Способ отведения ликвора из полости черепа у детей с гидроцефалией

Разработка относится к медицине, в частности к нейрохирургии. Отводят цереброспинальную жидкость, содержащую повышенные цифры белка и лейкоцитов в свободную петлю тощей кишки, которую предварительно формируют по методу Roux. При этом сформированную петлю подшивают экстраперитониально к передней брюшной стенке. Способ позволяет снизить осложнения. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении гидроцефалии у детей в случаях, когда содержание уровня белка или клеток в цереброспинальной жидкости больного стойко повышено.

В настоящее время известны различные способы искусственного отведения цереброспинальной жидкости из ликворных пространств головного мозга. Это вентрикулоатриальное шунтирование (отведение жидкости в полость предсердия), вентрикулоплевральное шунтирование (отведение ликвора в плевральную полость), вентрикулосинусное (отведение ликвора в поперечный венозный синус черепа) и наиболее распространенный способ - вентрикулоперитонеальное шунтирование, т.е. отведение ликвора из желудочков головного мозга (1) посредством шунтирующей системы (2) в свободную брюшную полость (2) [1-3]. (Фиг.1).

Обязательным условием при выполнении шунтирования указанными способами является отсутствие повышенного числа клеток (не более 10 лимфоцитов) и нормальное (до 0,5 г/л) содержание белка в составе ликвора [3]. Плеоцитоз и гиперпротеинорахия, отражающие воспалительные изменения в головном мозге, способны приводить к дистантным осложнениям в месте отведения ликвора - с быстрым отграничением воспалительной жидкости в полостях организма спайками, с образованием псевдокист (что препятствует оттоку и всасыванию жидкости в плевральной или брюшной полости), с формированием абсцесса и даже сепсиса. В брюшной полости при этом возможно также развитие перитонита, спаечной болезни, амилоидоза почек и других осложнений [1, 3].

Поэтому детям с показаниями к ликворному шунтированию, ликвор которых содержит повышенное содержание белка и/или клеток, противопоказана общепринятая ликворошунтирующая операция; требуется предварительное (нередко длительное) противовоспалительное лечение, откладывающее необходимое вмешательство.

Для больных детей с воспалительными изменениями ликвора были предложены иные способы отведения ликвора - в виде шунтирования цереброспинальной жидкости в органы, связанные в конечном итоге с экскрецией содержимого во внешнюю среду. Этими структурами являются полость желудка и желчного пузыря, просвет толстого кишечника и мочеточника [4-7], с которыми сравнивается предлагаемый нами способ.

Так, известна методика отведения ликвора из бокового желудочка мозга в полость желудка [4-5]. Предлагаемый способ осуществляется путем предварительной фиксации желудка к передней брюшной стенке и проведение через его стенку в просвет органа дренирующей трубки. Эта методика обнаруживает ряд недостатков: 1) ограничение подвижности и моторной функции желудка из-за фиксации его к передней брюшной стенке; 2) деформация стенки желудка и нарушение эвакуации его содержимого; 3) опасность заброса желудочного содержимого в подкожную клетчатку; 4) прямой контакт материала дренирующей системы с агрессивной кислой средой желудка; 5) возможность инфицирования дренажа. Именно поэтому этот способ не нашел сторонников в применении.

В качестве прототипа приводим также способ ликворошунтирования в нижние отделы кишечника - в просвет подвздошной кишки [6-7]. Для предупреждения ускользания кончика катетера из места введения в кишечник последний подшивают к передней брюшной стенке. Отсюда вытекают сходные с вышеприведенным аналогом недостатки метода, которые заключаются: 1) в нарушении подвижности кишки, ее свободной перистальтики и изменения объема; 2) в возможности рубцового сужения просвета и непроходимости. Кроме того, отведение воспалительно-измененного ликвора (с повышенным содержанием белка и/или лейкоцитов) в нижние отделы кишечника сопровождается высоким риском гнойно-воспалительных осложнений, с учетом находящейся здесь естественной флоры.

Еще менее предпочтителен аналог хирургического отведения ликвора из мозговых желудочков в просвет мочеточника [2]. Не говоря о большой сложности данной операции, следует указать на высокий риск инфицирования (в случаях гиперпротеинорахии и плеоцитоза цереброспинальной жидкости) мочевого пузыря, развития гнойного пиелонефрита и др.

