Способ коррекции плевральной полости при резекции легких

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при операционных вмешательствах, связанных с удалением большого объема легочной ткани. Для этого после резекции легкого и осуществления диафрагмолиза легкое смещают краниально, обнажая поверхность диафрагмы до ее полного обзора. Затем проводят две условные линии. Первую условную линию проводят в сагиттальной плоскости касательной к куполу диафрагмы в зоне ее сухожильного центра и параллельно перикарду, отступая от него на 3-5 см. Вторую условную линию проводят перпендикулярно первой, также касательной к сухожильному центру диафрагмы через точку на грудной стенке по среднеподмышечной линии. В точке пересечения этих линий в области сухожильного центра диафрагмы накладывают одиночный шов, который используют в качестве метки от которого в вентральном направлении вдоль линии, параллельной перикарду, на диафрагму без ее сквозного прокалывания накладывают еще 3-4 отдельных шва саморассасывающейся нитью со сроком рассасывания около 30 дней, например викрил №5 или №6. Швы накладывают на равном расстоянии с интервалом между ними 1-2 см. Свободные концы нитей проводят по углом 40-45° через межреберье V и VI ребер перикостально между средней и передней подмышечными линиями. Затем без резкого натяжения максимально краниально осуществляют подтягивание диафрагмы, смещая ее сухожильный центр вместе с органами средостения в вентролатеральную сторону не менее чем на 7-10 см. После этого нити завязывают внеплеврально между поверхностью ребра и мышцами грудной стенки. Способ позволяет создать оптимальные условия, включая конфигурацию и объем плевральной полости, на который может расправиться оперированное легкое без перерастяжения и патологической дислокации оставшихся сегментов за счет подъема и дозированного кратковременного смещения диафрагмы. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, именно к торакальной хирургии.

При хирургическом лечении заболеваний органов дыхания наиболее часто выполняют операцию резекции легких, в том числе большого объема: лобэктомию, комбинированную лобэктомию, билобэктомию, а также различные варианты комбинированных и полисегментарных резекций. При этом одномоментно удаляют от 3 до 7-8 сегментов, то есть 15-35% легочной ткани и более, в том числе одномоментно из обоих легких.

Общеизвестно, что грудная клетка обладает ригидностью, а сама плевральная полость довольно жестко фиксирована в своем объеме и конфигурации. Наиболее мобильные ее составляющие - диафрагма и органы средостения, характеризуются своеобразным, а в целом ограниченным смещением в оперированную сторону. При этом диафрагма после операции резекции легких смещается в краниальном направлении преимущественно за счет своих передних отделов с образованием еще более глубокого заднего костодиафрагмального синуса. Спонтанное смещение органов средостения, как правило, сочетается с их ротацией, в том числе патологической.

В указанных условиях удаление значительного объема морфологически необратимо измененной легочной ткани с оставлением в той или иной степени анатомически и функционально неполноценных сегментов резецированного легкого, закономерно сопровождается развитием целого ряда нежелательных эффектов, а именно:

- образованием воздушной (остаточной) плевральной полости, которая нередко трансформируется в острую, а затем и хроническую эмпиему плевры, в том числе в ранние, поздние и отдаленные сроки после операции, особенно при туберкулезе;

- перерастяжением оставшихся сегментов резецированного легкого с последующим развитием или усугублением в них процессов образования эмфиземы и пневмосклероза, приводящих к развитию легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности;

- патологической дислокацией оставшихся сегментов, которая может привести их к стойкой фиксации в позиции, при которой один или несколько сегментов характеризуются выраженной гиповентиляцией и даже ателектазом, нарушением кровотока, выключением их из газообмена, а в последующем нередко развитием абсцедирования, бронхоэктазов, а также цирроза оставшихся сегментов;

- реактивацией - как ранним, так и поздним рецидивом основного заболевания, что наиболее характерно и типично для туберкулеза, бронхоэктазий и буллезной эмфиземы легких;

- чрезмерным смещением органов средостения в оперированную сторону, а следовательно, и контралатерального легкого, при этом нередко формируется медиастинальная легочная грыжа, чаще расположенная в переднем средостении, в его стерноперикардиальном пространстве, куда в первую очередь смещаются С₃-С₄-С₅ с развитием в них выраженных явлений эмфиземы, а следовательно, нарушения вентиляции и кровотока в контралатеральном легком;

- неуправляемым и неконтролируемым спонтанным перемещением, нередко резко выраженной ротацией органов средостения, которая сопровождается дилатацией пищевода, образованием его тракционных дивертикулов, развитием рефлюкс-эзофагита и другими последствиями.

