Способ оценки электрических свойств атриовентрикулярного соединения

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для диагностики и прогнозирования аритмий сердца. Через многоконтактные диагностические электроды проводят программированную предсердную, а затем желудочковую электростимуляцию с измерением на каждом шаге интервалов А2-Н2, Н2-V2, R2-V2, R2-V2, Аг-V2, V2-H2, Н2-А2, V2-A2. В последующем рассчитывают индексы рефрактерности путем деления абсолютных значений изменения соответствующих интервалов (в мс) на продолжительность такого изменения (в мс). По значению индекса рефрактерности оценивают электрическое состояние различных отделов атриовентрикулярного соединения. Способ обеспечивает повышение точности критериев оценки. 9 ил., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для диагностики и прогнозирования аритмий сердца.

Известен способ оценки электрических свойств атриовентрикулярного соединения (АВС), основанный на регистрации его проводимости и рефрактерности [1, 2] в процессе электрофизиологического исследования (ЭФИ).

Через магистральные вены проводят три многоконтактных диагностических электрода и устанавливают их в полость правого предсердия, правого желудочка и к пучку Гиса.

Для оценки атриовентрикулярной проводимости через предсердный электрод проводят учащающую электрокардиостимуляцию (ЭКС) до появления периодики Венкебаха по электрограмме правого желудочка. Частота электростимуляции, соответствующая этому моменту, отражает максимальное атриовентрикулярное проведение. Для оценки атриовентрикулярной проводимости через желудочковый электрод проводят учащающую электрокардиостимуляцию до появления периодики Венкебаха по электрограмме правого предсердия. Частота электростимуляции, соответствующая этому моменту, отражает максимальное вентрикулоатриальное проведение.

Рефрактерность атриовентрикулярного соединения определяют во время программированной ЭКС правого предсердия или правого желудочка. При этом выделяют границы относительного (ОРП), эффективного (ЭРП) и функционального рефрактерного периодов.

Таким образом, указанные выше способы характеризуют статическое состояние миокарда и не позволяют определить скорость изменения проведения по миокарду, находящемуся в различном рефрактерном состоянии.

Целью данного изобретения является повышение точности оценки электрофизиологического состояния атриовентрикулярного соединения.

Поставленная цель достигается тем, что с помощью диагностической электрокардиостимуляции измеряют индексы рефрактерности, по значению которых судят об изменении проводимости в различном рефрактерном состоянии атриовентрикулярного соединения. Индекс рефрактерности показывает степень замедления времени проведения (ВП) по различным участкам атриовентрикулярного соединения при сканировании его относительной рефрактерности. Для его определения необходимо разделить диапазон изменения времени проведения на продолжительность такого изменения. Таким образом, период сканирования представляет собой разность ОРП и ЭРП, то есть интервал, в котором происходит замедление проведения до момента, когда исследуемый участок атриовентрикулярного соединения перестает возбуждаться.

Таким образом,

где ИР - индекс рефрактерности,

ВПmax - максимальное время проведения (мс),

ВПmin - минимальное время проведения (мс),

ОРП - относительный рефрактерный период (мс),

ЭРП - эффективный рефрактерный период (мс).

Так, в соответствии с формулой значение индекса рефрактерности 1,5 показывает, что во время программированной ЭКС при уменьшении задержки экстрастимула на 1 мс, время проведения по исследуемому участку атриовентрикулярного соединения замедляется на 1,5 мс.

Способ осуществляется следующим образом.

Многоконтактные диагностические электроды устанавливают в полость правого желудочка, в коронарный синус и к пучку Гиса (при чрезвенном ЭФИ) или на поверхность правого предсердия, правого и левого желудочка (при эпикардиальном ЭФИ) или в проекцию левого предсердия (при чреспищеводном ЭФИ);

проводят регистрацию потенциалов: через желудочковый эндокардиальный электрод - потенциалы правого желудочка (V_пж), через электрод у пучка Гиса - гисограмму (потенциалы А, Н и V), через электрод в коронарном синусе - потенциалы левого предсердия (А) и левого желудочка (V_лж), через эпикардиальный предсердный электрод - потенциалы правого предсердия (А), через эпикардиальные желудочковые электроды - потенциалы правого и левого желудочка (V_пж, V_лж), через чреспищеводный электрод - потенциалы левого предсердия (А) и левого желудочка (V_лж);

