Способ формирования компрессионно-клапанного пищеводно-тонкокишечного анастомоза

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии, может быть использовано для формирования пищеводно-тонкокишечных анастомозов после гастрэктомии. Ушивают культю двенадцатиперстной кишки. Формируют мышечный жом на дистальном конце пищевода путем заворачивания и подшивания мышечной оболочки к продольному слою пищевода. Накладывают пищеводно-тонкокишечный анастомоз на длинной петле. Перед наложением компрессионного анастомоза на противобрыжеечном крае тонкой кишки производят гидропрепаровку физиологическим раствором серозно-мышечной оболочки от слизисто-подслизистого слоя на длину 2,5-3 см. В поперечном направлении кишки на месте гидропрепаровки производят разрез серозно-мышечного слоя на ширину пищевода. Формируют туннель в аборальном направлении. На заднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и верхний край серозно-мышечного слоя тонкой кишки накладывают узловые швы. Слизистую пищевода погружают в туннель. На переднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и серозно-мышечного слоя кишки накладывают узловые швы. Параллельно наложенному анастомозу на расстоянии 4 см аборальнее его выполняют разрез кишки. Через разрез рассекают слизисто-подслизистый слой кишки по нижнему краю сформированного туннеля. Переднюю полуокружность слизистой пищевода через энтеротомный разрез узловыми швами фиксируют к слизистой кишки. Заводят через разрез имплантат в виде охлажденной и разжатой скрепки из двух витков из никелида титана с памятью формы. Накладывают один виток на заднюю полуокружность слизистой пищевода, а другой - на отслоенную слизисто-подслизистую оболочку кишки. Скрепку согревают струей горячего физиологического раствора из шприца до ее сжатия. Энтеротомный разрез ушивают отдельными узловыми швами. Способ позволяет устранить осложнения, связанные с рефлюксом, и упростить техническое исполнение оперативного вмешательства. 11 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии, касается способов формирования компрессионно-клапанного пищеводно-тонкокишечного анастомоза.

Известны многочисленные способы формирования пищеводно-тонкокишечных анастомозов. Основными требованиями, предъявляемыми к пищеводно-тонкокишечным анастомозам, является надежность, функциональность.

Известны способы формирования инвагинационных пищеводно-тонкокишечных анастомозов (1, 2, 3, 4, 5). Однако они технически сложны, требуют мобилизации пищевода на большом протяжении, что может привести к некрозу его стенки, стенозированию анастомоза; их невозможно наложить при коротком пищеводе.

Известны пищеводно-тонкокишечные анастомозы с формированием жомов, манжеток из серозно-мышечных слоев (5), кишечных петель (6, 7, 8, 9), ножек диафрагмы (5, 10), в том числе с применением пластических приемов расслаивания сшиваемых органов (5).

Выполнение этих анастомозов предупреждает провал пищи и частично рефлюкс кишечного содержимого в пищевод, однако зачастую приводит к дисфагии и не исключает развитие рефлюкс-эзофагитов.

Известны пищеводно-тонкокишечные анастомозы с формированием клапанов (1, 11). Но они не имеют жомов и поэтому не обладают способностью полноценно предупреждать рефлюкс.

Прототипом к заявленному способу является способ наложения пищеводно-тонкокишечного анастомоза с формированием жома и клапана (12, 13). Недостатком данного способа является техническая сложность исполнения, а также неполный антирефлюксный эффект. Этот существенный недостаток вызван тем, что при его выполнении слизистые оболочки пищевода и кишки сшиваются кетгутовыми нитями по всей окружности анастомоза, в результате, вследствие воспалительной реакции, из дубликатуры слизистых образуется ригидная циркулярная муфта с ограниченной подвижностью.

Задачей, решаемой предлагаемым способом, является устранение осложнений, связанных с рефлюксом, и упрощение технического исполнения операции.

