Способ прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Для этого определяют перфузию в крае язвы методом эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии до и после орошения язвы 1 мл 0,1% раствора адреналина. При отсутствии снижения перфузии после орошения язвы 1 мл 0,1% раствора адреналина прогнозируют рецидив кровотечения. Способ при простоте выполнения обеспечивает высокую точность прогноза и возможность превентивного воздействия при диагностировании предрецидивного синдрома.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и предназначено для прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы.

Обычно прогноз рецидивной геморрагии осуществляют, ориентируясь на эндоскопическую картину. Так, В.К.Корытцев предложил способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы. АС 2157086 (2000). Способ заключается в выявлении при эндоскопическом исследовании крупного рыхлого тромба, заполняющего все пространство луковицы двенадцатиперстной кишки. По этому признаку судят о наличии аррозированного сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, являющегося источником кровотечения. Наличие такого тромба свидетельствует о высоком риске рецидива кровотечения. В настоящее время общее признание получил прогноз рецидива кровотечения по совокупности характера эндоскопической картины, клинических и лабораторных показателей, тяжести кровопотери (Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. Активная дифференцированная лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: основа взаимопонимания и взаимодействия между хирургами, гастроэнтерологами и эндоскопистами // Всероссийская конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». - Материалы конференции. - 25-26 сентября 2003 г. - Саратов. 2003. - С. - 136.). Однако прогноз повторной геморрагии по клинико-эндоскопическим критериям носит лишь вероятностный характер и имеет низкую эффективность вследствие отсутствия анализа непосредственных производящих ее причин (Капралов С.В. Предрецидивный синдром в хирургии кровоточащей язвы. Дисс... канд. мед. наук. - Саратов, 2001. - С.138).

Впервые оценку причин рецидива язвенной геморрагии дал И.И.Лукасевич (1995). Он указал на важность определения показателей микроциркуляции в кровоточащей язве для прогноза рецидива кровотечения (Прогнозирование течения и хирургическое лечение кровоточащих язв желудка с учетом показателей гастродуоденального кровотока // Дисс. канд. мед. наук Моск, мед. ин-т им. Н.А.Семашко М., 1995 - 212 с.).

Оригинальный способ прогноза рецидива предложен М.А.Евсеевым и В.К.Гостищевым (Способ определения угрозы рецидива гастродуоденального язвенного кровотечения - АС 2241998, 2004). Способ М.А.Евсеева и В.К.Гостищева характеризуется тем, что регистрируют редокс-потенциал ткани язвы, при этом через фиброгастродуоденоскоп в просвет исследуемого органа вводят активный игольчатый платиновый электрод перпендикулярно к плоскости слизистой оболочки на глубину 2 мм и при величине редокс-потенциала, равной или больше 70 мВ, состояние тканей язвы оценивают как прогрессирующий ишемический некроз и угрозу рецидива кровотечения, а при величине редокс-потенциала менее 70 мВ состояние тканей оценивают как ишемическое повреждение и отсутствие угрозы рецидива кровотечения. Однако измерение редокс-потенциала требует использования дорогостоящей аппаратуры и не отличается высокой надежностью. Кроме того, в определенные периоды течения язвы в ней непременно должен определяться некроз, что далеко не всегда сопровождается кровотечением (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., «Триада-Х», 1998, - 496 с.). Следует также отметить, что при определении редокс-потенциала невозможно отличить ишемический некроз от метаболического повреждения.

Наиболее близким к предлагаемому способу прогноза рецидивной геморрагии является способ В.Г.Лубянского с соавт., которые определили прогноз рецидивной геморрагии на основании показателей микроциркуляции желудочной слизистой (Лубянский В.Г., Кривощеков В.Ю., Безматерных А.А., Кантеева Ю.Л. Причины возникновения кровотечений у больных с гастродуоденальными язвами // Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 23-25 мая 2001 г.: Новые технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Том 2/Спб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Спб., 2001 С.114-115.) Авторы предложили прогнозировать рецидив геморрагии, изучая импеданс гастродуоденальной слизистой, считая этот показатель отражающим особенности микроциркуляции. Однако сопротивление слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки является весьма изменчивой величиной, зависящей от множества факторов (количества и качества желудочной слизи, ее рН, степени прижатия электрода к стенке органа, параметров электрического тока). В просвете желудка и двенадцатиперстной кишки и на поверхности слизистой преобладает ионная проводимость, что делает биполярную реографию практически невозможной. Монополярная реография активным электродом не позволяет получить достоверной информации об импедансе в конкретной точке желудочной стенки, так как ток при этом проходит через комплекс органов и тканей от одного электрода к другому. Сам желудочный импеданс, являясь интегральным показателем, лишь косвенно характеризует особенности микроциркуляции.