Предлагаемый нами способ также основан на экскреции ликвора в просвет пищеварительной трубки. В этом заключается сходство заявляемого нами метода отведения цереброспинальной жидкости с указанными аналогами. Однако имеются ряд принципиальных отличий.

1. В качестве мишени для отведения ликвора использована изолированная петля тощей кишки.

Для этого после подкожного проведения дренажной трубки от уровня головы на переднюю брюшную стенку выполняется верхнесрединная лапаротомия. Осуществляется мобилизация петли тощего кишечника по методу Roux, т.е. образование Y-образного еюно-еюноанастомоза по типу «конец в бок» (фиг.2). Для этого на расстоянии 30-40 см от связки Трейтца пересекается петля тонкой кишки. Формируется кишечный анастомоз путем изоперистальтического вшивания приводящей петли (4) в боковую стенку отводящей (5) на расстоянии 30-40 см от места пересечения. Конец образованного свободного участка тонкой кишки (6) ушивается наглухо, и «заглушенный» конец ее частично выводится за брюшину и подшивается к последней по краям четырьмя швами. В выведенной части кишки сбоку формируется отверстие, через которое в полость мобилизованной петли вводится абдоминальная часть дренажа (2) длиной до 15-20 см. На перфорационное отверстие кишки накладывается кисетный шов, к которому также фиксируется проведенная дренажная трубка. Поверх дренажа послойно наглухо ушиваются мягкие ткани. Брюшная полость ушивается наглухо. Для исключения возможного заброса кишечного содержимого в имплантируемую часть катетера кончик последнего перевязывается с нанесением на боковые стенки насечек-прорезей.

2. Ликвор отводится в «нерабочую» часть тонкой кишки за счет образования «свободной петли».

3. Выбор тонкого кишечника для дренажа ликвора, особенно в случаях его воспалительных изменений, обусловлен выраженной протеолитической секреторной активностью эндотелия тощей кишки. Это обеспечивает биологическую переработку измененной жидкости и устраняет риск распространения воспалительного процесса при ее вторичном всасывании стенкой кишечника.

Предлагаемый способ шунтирования ликвора имеет ряд преимуществ.

1. Результатом использования в качестве места отведения ликвора свободной петли тощей кишки обеспечивается целостность самой пищеварительной трубки, сохранение мобильности тонкого кишечника, ее пищеварительной и эвакуаторной функции.

2. В то же время абдоминальный конец катетера фиксирован надежно, т.к. ушитый конец свободной петли кишечника подшит к передней брюшной стенке.

3. Поступление ликвора в просвет кишечника и перемешивание с пищеварительной секрецией исключает ретенцию цереброспинальной жидкости и образование псевдокист. Этому противодействует поступательная перистальтика стенок кишечника, а также протеолитические свойства пищеварительного секрета, разрушающие белки и клетки ликвора, другие биологические включения.

4. Кишечник обладает большой емкостью, что позволяет перерабатывать весь объем поступающего ликвора: всасывать часть видоизмененной цереброспинальной жидкости в кровь, а другую ее часть выводить с содержимым кишечника наружу.

5. Показанные в пп.1-4 достоинства заявляемого метода шунтирования расширяют показания к проведению ликвородренирующей операции - у пациентов с хронически текущим вентрикулитом, при наличии иммунодефицита с частыми интеркурентными инфекциями, в случаях аутоиммунного воспалительного поражения головного мозга и др., при которых ликвор содержит воспалительные включения, активированные иммунокомпетентные клетки и медиаторы, микробные тела. Это позволяет при наличии показаний к ликворошунтированию незамедлительно осуществлять отведение ликвора в просвет мобилизованной тощей кишки и быстро компенсировать внутричерепную гипертензию, разрывая «порочный круг» поддержания церебрального патологического процесса.