В свою очередь чрезмерное смещение диафрагмы в краниальном направлении, сопоставимое с ее релаксацией, сопровождается передислокацией, в том числе патологической, органов брюшной полости, в первую очередь желудка и кишечника (каскадный желудок, различные нарушения пассажа пищевых масс и т.п.).

В связи с наличием указанных и перечисленных проблем и тенденций, а также числа больных с показаниями к резекции легких большого объема, коррекция плевральной полости представляет собой актуальную клиническую задачу.

Известен способ коррекции плевральной полости при резекции легких путем пересадки диафрагмы, т.е. диафрагмопластики (Л.К.Богуш, Г.А.Калиничев «Корригирующие операции при резекциях легких». Издательство «Сабчота сакартвело», Тбилиси, 1979, с.63-80).

Сущность способа состоит в том, что после завершения резекции легкого мобилизуют диафрагму, отделяя ее от зон прикрепления к грудной стенке, то есть осуществляют диафрагмолиз. После надсечения диафрагмы брюшину тупо от нее отслаивают со стороны плевральной полости. После этого свободную от брюшины диафрагму отсекают от грудной клетки, перемешают в краниальном направлении и фиксируют швами в необходимой позиции на уровне заднебоковых отростков VI-VII или VIII ребра, исходя из конкретной интраоперационной ситуации.

Известен также способ коррекции плевральной полости путем перемещения диафрагмы в краниальном направлении, по Bjork V.I. (Djafragmatis mobilizationalld resubliming ad a higher level.acta chir. Scand., 1959, V.1, p.18). Отличием от вышеуказанного способа является то, что при мобилизации диафрагмы последнюю отсекают вместе с выстилающей ее брюшиной.

Для обоих способов типичны и характерны следующие общие недостатки.

Указанная коррекция существенно (до 45-50 мин и более) удлиняет продолжительность операции.

Сопровождается значительным увеличением интраоперационной кровопотери (до 0,2-0,3 л и более).

Нарушает или усугубляет функцию диафрагмы как одной из главных дыхательных мышц в послеоперационном периоде, в том числе отдаленном.

Способствует образованию поддиафрагмальной гематомы, поддиафрагмального абсцесса и связанного с ним перитонита в раннем (до 14 суток) послеоперационном периоде.

Полностью не исключает сообщения плевральной и брюшной полости со всеми нежелательными последствиями.

Характеризуется длительным периодом восстановления полной или частичной функции диафрагмы в послеоперационном периоде.

Не исключает последующее развитие релаксации диафрагмы и образование ее грыж, патологической дислокации органов брюшной полости.

В качестве ближайшего аналога принят способ коррекции плевральной полости при резекции легких (Ю.М.Репин «Основы хирургической фтизиатрии», Ленинград, «Медицина», Ленинградское отделение, 1976 г., с.150-151).

Способ заключается в осуществлении фиксации диафрагмы (диафрагмопексии) после окончания показанной резекции легкого путем наложения на нее П-образных шелковых швов (№5-6), концы которых проводят у верхнего и нижнего края избранного ребра с завязыванием их над ребром. Подшивание диафрагмы начинают у боковой поверхности позвоночника. Первый шов проводят над шейкой VIII-IX ребра и заканчивают в наружном углу торакотомической раны на VI-VII ребре по средней аксилярной линии. Обычно выполняют 5-7 швов. После подтягивания и завязывания нитей швов задний синус ликвидируют, а «линию прикрепления» диафрагмы поднимают на 8-12 см, в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей больного. Из-за болевого синдрома рекомендуют алкоголизацию VI-IX межреберных нервов.