через предсердный, а затем через желудочковый электрод проводят программированную ЭКС с базовой частотой, на 10 импульсов в минуту превышающей спонтанную частоту, и последовательным уменьшением задержки экстрастимула по 10 мс;

на протяжении электростимуляции по монитору электрофизиологического комплекса непрерывно регистрируют поверхностную электрокардиограмму и электрограммы (ЭГ) с остальных электродов;

при каждом шаге измеряют следующие интервалы: А2-Н2, H2-V2, R2-V2, A2-V2 при предсердной ЭКС и V2-H2, Н2-А2, V2-A2 при желудочковой ЭКС, где

А2-Н2 - временной интервал между потенциалами предсердия и пучка Гиса при нанесении предсердного экстрастимула,

H2-V2 - временной интервал между потенциалами пучка Гиса и желудочка при нанесении предсердного экстрастимула,

R2-V2 - временной интервал между началом R-волны на электрокардиограмме и потенциалом желудочка при нанесении предсердного экстрастимула,

A2-V2 - временной интервал между потенциалами предсердия и желудочка при нанесении предсердного экстрастимула,

V2-H2 - временной интервал между потенциалами желудочка и пучка Гиса при нанесении желудочкового экстрастимула,

Н2-А2 - временной интервал между потенциалами пучка Гиса и предсердия при нанесении желудочкового экстрастимула,

V2-A2 - временной интервал между потенциалами желудочка и предсердия при нанесении желудочкового экстрастимула;

измеряют эффективный и относительный рефрактерные периоды атриовентрикулярного соединения, атриовентрикулярного узла, пучка Гиса, левой и правой ножек пучка Гиса. За относительный рефрактерный период атриовентрикулярного узла при антероградном проведении (ОРП АВУа) принимают максимальное значение А1-А2 по гисограмме в процессе предсердной ЭКС, при котором возникает удлинение интервала А2-Н2 (фиг.1А). За эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла при антероградном проведении (ЭРП АВУа) принимают максимальное значение А1-А2 по гисограмме в процессе предсердной ЭКС, при котором за тестирующим спайком отсутствует потенциал Н2 (фиг.1Б). За относительный рефрактерный период пучка Гиса при антероградном проведении (ОРП ПГа) принимают максимальное значение А1-А2 по гисограмме в процессе предсердной ЭКС, при котором возникает удлинение интервала H2-V2 (фиг.2А). За эффективный рефрактерный период пучка Гиса при антероградном проведении (ЭРП ПГа) принимают максимальное значение A1-A2 по гисограмме в процессе предсердной ЭКС, при котором за тестирующим спайком после потенциала Н2 отсутствует потенциал V2 (фиг.2Б). За относительный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при антероградном проведении (ОРП АВСа) принимают максимальное значение A1-A2 в процессе предсердной ЭКС, при котором возникает удлинение интервала A2-V2 (фиг.3А). За эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при антероградном проведении (ЭРП АВСа) принимают максимальное значение A1-A2 в процессе предсердной ЭКС, при котором за тестирующим спайком после потенциала А2 отсутствует потенциал V2 (фиг.3Б). За относительный рефрактерный период правой ножки пучка Гиса (ОРП ПНПГ) принимают максимальное значение A1-A2 в процессе предсердной ЭКС, при котором появляется комплекс QRS по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса (фиг.4А). За эффективный рефрактерный период правой ножки пучка Гиса (ЭРП ПНПГ) принимают максимальное значение А1-А2 в процессе предсердной ЭКС, при котором появляется комплекс QRS по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса (фиг.4Б). За относительный рефрактерный период левой ножки пучка Гиса (ЭРП ЛНПГ) принимают максимальное значение А1-А2 в процессе предсердной ЭКС, при котором появляется комплекс QRS по типу неполной блокады левой ножки пучка Гиса (фиг.5А). За эффективный рефрактерный период левой ножки пучка Гиса (ЭРП ЛНПГ) принимают максимальное значение А1-А2 в процессе предсердной, при котором появляется комплекс QRS по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса (фиг.5Б). За относительный рефрактерный период атриовентрикулярного узла при ретроградном проведении (ОРП АВУр) принимают максимальное значение V1-V2 по гисограмме в процессе желудочковой ЭКС, при котором возникает удлинение интервала Н2-А2 (фиг.6А). За эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла при ретроградном проведении (ЭРП АВУр) принимают максимальное значение V1-V2 по гисограмме в процессе желудочковой ЭКС, при котором за тестирующим спайком Н2 отсутствует потенциал А2 (фиг.6Б). За относительный рефрактерный период пучка Гиса при ретроградном проведении (ОРП ПГр) принимают максимальное значение V1-V2 по гисограмме в процессе желудочковой ЭКС, при котором возникает удлинение интервала V2-H2 (фиг.7А). За эффективный рефрактерный период пучка Гиса при ретроградном проведении (ЭРП ПГр) принимают максимальное значение V1-V2 по гисограмме в процессе желудочковой ЭКС, при котором за тестирующим спайком после потенциала V2 отсутствует потенциал Н2 (фиг.7Б). За относительный рефракторный период атриовентрикулярного соединения при ретроградном проведении (ОРП АВСр) принимают максимальное значение V1-V2 в процессе желудочковой ЭКС, при котором возникает удлинение интервала V2-A2 (фиг.8А). За эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при ретроградном проведении (ЭРП АВСр) принимают максимальное значение V1-V2 в процессе желудочковой ЭКС, при котором за тестирующим спайком после потенциала V2 отсутствует потенциал А2 (фиг.8Б);