6. Ликворное шунтирование в изолированную петлю тощей кишки избавляет от необходимости использовать на время санации ликвора у больных с хроническими воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости временный наружный дренаж ликвора по Арендту, что само по себе чревато тяжелыми инфекционными осложнениями или обострением инфекционного процесса у ослабленных детей с гидроцефалией. Т.о. вентрикулоеюнальный дренаж ликвора составляет в данном случае альтернативу наружному ликворному дренажу, сразу обеспечивая постоянное долговременное дренирование цереброспинальной жидкости.

Заявляемый способ прошел клиническую апробацию в хирургическом отделении областной детской клинической больницы Кировской области. Данная методика, в частности, успешно применена у 2 детей, страдающих опухолью III желудочка и вялотекущим гнойным вентрикулитом. В обоих случаях в ликворе отмечалось повышенное содержание белка - соответственно 0,894 и 1,5 г/л - и плеоцитоз, равный 349 и 780 клеткам/мм³. Неоднократно предпринимаемые попытки отведения ликвора в брюшную полость методом вентрикулоперитонеального шунтирования с целью лечения окклюзионной водянки осложнялись образованием ликворных псевдокист в брюшной полости и развитием гнойного осложнения (местного перитонита) в брюшной полости. Применение заявляемого метода ликворошунтирования - вентрикулоеюноанастомоза - обеспечило надежный «сброс» ликвора из полости черепа, компенсацию внутричерепного давления, устранение общемозговых нарушений.

Терапевтический эффект заключается в том, что предлагаемый способ ликворошунтирования предупреждает местные осложнения при измененном (воспалительном) составе ликвора - гиперпротеинорахии и увеличенном числе лейкоцитов. Это обеспечивается большой емкостью кишечника, как места эвакуации ликвора, санирования его кишечными ферментами, естественном оттоке цереброспинальной жидкости при однонаправленных перистальтических движениях кишечника с последующей экскрецией ее по кишечной трубке наружу, а также частичной резорбцией в кровь. В сравнении с существующими способами ликворошунтирования данный вариант искусственного ликвороотведения расширяет показания к дренажу воспалительно-измененного ликвора, сокращает сроки вмешательства и длительность пребывания пациентов в стационаре.

В качестве иллюстрации приводим конкретный пример использования заявляемого способа у больной.

Наблюдение. Больная С., 2 лет (и.б. N 2789), поступила повторно 14.04.05 г. в хирургическое отделение областной детской клинической больницы г. Кирова с признаками нагноения шунтирующей системы, установленной в марте 2005 года по поводу декомпенсированной окклюзионной гидроцефалии (светлая стрелка), вызванной опухолью III желудочка (темная стрелка) и сохранения внутричерепной гипертензии (фиг.3). 17.04.05 выполнено удаление дренирующей системы с наложением наружного дренажа по Арендту на время купирования воспалительного процесса. Несмотря на проводимую массивную антибиотикотерапию, отмечена отрицательная динамика белково-клеточного состава ликвора: повышение уровня протеина от 0,165 до 0,894 г/л и плеоцитоза от 4 до 349 нейтрофилов, с высевом Staphylococcus aureus, что не позволяло выполнить рутинное вентрикулоперитонеальное шунтирование.

20.05.05 больной выполнена операция заявляемым способом - вентрикулоеюностомия. Послеоперационное течение заболевания без осложнений, заживление первичным натяжением. На 11 сутки после операции больная выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога.

С целью контроля общего состояния девочка повторно госпитализирована 27.02.06 (и.б. N 1497). При обследовании на КТ мозга (фиг.4): шунтирующая система функционирует (в просвете желудочка виден вентрикулярный катетер - стрелка): при контрастировании шунта (фиг.5) (малая стрелка) окрашенный ликвор визуализирован в просвете кишки (большая стрелка). Признаков прогрессирования гидроцефалии не выявлено. Состояние ребенка вполне компенсировалось, что позволило рекомендовать больной радикальную операцию удаления опухоли из полости III желудочка головного мозга.

Способ отведения ликвора из полости черепа в изолированную петлю тощей кишки дополняет общепринятые методики вентрикулоперитонеального или вентрикулоатриального шунтирования цереброспинальной жидкости, имеющие широкое практическое применение у больных с прогрессирующим течением гидроцефалии арезорбтивного или окклюзионного происхождения, в случаях замедленного оттока ликвора и при смешанных механизмах водянки мозга.

