Способ аутотрансплантации селезеночной ткани

Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной детской хирургии. При комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей выполняют обоснованную спленэктомию. При этом производят аутотрансплантацию перфорированного фрагмента селезеночной ткани в рану печени с последующей фиксацией этого фрагмента П-образными швами через сохраненную в периферической части капсулу селезеночного трансплантата. Способ обеспечивает герметичность раны печени, прямую физиологическую связь спленоида с гепатоцитами и радикальную профилактику послеоперационного гипоспленизма у детей. 3 ил., 7 фото.

 

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в неотложной детской хирургии при травмах органов брюшной полости с одномоментным повреждением печени и селезенки у детей.

В последние годы параллельно с увеличением интенсивности дорожного движения возрастает количество пациентов детского возраста с так называемым «бамперным» механизмом травм живота. При прямом ударе тупого травмирующего агента наиболее частым сочетанием повреждений органов брюшной полости является разрыв переднего края печени и повреждение селезенки в области ее ворот (сосудистой ножки).

Большинство ургентных хирургов при ранениях селезенки в области сосудистой ножки производят обоснованную спленэктомию, затем, с целью гемостаза, ушивают раны печени с дренированием подпеченочного пространства. После обоснованной спленэктомиии, согласно литературным данным (Кущ Н.Л. с соавт."Вестник хирургии", 1986, №12, с.65-68.; Бабич И.И. с соавт.«Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2004, с.79-81) у детей развивается синдром послеоперационного гипоспленизма (постспленэктомический синдром, постспленэктомическая иммунодепрессия и т.д.). Клинические проявления данного синдрома зависят от степени иммунодепрессии, развивающейся после потери организмом ребенка большого количества лимфоидной ткани. Наиболее тяжелым проявлением постспленэктомического синдрома является фульминантный сепсис с летальностью до 85% (Жук С.С. Сборник научных трудов "Трансплантация органов и тканей" - Минск, 1974, с.49-50; Checlyn-curtis. G., et al. Br.I.Surgery, 1988, 75(2), S. 177-80).

Гипоспленизм может проявляться постспленэктомическим гепатитом, увеличением числа интеркуррентных инфекционных заболеваний у детей. Явления постспленэктомической иммунодпрессии не купируются медикаментозно (Бабич И.И., Борзова О.Г., «Материалы Всероссийской Науч.-практ. конф. главных врачей областных детских больниц РФ» - Казань, 2002, с.95-96).

После спленэктомии прерывается анатомо-физиологическая связь между печенью и селезенкой, которая заключается в том, что артериальная кровь, проходя через селезенку обогащается товцином (селезенка -единственный орган, вырабатывающий этот пептид). Товцин необходим для нормального синтеза альбумина в гепатоцитах (Бабич И.И., Чепурной Г.И. Сборник Научных трудов конф. детских хирургов РФ - Самара, 2001, с.45-46).

Единственным эффективным способом профилактики послеоперационного гипоспленизма (постспленэктомического синдрома) у детей является аутотрансплантация селезеночной ткани, которая может быть выполнена различными методиками.

Существует аутотрансплантация селезеночной ткани в прямые мышцы живота по ходу операционного разреза (Виноградов В.Л., Денисенко В.И. "Хирургия", 1986, №2, с.87-89).

Однако при этом спленоид, образовавшийся после аутотрансплантации селезеночной ткани, в большинстве случаев изолируется из системы портального кровообращения, что отрицательно сказывается на функции печени.

Некоторыми авторами (Vizrahi S.et al. - Arch. Surg., 1989, 124 (7), S.683-5; Senfert R.M. Langenbecks Arch., 986, 369-393, 7 (Ger.)) была предпринята попытка введения клеток селезенки, вымытых магнитной мешалкой в Vena portae с целью образования спленоидов в ткани печени. Данный метод в клинической практике не получил применения из-за сложности и эмболизации сосудистого русла печени, а также других отрицательных моментов.