рассчитывают индексы рефрактерности (ИР) рабочего миокарда по формулам

ИРАВУа - индекс рефрактерности атриовентрикулярного узла при антероградном проведении,

А2Н2max - максимальное значение интервала А2-Н2 (мс),

A2H2min - минимальное значение интервала А2-Н2 (мс),

ОРПАВУа - относительный рефрактерный период атриовентрикулярного узла при антероградном проведении (мс),

ЭРПАВУа - эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла при антероградном проведении (мс),

ИРАВУр - индекс рефрактерности атриовентрикулярного узла при ретроградном проведении,

H2V2max - максимальное значение интервала H2-V2 (мс),

H2V2min - минимальное значение интервала H2-V2 (мс),

ОРПАВУр - относительный рефрактерный период атриовентрикулярного узла при ретроградном проведении (мс),

ЭРПАВУр - эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного узла при ретроградном проведении (мс),

ИРПГа - индекс рефрактерности пучка Гиса при антероградном проведении,

H2V2max - максимальное значение интервала H2-V2 (мс),

H2V2min - минимальное значение интервала H2-V2 (мс),

ОРППГа - относительный рефрактерный период пучка Гиса при антероградном проведении (мс),

ЭРППГа - эффективный рефрактерный период пучка Гиса при антероградном проведении (мс),

ИРПГр - индекс рефрактерности пучка Гиса при ретроградном проведении,

V2H2max - максимальное значение интервала V2-H2 (мс),

V2H2min - минимальное значение интервала V2-H2 (мс),

ОРППГр - относительный рефрактерный период пучка Гиса при ретроградном проведении (мс),

ЭРППГр - эффективный рефрактерный период пучка Гиса при ретроградном проведении (мс),

ИРАВСа - индекс рефрактерности атриовентрикулярного соединения при антероградном проведении,

A2V2max - максимальное значение интервала A2-V2 (мс),

A2V2min - минимальное значение интервала A2-V2 (мс),

ОРПАВСа - относительный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при антероградном проведении (мс),

ЭРПАВСа - эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при антероградном проведении (мс),

ИРАВСр - индекс рефрактерности атриовентрикулярного соединения при ретроградном проведении,

V2A2max - максимальное значение интервала V2-A2 (мс),

V2A2min - минимальное значение интервала V2-A2 (мс),

ОРПАВСр - относительный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при ретроградном проведении (мс),

ЭРПАВСр - эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при ретроградном проведении (мс),