Применение более сложного метода «ликворошунтирования в изолированную петлю тощей кишки» имеет особым показанием случаи заболевания, в которых декомпенсированная гидроцефалия сочетается с гиперпротеинорахией и плеоцитозом в ликворе вследствие высокой проницаемости гематоэнцефалического барьера, воспалительного микробного или аутоиммунного генеза и от других причин. Подобные изменения в ликворе создают риск вторичных осложнений в брюшной полости (при вентрикулоперитонеальном шунтировании) или сепсиса (при вентрикулоатриостомии) и нередко блокируют свободный отток цереброспинальной жидкости по системе к соответствующей емкостной мишени.

Отведение ликвора в просвет тонкого кишечника обеспечивает следующие преимущества: 1) направленное продвижение ликвора благодаря перистальтике кишечника: 2) протеолитическое воздействие на измененный ликвор пищеварительным секретом; 3) большая емкость ликвороприемника в просвете тонкой кишки из-за возможности экскреции ликвора по пищеварительной трубке наружу, а также всасывания части переработанного ликвора в кровь.

Предлагаемый способ отведения ликвора в полость мобилизованной тощей кишки позволяет своевременно оперировать больных с гидроцефалией, осложненной неблагоприятными условиями - гиперпротеинорахией и плеоцитозом ликвора - препятствующими проведению рутинных ликворошунтирующих процедур (в частности, вентрикулоперитонеостомии). Обычно у таких больных длительно «санировали» ликвор, отодвигая сроки вентрикулоперитонеального шунтирования и тем самым отягощая состояние пациентов. При угрожающей внутричерепной гипертензии в подобных случаях нередко приходилось накладывать наружный желудочковый дренаж по Арендту, чреватый высоким риском вторичных осложнений.

Заявляемый метод ликворного шунтирования позволяет обеспечить надежный отток ликвора и компенсировать уровень внутричерепного давления, в том числе у больных с измененным ликвором (с высоким уровнем белка и клеток), сокращая число осложнений и сроки пребывания больных на койке.

Терапевтический эффект заключается в том, что предлагаемый способ ликворошунтирования предупреждает местные осложнения при измененном (воспалительном) составе ликвора - гиперпротеинорахии и увеличенном числе лейкоцитов. Это обеспечивается большой емкостью кишечника, как места эвакуации ликвора, санирования его кишечными ферментами, естественном оттоке цереброспинальной жидкости при однонаправленных перистальтических движениях кишечника с последующей экскрецией ее по кишечной трубке наружу, а также частичной резорбцией в кровь. В сравнении с существующими способами ликворошунтирования данный вариант искусственного лнквороотведения расширяет показания к дренажу воспалительно-измененного ликвора, сокращает сроки вмешательства и длительность пребывания пациентов и стационаре.

Литература.

1. Гескилл С. и Мерлин А. Детская неврология и нейрохирургия (пер. с англ.): руководство. - М.: АОЗТ «Антидор», 1996. - 347 с.

2. Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова (итоги и перспективы научной и практической деятельности). Под ред. проф. В.П. Берснева // Санкт-Петербург, 2003. - С.230-255; с.551.

3. Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н. Гидроцефалия (патогенез, диагностика, хирургическое лечение). - СПб, 1998. - 229 с.

4. Pudenz R.H. // Surg. Neurol. - 1981. - Vol.15, N 1. - P.15-27.

5. Safin Sh. M., Valeeva C.G., Khachatryan W.A. // Abstr. of 7^th Congr. Balt. Neurosurg. - Vilnius, Lithuania. - 1997. - P.165.

6. West C.G.H. // J. Neurosurg. - 1980. - Vol.53, №6. - P.858-860.

Способ отведения ликвора из полости черепа у детей с гидроцефалией, включающего гиперпротеинорахию и плеоцитоз, отличающийся тем, что в качестве места отведения ликвора из полости мозговых желудочков избрана свободная петля тощей кишки, которую предварительно формируют по методу Roux и подшивают экстраперитонеально к передней брюшной стенке, при этом в просвете тонкого кишечника воспалительно измененный ликвор подвергается протеолизу и свободно эвакуируется, не вызывая местных осложнений.