам крепят резьбовые стержни 10, посредством которых с дугообразной опорой 4 соединяют П-образную опору 11, собираемую из планки 12 и двух кронштейнов 13. Через бугор пяточной кости со стороны смещения в горизонтальной плоскости перпендикулярно длинной оси пяточной кости проводят спицу с упором 14 и фиксируют ее к кронштейнам 13 П-образной опоры 11. Посредством резьбового стержня 15 с двухосевым шарниром 16 соединяют П-образную опору 11 с планкой 17, смонтированной на базовой кольцевой опоре 1 в задней ее части.

Для репозиции фрагментов пяточной кости осуществляют дистракцию 8-10 мм по резьбовым стержням 10. Внутреннее или наружное искривление пяточной кости (по аксиальной рентгенограмме) корригируют путем дистракции по стержню 10 со стороны деформации и компрессии по контралатеральному стержню 10. После "реклинации" вколоченных фрагментов пяточной кости посредством дистракции по резьбовому стержню 15 низводят пяточный бугор до необходимого уровня с воссозданием угла Беллера, после чего осуществляют дозированную компрессию отломков пяточной кости посредством резьбовых стержней 10. Путем дистракции по торцевым резьбовым окончаниям планок 6 дугообразной опоры на 3-5 мм производят дозированную декомпрессию подтаранного и голеностопного суставов. Посредством компрессии по торцевому резьбовому окончанию одной из планок 6 и дистракции по соответствующему окончанию контралатеральной планки 6 возможна коррекция ротационного смещения фрагментов пяточной кости до 5°. После завершения всех этапов репозиции пяточной кости осуществляют стабилизацию аппарата посредством затягивания гаек на резьбовых стержнях 10 и 15 и торцевых резьбовых окончаниях планок 6. Иммобилизацию в аппарате внешней фиксации продолжают в течение 8-10 недель, после демонтажа аппарата назначают реабилитационное лечение для восстановления функции конечности.

Предлагаемый способ апробирован нами при лечении 23 пациентов (26 пяточных костей) с тяжелыми оскольчатыми внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением. У всех больных была достигнута полная репозиция, восстановлены угол Беллера и конгруэнтность подтаранного сустава.

Приводим клинический пример. Больной Ф-в, 1966 г. р., история болезни №905/01 находился на лечении с 30.05.01 по 18.06.01 с диагнозом: Закрытый оскольчатый внутрисуставный перелом правой пяточной кости со смещением отломков. 5.06.01 под спинальным обезболиванием произведена операция - закрытый чрескостный остеосинтез перелома правой пяточной кости аппаратом Илизарова. Репозиция с восстановлением формы стопы достигнута на операционном столе. Аппарат внешней фиксации демонтирован через 10 недель. Проведен курс восстановительного лечения. Трудоспособность восстановлена через 3,5 месяца. Контрольный осмотр через 6 месяцев. Форма и функция стопы восстановлены. Больной работает по прежней профессии - электрогазосварщиком.

Источники информации

1. Сергеев В.М. Дистракционно-компрессионный метод в лечении больных с переломами пяточной кости. Ортопедия, травматология и протезирование. - 1979. - №6. - С.45-46.

2. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Шилов В.Г. Способ лечения внутрисуставных переломов пяточной кости. Гений ортопедии. - 1997. - №4. - С.51-53.

3. Гафаров Х.З., Панков И.О., Хан А.М. Способ лечения оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости. Патент на изобретение RU 2178996, 2002. - Бюл.№4.

Способ лечения оскольчатых переломов пяточной кости, включающий наложение компрессионно-дистракционного аппарата, репозицию и фиксацию перелома, отличающийся тем, что через передний отдел пяточной кости проводят две перекрещивающиеся спицы, одну из них в направлении от тыла к подошве с внутренней стороны под углом 30° к горизонтальной плоскости, другую - с внутренней стороны в направлении от подошвы к тылу под углом 35° к горизонтальной плоскости, которые закрепляют на дистальной дуговой опоре, соединенной посредством торцевых резьбовых окончаний с возможностью осевых перемещений с базовой кольцевой опорой аппарата, расположенной на уровне нижней трети диафизов берцовых костей и фиксированной к последним посредством двух перекрещивающихся спиц, одна из которых проходит через обе кости голени, а другая только через большую берцовую кость параллельно ее внутреннему краю, через бугор пяточной кости со стороны смещения проводят спицу с упором в горизонтальной плоскости перпендикулярно длинной оси пяточной кости, концы которой закрепляют на кронштейнах в шарнирно установленной П-образной опоре, имеющей возможность осевого и углового перемещения посредством резьбовых стержней относительно дистальной дуговой опоры, и после устранения всех видов смещений осуществляют стабилизацию.