Поставленная задача достигается новым способом наложения компрессионно-клапанного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, заключающимся в верхне-средне-срединной лапаротомии, гастрэктомии, ушивании культи двенадцатиперстной кишки, формировании мышечного жома на дистальном конце пищевода путем заворачивания и подшивания мышечной оболочки к продольному слою пищевода, наложении пищеводно-тонкокишечного анастомоза на длинной петле, причем перед наложением анастомоза на противобрыжеечном крае тонкой кишки производят гидропрепаровку физиологическим раствором серозно-мышечной оболочки от слизисто-подслизистого слоя на длину 2,5-3 см, далее в поперечном направлении кишки на месте гидропрепаровки производят разрез серозно-мышечного слоя на ширину пищевода и формируют туннель в аборальном направлении, на заднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и верхний край серозно-мышечного слоя тонкой кишки накладывают узловые швы, после чего слизистую пищевода погружают в туннель между мышечным и подслизистым слоями кишки, на переднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и серозно-мышечного слоя кишки также накладывают узловые швы, параллельно наложенному анастомозу на расстоянии 4 см аборальнее его выполняют разрез кишки, через него рассекают слизисто-подслизистый слой кишки по нижнему краю сформированного туннеля, переднюю полуокружность слизистой пищевода через энтеротомный разрез узловыми швами фиксируют к слизистой кишки, заводят через разрез имплантат в виде охлажденной и разжатой скрепки в виде двух витков из никелида титана с памятью формы и накладывают один виток на заднюю полуокружность слизистой пищевода, а другой - на отслоенную слизисто-подслизистую оболочку кишки, скрепку согревают струей горячего физиологического раствора из шприца до ее сжатия, затем энтеротомный разрез ушивают отдельными узловыми швами.

Совокупность признаков, приводящих к решению поставленной задачи, является новой, неизвестна из уровня техники и не вытекает явным образом для специалиста.

Данный способ апробирован в эксперименте на трех собаках.

Таким образом, он соответствует критериям изобретения: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленно применимо».

Способ осуществляется следующим образом.

Операционное поле обрабатывают по Гроссиху-Филончикову. Верхне-средне-срединным доступом послойно вскрывают брюшную полость. Мобилизуют левую долю печени. Выполняют диафрагмокруротомию. Производят мобилизацию желудка. Мышечную оболочку пищевода по линии резекции циркулярно рассекают до подслизистого слоя. Мышечная оболочка сокращается, при этом оголяется подслизистый слой на протяжении 1 см. Ассистент берет за край мышцы, приподнимает его. Хирург в это время рассекает соединительнотканные волокна между мышечной оболочкой и подслизистым слоем, отсепаровывает мышечную оболочку на протяжении 10-12 мм. Отсепарованную мышечную оболочку заворачивают кверху и по краю подшивают к продольному слою пищевода (фиг.1). Тем самым создается мышечный жом на дистальном конце пищевода и свободно свисающая слизистая оболочка длиной до 2 см.

Производят гастрэктомию. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают по классической методике. На длинной петле накладывают пищеводно-тонкокишечный анастомоз. Перед наложением анастомоза:

на расстоянии 20-25 см от связки Трейца - расстоянии, необходимом для подведения к пищеводу, - на противобрыжеечном крае тонкой кишки, на месте наложения будущего анастомоза, производят гидропрепаровку стенки кишки физиологическим раствором для отслойки серозно-мышечной оболочки от слизисто-подслизистого слоя на длину 2,5-3 см (фиг.2) - этой длины достаточно для формирования туннеля для проведения в него 2 см слизистой оболочки пищевода. В поперечном направлении кишки на месте гидропрепаровки производят разрез серозно-мышечного слоя на ширину пищевода и формируют туннель в аборальном направлении. На заднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и верхний край серозно-мышечного слоя тонкой кишки накладывают узловые швы на расстоянии 0,5-0,6 см друг от друга, чтобы не сузить анастомоз (фиг.3). Слизистую пищевода погружают в туннель между мышечным и подслизистым слоями кишки. На переднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и серозно-мышечного слоя кишки также накладывают узловые швы (фиг.4). Параллельно наложенному анастомозу на расстоянии 4 см аборальнее его, то есть дальше зоны препаровки, выполняют энтеротомию на ширину скрепки, на края разреза накладывают две держалки для удобства манипуляций в кишке (фиг.5). Через энтеротомный разрез рассекают слизисто-подслизистый слой кишки по нижнему краю сформированного туннеля, из туннеля пролабирует слизистая пищевода (фиг.6), при этом задняя полуокружность слизистого слоя пищевода и пересеченный слизисто-подслизистый слой кишки (будущий клапан) берут на держалку. Переднюю полуокружность слизистой пищевода через энтеротомный разрез узловым швом фиксируют к слизистой кишки (фиг.7). Ассистент подтягивает держалку (будущий клапан) на себя, в это время хирург с помощью зажима заводит имплантат - предварительно охлажденную хлорэтилом и разжатую скрепку в виде двух витков из никелида титана с памятью формы (14) и накладывает один виток на заднюю полуокружность слизистой пищевода, а другой - на отслоенный слизисто-подслизистый слой кишки (фиг.8, 9). Скрепку согревают струей горячего физиологического раствора из шприца до ее сжатия. Энтеротомный разрез ушивают отдельными узловыми швами (фиг.10, 11). Послойно ушивают брюшную полость.