Нами впервые предложен способ прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения на основании определения показателей микроциркуляции в крае язвы.

Для определения показателей микроциркуляции в крае язвы выполняют эндоскопическую лазерную допплеровскую флуометрию. Для этого световод контактного интегрированного датчика лазерного допплеровского флуорометра во время эндоскопии проводят через биопсийный канал эндоскопа и под визуальным контролем прислоняют к краю язвы. После установки световода регистрируют лазерную допплеровскую флуорограмму (ЛДФ-грамму) и анализируют ее показатели.

Для анализа ЛДФ-граммы используют показатели: нулевой спектральный момент М₀, первый спектральный момент М₁ и первый взвешенный (нормированный) спектральный момент М_n.

Первый спектральный момент M₁ линейно пропорционален скорости движения эритроцитов Вследствие этого первый спектральный момент M1 характеризует перфузию. Нулевой спектральный момент M₀ линейно пропорционален концентрации движущихся частиц в объеме ткани С (Козлов В.И., Морсков В.Ф., Кишко В.И., Соколов В.Г., Терман О.А. Лазерно-допплеровский метод исследования капиллярного кровотока. // Известия АН, 1995. - Т.59, №6. - с.179-182).

Таким образом, вычисляя нулевой и первый моменты спектра сигнала, можно определить перфузию ткани (Р), среднюю концентрацию движущихся частиц (С) и среднюю скорость движения частиц (V): Р=М₁, С=М₀, V=M₁/М₀ (Almond N. Laser Doppler flowmetry: Theory and practice // In book: Ed. By Belcaro G., Hoffman U., Bollinger A., Nicolaides A. Laser Doppler. - USA: Med. Academic Publishers, 1994. - p.17-32.).

Амплитуда сигнала первого спектрального момента M1 характеризует перфузию ткани Р и измеряется в относительных или перфузионных единицах (пф. ед. или tissue perfusion units - tpu) (Козлов В.И. и соавт. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах. Методология флоуметрии, 1996. 124 с.).

Для прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения выполняют эндоскопическую лазерную допплеровскую флуометрию. При этом определяют перфузию в крае язвы - Р. Проводят медикаментозный адреналиновый тест - поверхность язвы орошают 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. После этого повторно измеряют перфузию в крае язвы - P_{адреналин}. Если перфузия в крае язвы снижается после выполнения адреналинового теста, то рецидив геморрагии следует считать маловероятным. При отсутствии динамики перфузии или ее повышении (извращенный адреналиновый тест) прогнозируют рецидив кровотечения.

Метод основан на изучении способности микроциркуляторного русла реагировать на прессорные влияния адреномиметиков. Если тонус сосудов края язвы сохранен, после орошения язвы раствором адреналина перфузия снижается. При грубой патологии микроциркуляции в кровоточащей язве сосуды теряют способность реагировать на биогенные амины (Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Шишло В.К. Микроциркуляция и способы ее коррекции. - М.: Российская медицинская академия последипломного образования. 2003. - 172 с.), в результате чего перфузия после выполнения адреналинового теста не изменяется или даже возрастает. Отсутствие вазоконстрикции в кровоточащей язве в ответ на аппликацию раствора адреналина является признаком предрецидивного синдрома.

