Способ хирургического лечения больных с механической желтухой

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам хирургического лечения больных с механической желтухой. Продольно рассекают супрадуоденальный отдел холедоха и поперечно переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Дополнительно в области соустья из слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки формируют арефлюксный двустворчатый инвагинационный клапан. Для чего рассекают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки разрезом, окаймляющим дуоденотомическое отверстие, отступя на 12-15 мм от краев последнего. При этом формируют площадку округлой формы. С площадки отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки, оголяя ее подслизистый слой в виде двух полулуний. На заднюю полуокружность анастомоза накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дуоденотомического отверстия с захватом слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки со стороны ее просвета наружу и далее через край рассеченной серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и край холедохотомического отверстия с прошиванием стенки холедоха снаружи в его просвет. После наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают. Таким же образом накладывают и поочередно завязывают 5-7 узловых швов на переднюю полуокружность соустья. При этом избыток слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя арефлюксный двустворчатый инвагинационный клапан. На переднюю полуокружность соустья дополнительно накладывают 2-3 серозно-мышечных шва. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения за счет профилактики регургитационных осложнений. 4 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам хирургического лечения больных с механической желтухой.

Известен способ хирургического лечения больных с механической желтухой - холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову, заключающийся в продольном рассечении супрадуоденального отдела холедоха и поперечном рассечении передней стенки двенадцатиперстной кишки, с последующим поочередным наложением однорядного узлового шва сначала на заднюю, а затем на переднюю полуокружности формируемого холедоходуоденоанастомоза [1]. Однако применение данного способа не исключает затекания дуоденального содержимого в желчные протоки с развитием у пациентов в послеоперационный период рефлюкс-холангитов и стриктур сформированного холедоходуоденоанастомоза.

Новый технический результат - повышение эффективности хирургического лечения за счет профилактики регургитационных осложнений - достигается применением нового способа хирургического лечения больных с механической желтухой, заключающегося в продольном рассечении супрадуоденального отдела холедоха и поперечном рассечении передней стенки двенадцатиперстной кишки, с последующим поочередным наложением однорядного узлового шва сначала на заднюю, а затем на переднюю полуокружности формируемого холедоходуоденоанастомоза, причем дополнительно в области соустья из слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки формируют арефлюксный двустворчатый инвагинационный клапан, для чего рассекают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки разрезом, окаймляющим дуоденотомическое отверстие, отступя на 12-15 мм от краев последнего, формируя площадку округлой формы, затем с этой площадки отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки, оголяя ее под слизистый слой в виде двух полулуний, после чего на заднюю полуокружность анастомоза накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дуоденотомического отверстия с захватом слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки со стороны ее просвета наружу и далее через край рассеченной серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и край холедохотомического отверстия с прошиванием стенки холедоха снаружи в его просвет, после наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают, далее таким же образом накладывают и поочередно завязывают 5-7 узловых швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя арефлюксный двустворчатый инвагинационный клапан, затем на переднюю полуокружность соустья дополнительно накладывают 2-3 серозно-мышечных шва.

Способ осуществляют следующим образом.

На переднюю стенку супрадуоденального отдела холедоха накладывают две лигатуры-держалки, с помощью которых ее приподнимают и рассекают в продольном направлении на 15-17 мм. Далее на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки накладывают две лигатуры-держалки, с помощью которых выполняют поперечную дуоденотомию длиной 15-17 мм, как показано на Фиг.1. Затем окаймляющим дуоденотомическое отверстие разрезом, отступя на 12-15 мм от краев последнего, рассекают и отсепаровывают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки, оголяя подслизистый слой в виде двух полулуний, как показано на Фиг.2.

После этого на заднюю полуокружность соустья накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дуоденотомического отверстия с захватом слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки со стороны ее просвета наружу и далее через край рассеченной серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и край холедохотомического отверстия с прошиванием стенки холедоха снаружи в просвет общего желчного протока, как показано на Фиг.3.

После наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают. Далее таким же образом накладывают и завязывают 5-7 узловых швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя две полулунные створки инвагинационного клапана, как показано на Фиг.4. После этого переднюю полуокружность соустья дополнительно укрепляют наложением 2-3 серозно-мышечных швов.

С целью декомпрессии желчных протоков в ранний послеоперационный период формирование холедоходуоденоанастомоза сочетают с наружным дренированием холедоха по Халстеду-Пиковскому. В случае недостаточной подвижности передней стенки двенадцатиперстной кишки дополнительно проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет во всех случаях выполнить холедоходуоденостомию с формированием двустворчатого инвагинационного клапана.

Обоснование режима

Разработанный способ применяется для хирургического лечения больных с механической желтухой, обусловленной доброкачественным поражением панкреатодуоденальной зоны и внепеченочных желчных протоков.

Основным недостатком широко применяемых в хирургической гастроэнтерологии операций с формированием холедоходуоденоанастомозов, таких как, например, известный способ-прототип, является развитие регургитационных осложнений, обусловленных затеканием дуоденального содержимого в желчные протоки вследствие отсутствия арефлюксного механизма в области сформированного анастомоза.