Через 7-9 суток наложенная скрепка отторгается и естественным путем покидает кишечный тракт. При рентгенологическом исследовании отмечается порционное прохождение контраста через анастомоз и отсутствие рефлюкса кишечного содержимого в пищевод.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что клапан в зоне анастомоза в виде «языка» создается из дубликатуры задней полуокружности слизистой оболочки пищевода и отслоенной передней полуокружности слизистой тонкой кишки путем накладывания и ущемления их скрепкой из никелида титана. За счет минимальных воспалительных реакций при компрессии слизистых оболочек клапан обладает хорошей эластичностью и подвижностью.

Пример конкретного выполнения способа

Эксперимент проведен на трех беспородных собаках 10,3 кг, 12 кг и 8,5 кг. Проводится внутривенный наркоз рекафолом с интубацией трахеи. Операционное поле обрабатывается по Гроссиху-Филончикову. Верхне-средне-срединным доступом послойно вскрывается брюшная полость. Мобилизуется левая доля печени. Выполняется диафрагмокруротомия. Производится мобилизация желудка. Мышечная оболочка пищевода по линии резекции циркулярно рассекается до подслизистого слоя. Мышечная оболочка сокращается, при этом оголяется подслизистый слой на протяжении 1 см. Ассистент берет за край мышцы, приподнимает его. Хирург в это время рассекает соединительнотканные волокна между мышечной оболочкой и подслизистым слоем, отсепаровывается мышечная оболочка на протяжении 10-12 мм. Отсепарованная мышечная оболочка заворачивается кверху и по краю подшивается к продольному слою пищевода (фиг.1). Тем самым создается мышечный жом на дистальном конце пищевода.

Производится гастрэктомия. Культя двенадцатиперстной кишки ушивается по классической методике. На длинной петле накладывается пищеводно-тонкокишечный анастомоз. Перед наложением анастомоза:

на расстоянии 20-25 см от связки Трейца на противобрыжеечном крае тонкой кишки, на месте наложения будущего анастомоза, производится гидропрепаровка физиологическим раствором для отслойки серозно-мышечной оболочки от слизисто-подслизистого слоя на длину 2,5-3 см (фиг.2). В поперечном направлении кишки на месте гидропрепаровки производится разрез серозно-мышечного слоя на ширину пищевода и формируется туннель в аборальном направлении. На заднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и верхний край серозно-мышечного слоя тонкой кишки накладываются узловые швы на расстоянии 0,5-0,6 см друг от друга (фиг.3). Слизистая пищевода погружается в туннель между мышечным и подслизистым слоями кишки. На переднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и серозно-мышечного слоя кишки также накладываются узловые швы (фиг.4). Параллельно ранее наложенному анастомозу на расстоянии 4 см аборальнее его выполняется энтеротомия на ширину скрепки, на края разреза накладываются две держалки (фиг.5). Через энтеротомный разрез рассекается слизисто-подслизистый слой кишки по нижнему краю сформированного туннеля (фиг.6), при этом задняя полуокружность слизистого слоя пищевода и пересеченный слизисто-подслизистый слой кишки (будущий клапан) берутся на держалку. Передняя полуокружность слизистой пищевода через энтеротомный разрез узловым швом фиксируется к слизистой кишки (фиг.7). Ассистент подтягивает держалку (будущий клапан) на себя, в это время хирург с помощью зажима заводит имплантат - ппедварительно охлажденную хлорэтилом и разжатую скрепку и фиксирует ее на клапане (фиг.8, 9). Скрепка согревается струей горячего физиологического раствора из шприца до ее сжатия. Энтеротомный разрез ушивается отдельными узловыми швами (фиг.10, 11). Послойно ушивается брюшная полость.