ИРПНПГ - индекс рефрактерности правой ножки пучка Гиса,

R2V2ПЖmax - максимальное значение интервала R2-V2ПЖ(мс),

R2V2ПЖmin - минимальное значение интервала R2-V2ПЖ (мс),

ОРППНПГ - относительный рефрактерный период правой ножки пучка Гиса (мс),

ЭРППНПГ - эффективный рефрактерный период правой ножки пучка Гиса (мс),

ИРЛНПГ - индекс рефрактерности левой ножки пучка Гиса,

R2V2ЛЖmax - максимальное значение интервала R2-V2ЛЖ(мс),

R2V2ЛЖmin - минимальное значение интервала R2-V2ЛЖ (мс),

ОРПЛНПГ - относительный рефрактерный период левой ножки пучка Гиса (мс),

ЭРПЛНПГ - эффективный рефрактерный период левой ножки пучка Гиса (мс);

по значению индекса рефрактерности судят о функциональном состоянии соответствующего отдела атриовентрикулярного соединения. Чем выше значение ИР (что проявляется большим наклоном кривой проведения), тем более ухудшается проведение на этом участке при сканировании рефрактерного периода АВС.

Применение способа иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Пациент Л-ов, 2 г. 1 мес. Оперирован в клинике в 2001 году по поводу врожденного порока сердца. Выполнена чреспредсердная пластика дефекта межжелудочковой перегородки и закрытие открытого овального окна. После торакотомии и вскрытия полости перикарда диагностические электроды установлены на эпикардиальную поверхность правого предсердия, правого и левого желудочка. Измерены основные показатели (таб. 1, фиг.9А).

Таблица 1 Электрофизиологическая характеристика АВС у больного Л., 2 г. 1 мес
Параметры	Значение
ОРП АВСа, мс	250
ЭРП АВСа, мс	160
ОРП АВСр, мс	280
ЭРП АВСр, мс	170
ОРП ПНПГ, мс	240
ЭРП ПНПГ, мс	170
A2V2max, мс	275
A2V2min, мс	145
V2A2max, мс	255
V2A2min, мс	140
R2V2ПЖmax, мс	84
R2V2ПЖmin,мс	10

Индексы рефрактерности рассчитывались по формулам, указанным выше:

В послеоперационном периоде у ребенка не обнаружено нарушений проводимости по атриовентрикулярному узлу или ножкам пучка Гиса.

Пример 2. Пациентка Б-ва, 2 г. 4 мес. Оперирована в клинике в 2000 году по поводу дефекта межжелудочковой перегородки и закрытия открытого артериального протока. Исходные значения электрофизиологических показателей представлены в табл. 2 и на фиг.9Б.

Таблица 2 Электрофизиологическая характеристика АВС у больной Б., 2 г 4 мес
Параметры	Значение
ОРП АВСа, мс	220
ЭРП АВСа, мс	180
ОРП АВСр, мс	260
ЭРП АВСр, мс	180
ОРП ПНПГ, мс	240
ЭРП ПНПГ, мс	200
A2V2max, мс	310
A2V2min, мс	150
V2A2max, мс	300
V2A2min, мс	145
R2V2ПЖmах, мс	115
R2V2ПЖmin, мс	12

Индексы рефрактерности рассчитывались по формулам, указанным выше:

В послеоперационном периоде у ребенка возникла полная атриовентрикулярная блокада, которая продолжалась в течение 4 дней и завершилась восстановлением синусового ритма, однако до момента выписки сохранялась полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Таким образом, регистрация завышенных значений ИРАВСа и ИРПНПГ позволило прогнозировать возникновение атриовентрикулярной блокады и блокады правой ножки пучка Гиса после операции.

Описанный выше способ позволяет качественно и количественно оценить электрическое состояние всех отделов атриовентрикулярного соединения у пациентов с любой кардиальной патологией независимо от возраста и размеров сердца.

Источники информации

1. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology, Techniques and interpretations Philadelphia, Lea & Febiger, 2002, p.456.

2. Akhtar Metal A comparative analysis anterograde and retrograde conduction patierns in man. Circulation, №52, 1975, p.p.766-778.

