Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны. Второй шаг шва выполняется по длине и на глубину раны; отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем - через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом. Узел затягивают и завязывают, затем в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны. Заявляемый способ позволяет упростить технику наложения шва, обеспечить надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны без нарушения архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца; надежный гемостаз.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к гинекологии, и может использоваться при ушивании раны на матке после консервативной миомэктомии, а также при реконструктивно-пластических операциях, проводимых по поводу аномалии матки без вскрытия ее полости.

Известен способ ушивания раны матки - Салехов С.А., Радзинский В.Е., Корабельников А.И. и др. Способ ушивания раны матки - RU №2194466 С2.

Способ осуществляется следующим образом.

Перпендикулярно по направлению к краю раны прошивают висцеральную брюшину и подлежащий мышечный слой. Нить переводят на другую сторону. Прошивают стенку матки через все слои. Нить переводят на вторую сторону и прошивают от края раны перпендикулярно ему мышечный слой и висцеральную брюшину. Наружный ярус располагают посередине внутреннего яруса перпендикулярно ему. Перед завязыванием шва концы нити разводят перпендикулярно краям раны матки в стороны от нее. Инвертируют и сопоставляют мышечный слой. При завязывании нити сопоставляют мышечный слой и висцеральную брюшину.

Преимуществами данного способа являются тщательное сопоставление краев раны и высокая гемостатичность, однако по мнению авторов заявляемого способа

- многократное прошивание и стягивание тканей может вызвать выраженную ишемизацию, препятствующую формированию полноценного рубца;

- использование большого количества шовного материала создает условия для воспалительной реакции в области формирующегося рубца;

- данный способ ушивания раны технически сложен и значительно удлиняет время операции.

Известен способ ушивания раны на матке путем прошивания двух улиткообразно завернутых серозно-мышечных лоскутов (Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции. М.: Медицина, 1981, 56 с., с.43-45).

Как правило, этот способ применяется при консервативной миомэктомии после вылущивания достаточно крупного узла, диаметр которого превышает 10 см. Техника ушивания раны на матке после энуклеации узла состоит в следующем. Над наибольшей выпуклостью узла производится овальный разрез преимущественно в продольном направлении. Узел захватывают щипцами Мюзо и энуклеируют обычным способом. Так как матка подтянута из брюшной полости вверх, то кровотечение из ложа узла небольшое. Затем большую половину капсулы заворачивают спиралеобразно внутрь, наподобие тела улитки, одновременно подшивая ее к ложу узловатыми кетгутовыми швами, обеспечивая таким образом гемостаз. Порядок наложения швов - от края капсулы ко дну ложа. После этого заворачивают и подшивают капсулу другой стороны. Описанным способом рану матки без труда ушивают без оставления свободных промежутков и полостей. Системное соединение тканей "в замок" достаточно надежно укрепляет стенку матки.

При использовании данного способа ушивания раны на матке авторами заявляемого способа отмечены следующие недостатки:

- многократное, в несколько этажей прошивание мышечного слоя матки ведет к его выраженной травматизации, что приводит к затруднению последующего заживления раны;

- при затягивании мышечно-мышечных швов возникает вынужденное натяжение тканей, что приводит в дальнейшем к локальному нарушению кровообращения с возможным развитием некроза;

- отмечается большой риск прорезывания мышечно-мышечных швов во время их затягивания;

- большое количество вводимого кетгута небезразлично для организма;

- непрерывный петлистый серозно-мышечный шов требует дополнительной перитонизации, в противном случае он способствует образованию спаек в области малого таза;

- несмотря на многоэтажное прошивание, все равно неизбежным является неполное соединение стенок раны и развитие в образующихся мертвых пространствах гематом, склонных к нагноению, которое, в свою очередь, может привести к развитию перитонита и в дальнейшем - к экстирпации матки;

- к недостаткам данного способа ушивания раны на матке относится высокая кровопотеря, так как ушивание производится путем последовательного наложения 12-18 швов в несколько этажей, при этом находящиеся выше места прошивания стенки раны обнажены и непрерывно кровоточат;

- вследствие отсечения избыточной ткани происходит уменьшение объема мышечной оболочки матки, что в дальнейшем может привести к возникновению аномалий родовой деятельности, нарушению сократительной функции матки, гипотоническим кровотечениям в послеродовом периоде;

- к наиболее существенным недостаткам относится недостаточная прочность рубца, образующегося при ушивании раны на матке данным способом, и, следовательно, имеется высокий риск разрыва матки в области рубца во время беременности и в родах. В связи с этим самопроизвольные роды через естественные родовые пути становятся весьма проблематичными, и, как правило, предпочтение отдается оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Известен также способ ушивания раны на матке с помощью шва по Логотетаполосу (Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. - СПб.: СПбМАПО. - 2001. - 32 с. - с.28. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология, 2001. - 2. С.54-55.)