Прототипом разработанного способа аутотрансплантации селезеночной ткани выбран способ аутотрансплантации селезеночной ткани на разволокненную поперечную мышцу живота с перитоненизацией трансплантата прядью сальника на питающей ножке (Чепурной Г.И., Бабич И.И., Степанов B.C. и др. Авторское свидетельство №1507340, опубл. 15.05.1989 г.).

Данный способ применяется при изолированных повреждениях селезенки, при этом гомогенат селезеночной ткани помещается на участок деперитонизированной поперечной мышцы живота на левой боковой поверхности брюшной стенки, затем гомогенат фиксируется левой нисходящей прядью большого сальника. При этом трансплантат оказывается между разволокненной поперечной мышцей живота и прядью сальника. Селезеночной ткани свойственен анаболический гликолиз. Сецернируемая разволокненной мышцей жидкость (субстрат плазмы), проходя через трансплантат, осуществляет его питание в течение трех суток, при этом сохраняются жизнеспособными все структурные элементы селезеночной ткани.

С целью остановки кровотечения из большого повреждения печени используются различные виды гемостаза: детермокоагуляция, тампонирование раны марлей, гемостатической губкой, прядью сальника и т.д. Ушивание раны печени всегда сопряжено со значительными трудностями в связи с незначительным сопротивлением ткани печени и глиссоновой капсулы и связанного с этим прорезыванием швов.

С целью профилактики прорезывания швов некоторые авторы рекомендуют (Баиров Г.А. "Неотложная хирургия детей", М., 1983, с.236-248; Юслов В.Н., Черкасов М.Ф. "Повреждения органов брюшной полости" - Ростов н/Д, 2005, с.211-247.) подкладывание под швы пряди сальника, фрагментов мышечной ткани, жировой клетчатки и т.д., что в большинстве случаев является малоэффективным.

Учитывая значительный характер повреждений, массивное внутрибрюшное кровотечение, черепно-мозговую травму и явления травматического шока, а также необходимость гемостаза при повреждении печени, целесообразно производить аутотрансплатацию селезеночной ткани непосредственно в рану печени.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа аутотрансплантации селезеночной ткани непосредственно в рану печени для радикальной профилактики послеоперационного гипоспленизма у детей.

Задача достигается тем, что при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей производят аутотрансплантацию перфорированного фрагмента селезеночной ткани в рану печени с последующей фиксацией этого фрагмента П-образными швами через капсулу селезеночного трансплантата, обеспечивая при этом герметичность раны печени и прямую физиологическую связь спленоида с гепатоцитами. Патогенетическое обоснование данного подхода к хирургической тактике обусловлено:

- значительно лучшими условиями для реваскуляризации селезеночного трансплантата,

- гемостатическими свойствами селезеночной ткани,

- бактерицидными свойствами селезеночной ткани.

Сущность заявляемого изобретения поясняется чертежами, где фиг.1 - комбинированное повреждение печени и селезенки; фиг.2 - моделирование фрагмента селезеночной ткани для аутотрансплантации в рану печени; фиг.3 - фиксация трансплантата селезеночной ткани в ране печени с прошиванием П-образными швами через капсулу трансплантата.

Заявляемый способ иллюстрируется фотографиями 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 7 с изображением этапов хирургической операции у больной Татьяны Д.:

фото 1 - травматический разрыв передней поверхности левой доли печени;

фото 2 - травматический разрыв селезенки с локализацией раны в области ворот органа;

фото 3, фото 4 - приготовление трансплантата из наружной поверхности поврежденной селезенки;

фото 5 - внедрение аутотрансплантата селезеночной ткани в рану печени;

фото 6 - ушитая рана печени с трансплантатом селезеночной ткани;

фото 7 - Татьяна Д. в удовлетворительном состоянии перед выпиской для амбулаторного наблюдения.