Обладая несомненными достоинствами, известный способ имеет существенные недостатки.

Способ ликвидирует только задний костодиафрагмальный синус, т.е. смещают малоподвижную зону диафрагмы в дорзальном направлении, что существенно не уменьшает тот практически значимый объем плевральной полости, в котором и развертываются (раздуваются) оставшиеся сегменты легкого, т.к. в заднем глубоком костодиафрагмальном синусе резецированные сегменты, как правило, не располагаются, а сам синус исчезает преимущественно за счет его облитерации, т.е. через образования сращений из-за организации послеоперационного экссудата с ограничением подвижности диафрагмы в этой зоне.

Способ не предупреждает чрезмерное, в том числе патологическое перемещение и ротацию органов средостения, а также наиболее мобильной - передней части диафрагмы со всеми вытекающими последствиями, описанными выше.

Способ закономерно требует после операции частого одновременного применения искусственного пневмоперитонеума для смещения подвижной части диафрагмы, что далеко не у всех больных возможно и требует, как правило, длительного его применения с инсуфляцией значительных объемов газа.

В способе использован длительно рассасывающийся шовный материал, наличие которого часто сопровождается перифокальной воспалительной реакцией, выраженной инкапсуляцией и микросвищами. Указанные характеристики способствуют развитию и поддержанию нагноительных процессов как в плевральной полости (эмпиема), так и под диафрагмой (абсцесс).

Способ не предупреждает в послеоперационном периоде смещение, ротацию и раннюю прочную фиксацию органов средостения и брюшной полости с последующим развитием ранее указанных патологических синдромом и эффектов, т.к. смещение или ротация органов в данном случае происходит спонтанно, а не регулируемо.

Задачей изобретения является создание способа коррекции плевральной полости при резекции легких, в том числе большого объема, позволяющего исключить послеоперационные осложнения со стороны органов плевральной и брюшной полости, значительное и пожизненное нарушение функции диафрагмы, а также ее релаксацию без увеличения травматичности операции и кровопотери.

Сущность изобретения состоит в том, что способ коррекции плевральной полости при резекции легких характеризуется тем, что после резекции легкого показанного объема и осуществления диафрагмолиза резецированное легкое смещают краниально, обнажают поверхность диафрагмы до ее полного обзора, затем проводят две условные линии, при этом первую условную линию проводят в сагиттальной плоскости касательной к куполу диафрагмы в зоне ее сухожильного центра и параллельной перикарду, отступая от него на 3-5 см, вторую условную линию, перпендикулярную первой, проводят также касательной к сухожильному центру диафрагмы через точку на грудной стенке по ее среднеподмышечной линии, затем в точке их пересечения в области сухожильного центра диафрагмы накладывают одиночный шов, который используют одновременно в качестве метки, от него в вентральном направлении вдоль линии, параллельной перикарду, на диафрагму без ее сквозного прокалывания накладывают еще 3-4 отдельных шва саморассасывающейся нитью, например, викрилом №5, на равном расстоянии с интервалом между ними 1-2 см, затем свободные концы нитей проводят под углом 40-45° через межреберье V и VI ребер перикостально между средней и передней подмышечными линиями, подтягивая при этом диафрагму без резкого натяжения максимально краниально и смещая ее сухожильный центр вместе с органами средостения в вентролатеральную сторону, после чего их завязывают внеплеврально между поверхностью ребра и мышцами грудной стенки.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:

- существенно уменьшить практически значимый объем плевральной полости и свести до минимума вероятность образования остаточной плевральной полости и послеоперационной эмпиемы из-за несоответствия объема резецированного легкого объему всей плевральной полости;

- предупредить патологическую дислокацию и стойкую раннюю фиксацию оставшихся сегментов в позиции, приводящей к ателектазу, пневмонии, развитию бронхоэктазов и цирроза в оперированном легком, а также реактивацию туберкулеза;

- предупредить раннее форсированное и чрезмерное перерастяжение оставшихся сегментов с развитием в них эмфиземы, пневмосклероза, обусловленных ими спонтанного пневмоторакса, легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности;