Суть данной методики ушивания раны на матке состоит в следующем.

При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке. Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа. После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации. Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

Однако данная методика, по мнению авторов заявляемого способа, имеет ряд недостатков:

- нить проводится субсерозно с минимальным захватыванием мышечного слоя. При итрамуральном или интралигаментарном расположении узлов, когда тканей капсулы нет или очень мало, это приводит к вворачиванию вглубь ложа большой поверхности тканей (площади) матки. Это создает излишнее натяжение и условия для ишемизации тканей и повышения активности спайкообразования в послеоперационном периоде;

- излишнее натяжение тканей может создавать условия для формирования неполноценных рубцов;

- тампонада ложа миоматозного узла преимущественно за счет тканей капсулы создает условия для образования в пространстве между дном ложа и тканями капсулы гематом, что значительно замедляет формирование рубца и осложняет течение послеоперационного периода;

- гематомы могут образовываться в глубине раны в местах наименьшего натяжения тканей между узлами;

- стягивание большого количества тканей в процессе ушивания ложа одного удаленного узла может приводить к выраженному усложнению ушивания ложа близлежащего узла. А попытка учесть это обстоятельство неизбежно будет приводить к увеличению риска образования гематомы в области ушиваемого ложа узла;

- отмечается риск прорезывания швов во время их затягивания.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ ушивания раны на матке путем наложения омегообразного шва (Лукин В.А. Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки. - RU 2139001 С1).

Техника ушивания раны на матке омегообразным швом после оперативного лечения матки состоит в следующем. Проводят нить со стороны серозной оболочки матки через толщу стенки раны, отступя от края раны до дна раны. Оставляют при этом в раневой полости петлю. Проводят нить со стороны стенки раны ближе к ее краю и далее со стороны серозной оболочки с противоположной стороны раны в области ее края до дна раневой полости. Оставляют в ней при этом петлю. Выводят нить через толщу противоположной стенки раны. Отступают от ее края. Омегообразными швами прошивают обе стенки раны 2-4 раза.

При использовании способа-прототипа авторы заявляемого способа выявили следующие недостатки:

- нить проводят через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, с выколом в области дна. При наличии большого интрамурального или интрамурально-субмукозного миоматозного узла провести нить через все слои технически достаточно сложно. Если же при данной методике наложения шва выкол будет произведен не в области дна ложа миоматозного узла, адекватного тампонирования ложа не происходит, что создает условия для возникновения гематом в области ложа. Последнее, как правило, приводит к длительной гипертермии и, реже, болям в малом тазу в послеоперационном периоде. И, кроме того, препятствует формированию полноценного рубца;

- при использовании способа-прототипа узлы не затягивают, пока не наложены все швы, это приводит к увеличению кровопотери - как за счет длительности существования неушитой раневой поверхности, так и за счет дополнительной травмы, связанной с наложением не затянутых швов на область ложа миоматозного узла. При этом, по собственным данным авторов заявляемого способа, объем кровопотери тем больше, чем больше диаметр удаляемого узла.

Кол-во кровопотери при использовании способа-прототипа по собственным данным составляет в среднем 300 мл.

Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны на матке, позволяющего снизить кровопотерю во время оперативного вмешательства, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить их тяжесть, а также сократить послеоперационный период и упростить технику наложения шва.

Техническим результатом способа является обеспечение надежного непосредственного сопоставления стенок и ложа раны с сохранением архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца, обеспечение надежного гемостаза, а также исключение появления мертвых пространств, полостей и карманов, а соответственно, и гематом, с нагноением или без него.

Поставленная задача решается тем, что накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги шва, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны. Второй шаг выполняют по длине и на глубину раны. Этот шаг осуществляют, отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь. Затем нить проводят через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают. После этого в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны.