Способ прогнозирования язвенного гастродуоденального кровотечения прошел клиническую апробацию в экстренном хирургическом отделении ММУ «Городская клиническая больница №6 им. акад. В.Н.Кошелева» г.Саратова. Способ применялся у 32 пациентов, поступивших с диагнозом Кровоточащая гастродуоденальная язва Forrest II. У всех исследуемых больных отмечалась эндоскопическая картина неустойчивого локального гемостаза - язва была покрыта сгустками крови или в ее дне сохранялись тромбированные сосуды. У 11 человек была диагностирована кровопотеря тяжелой степени (дефицит объема циркулирующей крови более 1000 мл), у 21 - кровопотеря средней степени тяжести (дефицит объема циркулирующей крови 500-1000 мл). Эффективность прогнозирования рецидива кровотечения способом эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии контролировалась клинически. У 24 пациентов риск рецидивной геморрагии не был подтвержден. При дальнейшем лечении и наблюдении повторного кровотечения не было отмечено ни у одного из больных этой группы. Предрецидивный синдром подтвержден по данным эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии у 8 пациентов. Во всех случаях верификации предрецидивного синдрома выполнялось превентивное эндоскопическое воздействие и динамическая эндоскопия. Двум пациентам были выполнены превентивные экстренные операции. Несмотря на настойчивость в предотвращении повторной геморрагии ее рецидив был отмечен у трех человек.

Эффективность предлагаемого способа прогнозирования язвенного гастродуоденального кровотечения демонстрируют следующие клинические наблюдения.

Пациент П. Олег Александрович, 29 лет, история болезни №13277 госпитализирован в экстренное хирургическое отделение ММУ ГКБ № 6 4.10.2005 года с клиникой язвенного желудочно-кишечного кровотечения При обследовании установлен диагноз: Язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение Forrest II А. Кровопотеря тяжелой степени. Дефицит объема циркулирующей крови 1124 мл. Несмотря на наличие клинических, лабораторных и эндоскопических стигм предрецидивного синдрома при выполнении эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии были получены следующие показатели перфузии: Р=0,364 tpu, Р_{адреналин}=0,315 tpu. На основании данных эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии определен низкий риск рецидивной геморрагии, предрецидивный синдром не подтвержден. При дальнейшей консервативной терапии рецидивов кровотечения не было, больной оперирован по отсроченным показаниям после полной компенсации кровопотери. К моменту выполнения операции язва эпителизировалась.

Пациент Н. Владимир Леонидович, 46 лет, история болезни №14006 госпитализирован в экстренное хирургическое отделение ММУ ГКБ №6 26.10.2005 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. В анамнезе - ушивание перфоративной язвы. Установлен диагноз: Язва желудка. Желудочно-кишечное кровотечение Forrest II Б. Кровопотеря средней степени тяжести. Дефицит объема циркулирующей крови 512 мл. На основании клинико-эндоскопической картины риск рецидивного кровотечения был оценен как незначительный, больной помещен в отделение реанимации, проводилась консервативная терапия. Утром 27.10.2005 года по назогастральному зонду одномоментно выделилось до 500 мл геморрагического отделяемого. При контрольном эндоскопическом исследовании в просвете желудка обнаружена редуцированная кровь, поверхность язвы была покрыта сгусткам крови. Стал очевидным предрецидивный синдром с периодически повторяющейся геморрагией. Выполнена эндоскопическая лазерная допплеровская флуометрия: Р=0,084 tpu; Р_{адреналин}=0,246 tpu. На основании извращенного адреналинового теста при эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии предрецидивный синдром подтвержден. Выполнено превентивное эндоскопическое воздействие - лазерофотокоагуляция кровоточащей язвы. Проводилось лечение с применением методики динамической эндоскопии - рецидивов геморрагии не отмечено. Язва эпителизировалась через 14 суток.

Таким образом, эндоскопическая лазерная допплеровская флуометрия позволяет объективизировать прогноз рецидива язвенного кровотечения, верифицировать предрецидивный синдром на основании изучения непосредственных причин геморрагии.

Достоинствами предлагаемого способа прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения является объективность определения производящих факторов повторной язвенной геморрагии, высокая точность прогноза, простота исполнения и невысокая стоимость оборудования.

Способ прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, заключающийся в определении показателей микроциркуляции в крае язвы, отличающийся тем, что определяют перфузию в крае язвы методом эндоскопической лазерной допплеровской флуометрии до и после орошения язвы 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина и при отсутствии снижения перфузии после орошения язвы 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина прогнозируют рецидив кровотечения.