- исключить спонтанное чрезмерное и пожизненное смещение, ротацию и фиксацию органов средостения (сердца, сосудов и пищевода) в оперированную сторону, в т.ч. с образованием большого объема медиастинальной грыжи контралатерального легкого;

- предупредить значительное перемещение органов желудочно-кишечного тракта в область грудной полости, развитие релаксации диафрагмы, а также целого ряда патологических синдромов (каскадный желудок, дисфагию, рефлюкс-эзофагит, дискенезию желчных протоков, нарушение пассажа пищевых масс через отделы кишечника, и др.).

Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии фиксации диафрагмы, которая позволяет максимально уменьшить практически значимый объем плевральной полости, создать оптимальные условия, включая конфигурацию и объем, на который может расправиться легкое в оперированную сторону без перерастяжения и патологической дислокации оставшихся сегментов резецированного легкого.

Уменьшение объема всей плевральной полости происходит за счет подъема и дозированного кратковременного смещения диафрагмы и органов средостения краниально и в вентролатеральную сторону.

Диафрагму при этом натягивают и фиксируют к грудной клетке временно, на срок, необходимый и достаточный для оптимального расправления резецированного легкого с использованием шовного материала с заданным, относительно коротким сроком рассасывания (около 30 дней), например, викрила №5, имеющего соответствующую поставленной задаче толщину нити.

В результате предупреждается пожизненная фиксация диафрагмы в искусственно созданной позиции с ограничением ее подвижности и нарушением функции, а также релаксация диафрагмы и патологическая передислокация органов желудочно-кишечного тракта.

Технология проведения фиксации диафрагмы предусматривает предварительное смещение резецируемого легкого в краниальную сторону и обнажение поверхности диафрагмы для ее полного визуального контроля.

Проведение двух взаимно перпендикулярных условных линий - ориентиров, касательных к сухожильному центру диафрагмы и пересекающихся в нем, позволяет от места их пересечения равномерно в вентральном направлении произвести наложение нескольких одиночных швов на диафрагму вдоль первой условной линии, параллельной перикарду, провести концы нитей под углом 40-45° в вентролатеральном направлении и, завязав их, подтянуть таким образом диафрагму краниально, сместить ее центр и органы средостения в нужную вентролатеральную сторону.

Ориентация на сухожильный центр диафрагмы обусловлена тем, что он, во-первых, обеспечивает наибольшую крепость и надежность швов, а во-вторых, расположен ближе к средостению, которое вместе с ним смещается в наибольшей степени.

Концы лигатур завязывают внеплеврально, что позволяет исключить травматизацию легочной ткани в послеоперационном периоде. Способ осуществляется следующим образом (фиг.1, 2). Из межреберной торакотомии осуществляют резекцию легкого показанного объема по общепринятой методике, применяя тщательный диафрагмолиз без разрушения зон прикрепления диафрагмы к грудной стенке. После завершения резекции легкого и диафрагмолиза резецированное легкое смещают краниально, обнажают поверхность диафрагмы до ее полного обзора и визуального контроля. Затем проводят две воображанмые условные линии, взаимно перпендикулярные друг другу. При этом первую условную линию проводят в сагиттальной плоскости касательную к куполу диафрагмы в зоне ее сухожильного центра и параллельную перикарду, отступая от него на 3-5 см. Вторую условную линию, перпендикулярную первой, проводят также касательной к сухожильному центру диафрагмы через точку на грудной стенке по ее среднеподмышечной линии (фиг.1).

В точке пересечения двух линий в области сухожильного центра диафрагмы накладывают одиночный шов в качестве метки, от которого в вентральном направлении вдоль условной линии, параллельной перикарду, на диафрагму без ее сквозного прокалывания последовательно накладывают еще 3-4 атравматичных отдельных шва саморассасывающейся нитью, например, викрилом №5 или №6 на равном расстоянии с интервалом между ними 1-2 см. Затем свободные концы нитей проводят в вентролатеральном направлении под углом 40-45° через межреберье V и VI ребер перикостально между средней и передней подмышечными линиями, подтягивая при этом диафрагму без резкого натяжения (чтобы не прорезались швы) максимально краниально и смещая ее центр вместе с органами средостения в вентролатеральную сторону, не менее, чем на 7-10 см (фиг.2). Концы нитей завязывают внеплеврально между поверхностью ребра и мышцами грудной стенки.