Способ осуществляется следующим образом: при повреждениях печени и селезенки и продолжающемся внутрибрюшинном кровотечении выполняют верхнюю срединную лапаротомию, обнаруживают источник кровотечения, которым является размозженная рана селезенки в области ее ворот и рана печени (фиг.1). Выполняют обоснованную спленэктомию, для временной остановки кровотечения рана печени тампонируется. Из удаленной селезенки по диафрагмальной поверхности выкраивают участок селезеночной ткани по форме аналогичный характеру раны печени. Ширина трансплантата может варьировать в зависимости от размеров раны печени. Производят частичную фрагментацию трансплантата зажимом Бильрота и перфорацию его разрезами длиной до 1 см в шахматном порядке. Периферическая часть трансплантата селезенки не подвергается декапсуляции и должна быть шире на 1,5 см размеров раны печени (фиг.2). После удаления тампона из раны печени и коагуляции кровоточащих сосудов, в рану вводят трансплантат селезеночной ткани, который фиксируют П-образными швами непосредственно через сохраненную капсулу трансплантата в периферической (наружной) его части, что значительно сокращает нагрузку натяжения швов на ткань печени и обеспечивает максимальную герметичность всей раны печени (фиг.3). Операцию заканчивают дренированием подпеченочного пространства силиконовой трубкой (по показаниям).

Заявляемый способ разработан в эксперименте на 20 белых крысах, при этом после спленэктомии селезеночная ткань трансплантировалась в нанесенную рану на передний край печени животного. Аутопсия производилась на 7, 14, 21 сутки и через 1,5 месяца. Экспериментальные данные убедительно свидетельствуют о полной морфологической полноценности трансплантата селезеночной ткани, надежности интраоперационного гемостаза и отсутствии послеоперационного гипоспленизма.

Пример из клинической практики:

История болезни №800/231/79. Татьяна Д., 10 лет, доставлена в приемный покой МЛПУЗ «Городская больница №20» 04.02.2006 в 21.50 бригадой «Скорой помощи» с диагнозом «закрытая тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение».

Из анамнеза: травму получила 04.02.2006 г. в 19.00 на улице, упав животом с высоты роста на бордюрный камень. Осмотрена дежурным хирургом. Общее состояние при поступлении тяжелое, температура 36,8, пульс 126 в 1 мин, дыханий - 22 в 1 мин, артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. Живот при пальпации болезненный в левом подреберье и эпигастрии, мягкий. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Отмечается «френикус»-симптом слева.

При УЗ-исследовании органов брюшной полости, выполненном в приемном покое, выявлено: структура нижнего полюса селезенки неоднородна, по передней поверхности левой передней доли печени определяется разрыв паренхимы 3,5 на 1 см, свободная жидкость в малом тазу и в проекции повреждений.

Выполнено экстренное оперативное вмешательство: верхняя срединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости излилось до 200 мл крови. Обнаружен линейный разрыв левой доли печени, располагающийся по передней поверхности, размерами 3,5 см на 1 см, глубиной до 2,5 см (фото 1). Рана печени затампонирована. При дальнейшей ревизии в левом поддиафрагмальном пространстве и в левом фланке обнаружено большое количество сгустков крови и жидкая кровь. Разрез расширен влево под прямым углом до передне-подмышечной линии. Обнаружен разрыв селезенки по висцеральной поверхности в области ворот у нижнего полюса органа, размерами 3 см на 1 см, глубиной до 2,5 см (фото 2). Произведена спленэктомия. По диафрагмальной поверхности удаленной селезенки трансплантат с сохраненной капсулой в периферической (наружной) его части размерами 3×1×0,5 см, последний перфорирован разрезами до 1 см в шахматном порядке (фото 3, фото 4). Затем трансплантат помещен в рану печени (фото 5) и фиксирован П-образными швами через сохраненную капсулу трансплантата в периферической (наружной) его части (фото 6).

Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 10-е сутки. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан для амбулаторного наблюдения у хирурга и педиатра по месту жительства (фото 7).

Способ аутотранспланации селезеночной ткани при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей, включающий обоснованную спленэктомию, отличающийся тем, что производят аутотрансплантацию перфорированного фрагмента селезеночной ткани в рану печени с последующей фиксацией этого фрагмента П-образными швами через сохраненную в периферической части капсулу селезеночного трансплантата.