В послеоперационном периоде собакам подкожно вводили 0,9% раствор хлористого натрия и 5% раствор глюкозы до 1000,0 мл. Кормление осуществлялось через трое суток. Произведена рентгенография на 4, 7 и 10 сутки. У одной собаки скрепка отошла ранее 7 суток, у двух собак - в период от 7 до 10 суток. При рентгеноскопии через 30 суток отмечено порционное прохождение контраста через анастомоз и отсутствие рефлюкса кишечного содержимого в пищевод.

Таким образом, предлагаемый способ наложения компрессионного пищеводно-тонкокишечного анастомоза является надежным оперативным вмешательством, формирующим жом и клапан в зоне анастомоза, что способствует его физиологическому функционированию.

Литература

1. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1988. - 112 с.

2. Гешелин С.А. Модификация пищеводно-кишечного анастомоза. // Клин. хирургия. - 1990. - №8. - С.72-74.

3. Цацаниди К.Н., Богданов А.В. Пищеводно-кишечный и пищеводно-желудочный анастомозы. - М. - 1969. - 175 с.

4. Черноусов А.Ф., Андриянов В.А., Киладзе М.А., Заикина Т.Н. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка. // Хирургия. - 1991. - №1. - С.64-69.

5. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта». К.: Здоровье, 1987. - 568 с.

6. Витебский Я.Д., Кушниренко Ю.Ю., Ручкин В.И. Пути улучшения результатов гастрэктомии. // Хирургия. - 1986. - №1. - С.39-41.

7. Жевлаков Б.А., Цейликман Э.Г. Варианты укутывающего желудочно-кишечного анастомоза в хирургии рака желудка. // Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка. - Казань, - 1991. - С.118-121.

8. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Опухоли желудка. - М.: - Медицина, - 1988. - 255 с.

9. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. - Казань. - Изд-во Казанского Университета, 1987. - 272 с.

10. Гилевич Ю.С. Оноприев В.И. Анастомозы в брюшной хирургии. - Ставрополь: Ставропольское книжное изд-во, 1978. - 375 с.

11. Тихонов В.И., Зырянов Б.Н., Тузиков С.А., Тахауов P.M. Пластические операции в хирургии рака желудка. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - Томск, 1993. - С.192.

12. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц. К вопросу о формировании пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии. // Клин. хирургия. - 1983. - №3. - С.61-65.

13. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск: Изд. ТПУ, 1996. - 172 с.

14. Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы / Под ред. В.Э.Гюнтера. - Northampton: STT; Томск: STT, 2001. - 256 с.

Способ формирования клапанного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, заключающийся в верхне-средне-срединной лапаротомии, гастрэктомии, ушивании культи двенадцатиперстной кишки, формировании мышечного жома на дистальном конце пищевода путем заворачивания и подшивания мышечной оболочки к продольному слою пищевода, наложении пищеводно-тонкокишечного анастомоза на длинной петле, отличающийся тем, что перед наложением компрессионного анастомоза на противобрыжеечном крае тонкой кишки производят гидропрепаровку физиологическим раствором серозно-мышечной оболочки от слизисто-подслизистого слоя на длину 2,5-3 см, далее в поперечном направлении кишки на месте гидропрепаровки производят разрез серозно-мышечного слоя на ширину пищевода и формируют туннель в аборальном направлении, на заднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и верхний край серозно-мышечного слоя тонкой кишки накладывают узловые швы, после чего слизистую пищевода погружают в туннель между мышечным и подслизистым слоями кишки, на переднюю полуокружность нижнего края жома пищевода и серозно-мышечного слоя кишки также накладывают узловые швы, параллельно наложенному анастомозу на расстоянии 4 см аборальнее его выполняют разрез кишки, через него рассекают слизисто-подслизистый слой кишки по нижнему краю сформированного туннеля, переднюю полуокружность слизистой пищевода через энтеротомный разрез узловыми швами фиксируют к слизистой кишки, заводят через разрез имплантат в виде охлажденной и разжатой скрепки из двух витков из никелида титана с памятью формы и накладывают один виток на заднюю полуокружность слизистой пищевода, а другой - на отслоенную слизисто-подслизистую оболочку кишки, затем скрепку согревают струей горячего физиологического раствора из шприца до ее сжатия, а энтеротомный разрез ушивают отдельными узловыми швами.