Плевральную полость дренируют двумя дренажами по общим правилам. Рану грудной стенки послойно ушивают. Приступают к активной аспирации содержимого плевральной полости.

Пример. Больной Д. 63 лет, пенсионер. Находился на лечении в ГУ ЦНИИТ РАМН с 27.05.2005 г. по 30.06.2006 г.

Первые признаки заболевания легких появились в феврале 2003 г. Лечился амбулаторно без эффекта. Был заподозрен туберкулез легких. Госпитализирован в терапевтическое отделение НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академииим. И.М.Сеченова. Диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого ( ФКТ) в фазе распада и обсеменения, МБТ «+».. ревматоидный артрит, подострое течение II степени активности.

После лечения АБ препаратами в течении 8 месяцев бактериовыделение прекратилось. Однако сформировались полиморфные очаги и множественные полости распада на фоне цирроза S₆ слева. От предложенной хирургической операции отказался.

В клинике ЦНИИТ больной обследован. Клинический диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез нижней доли левого легкого. МБТ (±). Ревматоидный артрит. Резецированный желудок.

Больному проведена хирургическая операция (согласие получено) по предлагаемому способу. Произведена комбинированная лобэктомия S_6-10+S_1-2 слева. После резекции легкого показанного объема и проведения диафрагмолиза резецированное легкое смещено краниально, обнажена поверхность диафрагмы. Затем проведены две условные линии, взаимно перпендикулярные друг другу. Первая условная линия проведена в сагиттальной плоскости касательной к куполу диафрагмы в зоне ее сухожильного центра и параллельно перикарду, отступая от него на 3-5 см, вторая условная линия проведена также касательной к сухожильному центру диафрагмы через точку на грудной стенке по ее среднеподмышечной линии. В точке их пересечения в области сухожильного центра диафрагмы наложен шов, от которого в вентральном направлении вдоль линии, параллельной перикарду, на диафрагму наложено еще 4 отдельных шва викрилом №5 с интервалом между ними 1,5 см. Свободные концы нитей проведены под углом 40-45° через межреберье V и VI ребер перикостально между средней и передней подмышечными линиями. При этом диафрагма без резкого натяжения подтянута максимально краниально, ее центр, а также органы средостения смещены в вентролатеральную сторону. Концы нитей завязаны внеплеврально между поверхностью ребра и мышцами грудной стенки.

Длительность операции составила 3 часа, кровопотеря 90 мл, кровь не переливалась. Во время операции диагностированы инкапслированные казеозные очаги в S_1-2 периферическая опухоль в этом отделе и система полостей в S₆ ревизия средостения с лимфодиссекцией и удаление 9-10 групп лимфатических узлов.

Гистологически: периферический рак нижней доли левого легкого - умеренно дифференцированная аденокарцинома по типу «рак в рубце», очаговый туберкулез в фазе прогрессирования. Метастазы в лимфатический узлах не обнаружены.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 3-и сутки. Легкое полностью расправлено.

Выписан на 28 сутки после операции. Повторная консультация через 9,5 месяцев. Данных за рецидив рака или туберкулеза нет. Верхний край диафрагмы на уровне переднего отрезка IY ребра. Активен, компенсирован, полностью себя обеспечивает.

Клинические испытания предлагаемого способа проведены в ЦНИИТ РАМН на 17 больных в 2004-2006 гг. Результаты приведены в таблице.