Исходя из этого, повышение эффективности хирургического лечения больных с механической желтухой достигается за счет формирования арефлюксного двустворчатого инвагинационного клапана из слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки в области холедоходуоденоанастомоза. Створки сформированного инвагинационного клапана образуют в просвете двенадцатиперстной кишки поперечную борозду, на дне которой открывается щелевидной формы отверстие холедоходуоденоанастомоза.

Данные экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствуют, что сформированный в поперечном направлении инвагинационный клапан не приводит к грубой деформации двенадцатиперстной кишки, также имеющей поперечную складчатость слизистой оболочки. При этом конструктивные особенности инвагинационного холедоходуоденоанастомоза способствуют свободному оттоку желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, препятствуя регургитации дуоденального содержимого в желчные протоки.

Способ апробирован при хирургическом лечении 5 больных с механической желтухой.

Пример конкретного применения способа.

Больной В., 76 лет, поступил в порядке скорой помощи в отделение неотложной хирургии 26.10.2005 г. с диагнозом направления: Желчно-каменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. При поступлении пациент предъявлял жалобы на интенсивные распирающие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, тошноту, озноб, общую слабость. Из анамнеза известно, что заболел остро, около 3 дней назад после погрешностей в диете.

На основании объективного исследования (желтушность кожных покровов; положительные симптомы Керра, Ортнера, Мюси), лабораторных данных (лейкоциты крови - 14,2×10⁹/л; общий билирубин - 127,9 мкмоль/л; прямой билирубин - 84,7 мкмоль/л; непрямой билирубин - 43,2 мкмоль/л), данных ультразвукового исследования печени и желчного пузыря (размеры печени не увеличены, структура диффузно неоднородна за счет фиброзного компонента, вне- и внутрипеченочные протоки расширены, стенки их плотные, выражен перидуктальный фиброз, желчный пузырь увеличен до 132×68 мм, стенки неравномерно утолщены до 8 мм, слоистые, в просвете желчного пузыря визуализируется множество мелких гиперэхогенных включений от 1 до 3 мм, холедох расширен до 15 мм, в просвете супрадуоденального отдела холедоха определяется единичный конкремент 13 мм в диаметре, пациенту выставлен диагноз: Желчно-каменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

В течение 4 часов пациенту проводилась интенсивная предоперационная подготовка, после чего больному под общей анестезией была выполнена операция: Верхнесрединная лапаротомия. Холецистэктомия. Дренирование холедоха по Халстеду-Пиковскому. Интраоперационная холангиография. Холедохолитотомия. Холедоходуоденостомия (согласно предлагаемому способу). Дренирование брюшной полости.

Диагноз после операции: Желчно-каменная болезнь. Флегмонозный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Гнойный холангит. Стриктура терминального отдела холедоха. Механическая желтуха.

Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на восьмые сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму и диете.

При комплексном обследовании спустя два месяца после операции больной жалоб не предъявлял. Вес стабильный, стул регулярный, диету не соблюдает, диспептических расстройств не отмечает. При ультразвуковом исследовании признаков билиарной гипертензии и холангита не отмечено, в области холедоходуоденоанастомоза в просвете двенадцатиперстной кишки визуализируются створки инвагинационного клапана в виде двух губовидных складок дуоденальной слизистой оболочки, активно смыкающихся при антиперистальтических сокращениях двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, применение предлагаемого способа хирургического лечения пациентов с механической желтухой, обусловленной доброкачественным поражением панкреатодуоденальной зоны и внепеченочных желчных протоков, повышает эффективность лечения данной категории больных и, в конечном итоге, позволяет значительно улучшить качество их жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ОПИСАНИЯ:

1. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. Альперовича Б.И. - Томск, "Красное знамя". - 1997 - С.271-273.

Способ хирургического лечения больных с механической желтухой, заключающийся в продольном рассечении супрадуоденального отдела холедоха и поперечном рассечении передней стенки двенадцатиперстной кишки, с последующим поочередным наложением однорядного узлового шва сначала на заднюю, а затем на переднюю полуокружности формируемого холедоходуоденоанастомоза, отличающийся тем, что дополнительно в области соустья из слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки формируют арефлюксный двустворчатый инвагинационный клапан, для чего рассекают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки разрезом, окаймляющим дуоденотомическое отверстие, отступя на 12-15 мм от краев последнего, формируя площадку округлой формы, затем с этой площадки отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки, оголяя ее подслизистый слой в виде двух полулуний, после чего на заднюю полуокружность анастомоза накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дуоденотомического отверстия с захватом слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки со стороны ее просвета наружу и далее через край рассеченной серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и край холедохотомического отверстия с прошиванием стенки холедоха снаружи в его просвет, после наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают, далее таким же образом накладывают и поочередно завязывают 5-7 узловых швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируют в просвет кишки, формируя арефлюксный двустворчатый инвагинационный клапан, затем на переднюю полуокружность соустья дополнительно накладывают 2-3 серозно-мышечных шва