Рассмотрим осуществление предлагаемого способа ушивания раны на матке на примере операции консервативной миомэктомии. После соответствующей обработки кожи передней брюшной стенки производят разрез по Пфанненштилю. Матку выводят в рану. Последовательно энуклеируют миоматозные узлы, начиная с самого крупного. После вылущивания узла миомы берут иглодержатель Гегара и закрепляют в нем изогнутую иглу с трехгранным режущим поперечником. Затем берут кетгут от №4 до №6 и вдевают в иглу. Нить обрезают так, чтобы ее длина составила 50-60 см. Мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между узлами было не менее 1,0 и не более 1,5 см. Первый шаг осуществляют наложением серозно-мышечного шва за границами раны, отступив от края раны на 0,3-0,5 см так, чтобы оба конца нити оказались одинакового размера, от 20 до 50 см в зависимости от длины и глубины раны, затем завязывают первый узел. Второй шаг осуществляют, отступив в сторону раны от первого узла на 1,0-1,5 см, подхватывают край серозной оболочки так, чтобы нить прошла снаружи вовнутрь, после чего изнутри наружу проводят нить через 2/3 -3/4 глубины ложа с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, затем второй шаг повторяют с другим концом нити, узел затягивают и завязывают, после чего второй шаг повторяют с обоими концами нити, отступив от начала расхождения краев раны на 1,0-1,5 см от предыдущего узла, узел затягивают и завязывают, и неоднократно повторяют второй шаг до полного ушивания раны, последний шаг осуществляют наложением серозно-мышечного шва за границами раны с противоположного края раны под углом 45° от оси раны с выколом в 0,5 см от угла раны, нить натягивают, завязывают узел и срезают остатки нити.

После того как непрерывно-узловой вворачивающий шов наложен, приступают к туалету брюшной полости. Далее ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Таким же непрерывным кетгутовым швом ушивают мышцы. Затем непрерывным кетгутовым швом ушивают апоневроз. Кожу прошивают 3-4 шелковыми швами по Донати. Кровопотеря во время операции составляет 250-300 мл.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную и антибактериальную терапию. Швы с кожи передней брюшной стенки снимают на пятые сутки. Выписка осуществляется на 7-8 сутки.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются - наложение непрерывно-узлового вворачивающего шва, включающего:

- пошаговое затягивание узлов;

- выполнение первого и последнего шагов, являющихся фиксирующими, за границами раны;

- выполнение второго шага по длине и на глубину раны;

выполнение второго шага осуществляют следующим образом: отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем нить проводят через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, узел затягивают и завязывают; после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают;

- неоднократное повторение второго шага в месте расхождения краев раны до полного ее ушивания.

Причинно-следственная связь между отличительными признаками и полученным результатом.

Пошаговое затягивание узлов непрерывного шва обеспечивает надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны. При этом сосуды и нервы из мышечного слоя одной стенки беспрепятственно прорастают в мышечный слой противоположной стенки раны без нарушения архитектоники мышечной стенки. Кроме того, пошаговое затягивание узлов при наложении непрерывного шва обеспечивает надежный гемостаз ушитых участков раны и минимизирует кровопотерю.

Первый и последний шаги шва являются фиксирующими и выполняются за границами раны, так как это обеспечивает стягивание тканей по длине раны.

Выполнение второго шага стягиванием тканей по длине и на глубину раны обеспечивает надежность сопоставления стенок и ложа раны, что способствует сохранению архитектоники тканей и формированию нежного рубца, а также обеспечивает профилактику образования гематом с нагноением или без него за счет ликвидации мертвых пространств, полостей и карманов в области ложа миоматозного узла, снижая таким образом тяжесть и частоту послеоперационных осложнений и сокращая послеоперационный период.

Отступление во втором шаге в сторону раны от узла не менее чем на 1,0 см и не более чем на 1,5 см является достаточным для полноценного стягивания тканей по длине раны.

Проведение нити через 2/3-3/4 глубины раны является достаточным для обеспечения надежной тампонады раны, так как выбранная глубина ушивания раны обеспечивает прошивание стенки и вворачивание тканей.

Выкол на 1,0-2,0 см от края раны после проведения нити через 2/3-3/4 глубины раны обеспечивает необходимое количество вворачиваемой ткани для тампонады раны.

Второй конец нити проводят с другой стороны раны аналогичным образом для сопоставления краев раны.

Неоднократное повторение второго шага в месте расхождения краев раны до полного ее ушивания обеспечивает сопоставление тканей по всей длине раны и надежный гемостаз.

Наложение непрерывно-узлового вворачивающего шва на рану матки обеспечивает надежный гемостаз вследствие тугой тампонады ложа как за счет вворачивания тканей раны в ее глубину (вворачивающий шов), так и за счет стягивания тканей по длине раны (непрерывно-узловой).

Отличительные существенные признаки являются новыми и позволяют снизить кровопотерю во время оперативного вмешательства, уменьшить тяжесть и снизить количество послеоперационных осложнений и как следствие - сократить послеоперационный период, а также упростить технику ушивания раны.

Приводим примеры из клинической практики, иллюстрирующие заявляемый способ.