№ п/п	Инициалы	Возраст	Пол	Клинический диагноз	Дата операции	Название операции	Результат
1	И.Ф.Ю.	36 лет	Муж	ФКТ левого легкого	29.01.04	Резекции S1,2,6,10 слева ДБГ	клин. излечение
2	П.Ю.А.	41 года	жен.	ФКТ правого легкого	01.12.04	В/лоб. Справа +S6 ДБГ	клин. излечение
3	П.Ю.А.	44 лет	жен.	ФКТ левого легкого	15.12.04	В/лоб. Слева ДБГ	клин. излечение
4	М.А.Х.	50 лет	Муж	ФКТ правого легкого	03.02.05	В/лоб. Справа +S6 ДБГ	клин. излечение
5	Д.К.А.	30 лет	Муж	ФКТ правого легкого	14.04.05	Н/лоб. Справа ДБГ	клин. излечение
6	М.Д.О.	13 лет	жен.	ФКТ правого легкого	19.05.05	ВАТС резекции S1,2,6,10 справа ДБГ	клин. излечение
7	Р.Х.Г.	24 лет	Муж	ФКТ правого легкого	30.05.05	Н/билоб. Справа	клин. излечение
8	Д.А.Д.	63 лет	Муж	ФКТ левого легкого	02.06.05	ВАТС н/лоб. +S1-2 слева ДБГ	клин. излечение
9	Г.Н.В.	23 года	жен.	ФКТ правого легкого	21.06.05	ВАТС в/лоб. Справа +S6 ДБГ	клин. излечение
10	Ю.К.В.	15 лет	Муж	ФКТ левого легкого	27.07.05	ВАТС резекции S1-2 S3 слева ДБГ	клин. излечение
11	А.А.С.	17 лет	Муж	ФКТ левого легкого	06.09.05	ВАТС в/лоб. Слева +S6 с частью S8 ДБГ	клин. излечение
12	С.Н.И.	29 лет	Муж	ФКТ правого легкого	29.09,05	ВАТС в/лоб. Справа +S6 ДБГ	клин. излечение
13	Б.Б.Г.	37 лет	жен.	ФКТ левого легкого	06.10.05	ВАТСн/плевролоб. +S6 с частью S9 слева ДБГ	клин. излечение
14	Э.Ш.А.	24 года	Муж	ФКТ левого легкого	31.10.05	ВАТС в/лоб. Слева ДБГ	клин. излечение
15	М.Д.С.	24 года	Муж	ФКТ правого легкого	03.11.05	ВАТС н/лоб. +S2 справа ДБГ	клин. излечение
16	Н.О.П.	21 год.	жен.	ФКТ левого легкого	09.11.05	ВАТС н/лоб. +S2 слева ДБГ	клин. излечение
17	Б. В.Н.	25 лет	Муж	ФКТ левого легкого	21.12.05	ВАТСн/плевролоб. + край S5 ДБГ	клин. излечение

1. Способ коррекции плевральной полости при резекции легкого, характеризующийся тем, что после резекции легкого показанного объема и осуществления диафрагмолиза резецированное легкое смещают краниально, обнажают поверхность диафрагмы до ее полного обзора, затем проводят две условные линии, при этом первую условную линию проводят в сагиттальной плоскости касательной к куполу диафрагмы в зоне ее сухожильного центра и параллельно перикарду, отступая от него на 3-5 см, вторую условную линию проводят перпендикулярно первой, также касательной к сухожильному центру диафрагмы через точку на грудной стенке по среднеподмышечной линии, затем в точке их пересечения в области сухожильного центра диафрагмы накладывают одиночный шов, который используют в качестве метки, от него в вентральном направлении вдоль линии, параллельной перикарду, на диафрагму без ее сквозного прокалывания накладывают еще 3-4 отдельных шва саморассасывающейся нитью со сроком рассасывания около 30 дней, на равном расстоянии с интервалом между ними 1-2 см, затем свободные концы нитей проводят по углом 40-45° через межреберье V и VI ребер перикостально между средней и передней подмышечными линиями, подтягивая при этом диафрагму без резкого натяжения максимально краниально и смещая ее сухожильный центр вместе с органами средостения в вентролатеральную сторону не менее чем на 7-10 см, после чего их завязывают внеплеврально между поверхностью ребра и мышцами грудной стенки.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что в качестве саморассасывающейся нити используют викрил № 5 или № 6.