Способ оценки электрических свойств атриовентрикулярного соединения, включающий определение проводимости и рефрактерности различных отделов атриовентрикулярного соединения, отличающийся тем, что многоконтактные электроды устанавливают к эпикардиальной поверхности правого предсердия, правого и левого желудочков или в коронарный синус, правый желудочек, к пучку Гиса со стороны эндокарда или чреспищеводный электрод к левым отделам сердца через предсердные, а затем через желудочковые электроды проводят программированную электрокардиостимуляцию и на каждом шаге электростимуляции с остальных электродов измеряют интервалы А2-Н2, H2-V2, R2-V2, A2-V2 при предсердной электростимуляции и V2-H2, Н2-А2, V2-A2 при желудочковой электростимуляции, после чего рассчитывают индексы рефрактерности различных отделов атриовентрикулярного соединения по формулам

где ИРАВУа - индекс рефрактерности атриовентрикулярного узла при антероградном проведении,

А2Н2mах - максимальное значение интервала А2-Н2 (мс),

A2H2min - минимальное значение интервала А2-Н2 (мс),

ОРПАВУа - относительный рефракторный период атриовентрикулярного узла при антероградном проведении (мс),

ЭРПАВУа - эффективный рефракторный период атриовентрикулярного узла при антероградном проведении (мс),

ИРАВУр - индекс рефрактерности атриовентрикулярного узла при ретроградном проведении,

H2V2max - максимальное значение интервала H2-V2 (мс),

H2V2min - минимальное значение интервала H2-V2 (мс),

ОРПАВУр - относительный рефракторный период атриовентрикулярного узла при ретроградном проведении (мс),

ЭРПАВУр - эффективный рефракторный период атриовентрикулярного узла при ретроградном проведении (мс),

ИРПГа - индекс рефрактерности пучка Гиса при антероградном проведении,

H2V2max - максимальное значение интервала H2-V2 (мс),

H2V2min - минимальное значение интервала H2-V2 (мс),

ОРППГа - относительный рефракторный период пучка Гиса при антероградном проведении (мс),

ЭРППГа - эффективный рефрактерный период пучка Гиса при антероградном проведении (мс),

ИРПГр - индекс рефрактерности пучка Гиса при ретроградном проведении,

V2H2max - максимальное значение интервала V2-H2 (мс),

V2H2min - минимальное значение интервала V2-H2 (мс),

ОРППГр - относительный рефрактерный период пучка Гиса при ретроградном проведении (мс),

ЭРППГр - эффективный рефрактерный период пучка Гиса при ретроградном проведении (мс),

ИРАВСа - индекс рефрактерности атриовентрикулярного соединения при антероградном проведении,

A2V2max - максимальное значение интервала A2-V2 (мс),

A2V2min - минимальное значение интервала A2-V2 (мс),

ОРПАВСа - относительный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при антероградном проведении (мс),

ЭРПАВСа - эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при антероградном проведении (мс),

ИРАВСр - индекс рефрактерности атриовентрикулярного соединения при ретроградном проведении,

V2A2max - максимальное значение интервала V2-A2 (мс),

V2A2min - минимальное значение интервала V2-A2 (мс),

ОРПАВСр - относительный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при ретроградном проведении (мс),

ЭРПАВСр - эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения при ретроградном проведении (мс),

ИРПНПГ - индекс рефрактерности правой ножки пучка Гиса,

R2V2ПЖmах - максимальное значение интервала R2-V2ПЖ(мс),

R2V2ПЖmin - минимальное значение интервала R2-V2ПЖ (мс),

ОРППНПГ - относительный рефрактерный период правой ножки пучка Гиса (мс),

ЭРППНПГ - эффективный рефрактерный период правой ножки пучка Гиса (мс),

ИРЛНПГ - индекс рефрактерности левой ножки пучка Гиса,

R2V2ЛЖmax - максимальное значение интервала R2-V2ЛЖ (мс),

R2V2ЛЖmin - минимальное значение интервала R2-V2ЛЖ (мс),

ОРПЛНПГ - относительный рефрактерный период левой ножки пучка Гиса (мс),

ЭРПЛНПГ - эффективный рефрактерный период левой ножки пучка Гиса (мс),

и по значению индекса рефрактерности судят о функциональном состоянии соответствующего отдела атриовентрикулярного соединения.