Пример 1. И/б №1253

Пациентка П., 35 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

14.10.04. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 15 нед. беременности за счет шести интрамурально-субсерозных узлов. Узлы расположены в области дна матки (два, диаметром 6 и 4 см), по задней поверхности (два, диаметром 3 и 5 см), по передней поверхности матки (один, диаметром 4 см) и по левому ребру матки больше кпереди в области перешейка матки (один, диаметром 6 см). Интрамуральный узел находился на границе дна и задней поверхности матки справа (диаметром 3 см). Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов с ушиванием ложа узлов непрерывно-узловым вворачивающим швом. Кровопотеря - 280 мл.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-37,9°) в течение 2 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода патологии не выявлено. Пациентка выписана на 5 сутки послеоперационного периода.

Пример 2 (по способу-прототипу). И/б №3452

Пациентка К., 34 лет. Диагноз: Симптомная миома матки.

19.02.04. Чревосечение. Миомэктомия.

В асептических условиях разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена до 14 нед. беременности за счет четырех интрамурально-субсерозных и одного интрамурального узла. Интрамурально-субсерозные узлы расположены в области дна матки (один, диаметром 6 см), по задней поверхности (два, диаметром 4 и 5 см) и передней поверхности матки (один, диаметром 6 см). Интрамуральный узел находился на границе дна и задней поверхности матки справа (диаметром 3 см). Придатки с обеих сторон без особенностей.

Произведено: последовательно произведена миомэктомия всех обнаруженных миоматозных узлов с ушиванием ложа узлов омегообразными швами. Кровопотеря - 350 мл.

В послеоперационном периоде гипертермия (37,1-38,2°) в течение 5 суток. При УЗИ органов малого таза на 4 сутки послеоперационного периода шов размером 4,7 на 1,8 см по задней поверхности матки. Пациентка выписана на 7 сутки послеоперационного периода.

По заявленному способу прооперировано 32 женщины, по способу прототипу - 25. Диагнозы: миома матки с наличием интрамуральных, интрамурально-субсерозных или субсерозных узлов, неполное удвоение матки, двурогая матка.

У 3 женщин, прооперированных по заявляемому способу, наблюдали послеоперационные осложнения в виде гипертермии (до 37,9°) в течение 2-3 дней, что составляет 9,4%, а по способу-прототипу у 6 больных температура тела 38,2-38,3° держалась в течение 4-5 дней, то есть у 24,0% больных. Гематома ложа миоматозного узла в послеоперационном периоде наблюдалась у 2 прооперированных больных по заявляемому способу, что составляет 6,3%, а при использовании способа-прототипа - у 4 больных, что составляет соответственно 16,0%.

Таким образом, при использовании заявляемого способа на 14,6% по сравнению со способом-прототипом снижаются послеоперационные осложнения, проявляющиеся в виде гипертермии, а также уменьшается тяжесть таких осложнений. Послеоперационные осложнения, проявляющиеся в наличии гематом, снижаются по сравнению со способом-прототипом на 9,7%.

Кровопотеря в заявляемом способе составляет 250-300 мл, при использовании способа-прототипа - 300-350 мл, следовательно, заявляемый способ позволяет уменьшить кровопотерю по сравнению со способом-прототипом до 100 мл.

Послеоперационный период по заявляемому способу составляет 5-6 дней, а по способу-прототипу - 7-8 дней, таким образом, послеоперационный период при использовании заявляемого способа сокращается на 2 дня.

Способ упрощает технику наложения шва на матку по сравнению со способом-прототипом, так как нить проводят только на 2/3-3/4 глубины раны, а не через всю толщу тканей матки, за исключением эндометрия, как в способе-прототипе.

Заявляемый способ ушивания раны на матке обеспечивает:

- надежное непосредственное сопоставление стенок и ложа раны без нарушения архитектоники мышечной стенки с формированием нежного рубца;

- надежный гемостаз, что уменьшает кровопотерю в операционном периоде;

- профилактику гематом, что уменьшает тяжесть и снижает кол-во послеоперационных осложнений, что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания больных в стационаре;

- упрощение техники наложения шва.

Способ ушивания раны на матке после оперативного лечения матки путем наложения шва, отличающийся тем, что накладывают непрерывно-узловой вворачивающий шов, включающий пошаговое выполнение шва, причем первый и последний шаги, являющиеся фиксирующими, выполняют за границами раны, а второй - по длине и на глубину раны, второй шаг осуществляют, отступив в сторону раны от узла на 1,0-1,5 см, одним концом нити подхватывают край серозной оболочки, проводят нить снаружи вовнутрь, затем - через 2/3-3/4 глубины раны изнутри наружу с выколом на 1,0-2,0 см от края раны, после чего второй конец нити проводят с другой стороны аналогичным образом, узел затягивают и завязывают, затем в месте расхождения краев раны второй шаг неоднократно повторяют до полного ушивания раны.