Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для доступа к поясничному межпозвонковому диску оперируемого сегмента. Хирургический доступ выполняют разрезом по линии остистых отростков до 3 см. Рассекают кожу в проекции поврежденного межпозвонкового диска, мобилизуют подкожную жировую клетчатку над апоневрозом. Дугообразно рассекают апоневроз от верхнего края остистого отростка вышележащего позвонка до нижнего края остистого отростка нижележащего позвонка над оперируемым межпозвонковым диском с радиусом около 4 см. Мобилизуют сформированный апоневротический лоскут и, прошивая его атравматичной нитью, откидывают его медиально. В промежутке между остистыми отростками и ножками m. multifidus тупым путем формируют канал к дужкам оперируемого сегмента и устанавливают инструмент для микродискэктомии. Проводят известные манипуляции на твердой мозговой оболочке, межпозвонковом диске. После завершения операции края рассеченных тканей соединяют послойно обычными приемами с использованием атравматичного рассасываемого шовного материала. Способ позволяет предупредить боль в области операции в послеоперационном периоде за счет предупреждения спаек между разнородными рассеченными тканями.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и предназначено для доступа к поясничному межпозвонковому диску оперируемого сегмента.

В литературе описано несколько задних доступов к поясничным отделам позвоночника (Я.Л.Цивьян Хирургия позвоночника, М., Медгиз, 1966, стр.46, 81, 87, 10-101, 104, 111, 116, 127; Vialle et al. Anatomical study of the para spinal approach to the lumbar spine. Eur / Spine J., 2005 May; 14 (4): 366-71). Известным способам свойственна травматичность тканей, развитие послеоперационных рубцов между рассеченными тканями, с проявлением в последующем болевого синдрома и косметического дефекта кожи и прилегающих тканей. Известны задние хирургические доступы из патентных источников последнего десятилетия (RU 2125416, публ. 27.01.1999; RU 2186541, публ. 10.08.2002; RU 2202298, публ. 20.04.2003), которым свойственны перечисленные недостатки.

Известен задний хирургический доступ при выполнении спондилодеза костными аутотрансплататами в сочетании с установкой трансформирующихся кейджей B-Twin у больных с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков, в том числе в сочетании со спондилолистезом I степени на одном или двух уровнях от L2 до S1 позвонков. Способ включает дискэктомию через задний «общепринятый доступ», т.е. применяемый при обычной дискэктомии (Y.Folman, Sang-Ho Lee et al., Posterior Lumbar Interbody Fusion of Degenerative Disc Disease Using a Minimally Invasive B-Twin Expandable Spinal Spacer, Journal of Spinal Disorders & Techniques, 2003, Philadelphia, vol.16, №5, pp 455-460). Но и указанному доступу, т.е. при выполнении классической дискэктомии, присущи недостатки - развитие рубцов мягких тканей в послеоперационном периоде, которые вызывают болевой синдром, а также формирование косметически неэстетичного кожного рубца.

В качестве ближайшего аналога, т.е. хирургического доступа к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника при лечении остеохондроза позвоночника, целесообразно избрать доступ, описанный в кн. Я.Л.Цивьяна «Хирургия позвоночника», М., Медгиз, 1966, 242, включающий паравертебральный полуовальный послойный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции. Середина разреза должна соответствовать пораженному диску. На стороне поражения далее рассекают продольно поясничную фасцию у края надостистой связки. Скелетируют боковую поверхность остистых отростков, полудужек, суставных отростков, мягкие ткани оттягивают латерально и обнажают полудужки, находящиеся между ними желтые связки и суставные отростки. Иссекают участки желтой связки на нужном уровне и далее выполняют необходимые приемы на твердой мозговой оболочке, полудужках. При всех своих достоинствах хирургический доступ вызывает рубцовые сращения между тканями, вызывая болевой синдром.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка доступа к межпозвонковым дискам поясничного отдела, который в послеоперационном периоде минимизирует развитие рубцового процесса в мягких тканях и как следствие - болевого синдрома. Это достигается предложенным доступом, в результате использования которого не образуются сращения между апоневрозом и прилегающим к нему тканям. Хирургический доступ выполняют следующим образом: разрезом по линии остистых отростков до 3 см рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, в проекции поврежденного межпозвонкового диска мобилизуют подкожную жировую клетчатку над апоневрозом, дугообразно рассекают апоневроз от верхнего края остистого отростка вышележащего позвонка до нижнего края остистого отростка нижележащего позвонка над оперируемым межпозвонковым дисков с радиусом около 4 см. Мобилизуют сформированный апоневротический лоскут и, прошивая его атравматичной нитью, откидывают его медиально. В промежутке между остистыми отростками и ножками m. multifidus тупым путем формируют канал к дужкам оперируемого сегмента и устанавливают инструмент для микродискэктомии. Проводят известные манипуляции на твердой мозговой оболочке, межпозвонковом диске. После завершения операции края рассеченных тканей соединяют послойно обычными приемами с использованием атравматичного рассасываемого шовного материала. Предложенный доступ в результате использования предупреждает рубцовый процесс в зоне оперативного вмешательства и развитие болевого синдрома за счет отсутствия сращения между разъединяемыми разнородными тканями и обусловлен: 1) формой и величиной разрезов, линии которых не совпадают, 2) наложенные швы на подкожную жировую клетчатку, кожу и апоневроз не накладываются друг на друга, не срастаются между собой, образуя общий конгламерат рубцовой ткани, что сохраняет подвижность мышц, апоневроза, подкожной жировой клетчатки и кожи относительно друг друга, 3) микродискэктомия через сформированный канал в промежутке между остистыми отростками и ножками m. multifidus без скелегирования боковой поверхности остистых отростков и отсечения мышц обеспечивает щадящее отношение к тканям, сводит на минимум образование рубцов, что также предупреждает болевой синдром (болезненность при пальпации, боль в оперированной области в покое и при движениях).

Такую методику мы использовали при оперативном лечении 56 пациентов. Осложнений не отмечено.

Пример реализации: Больной К., 45 лет, поступил с диагнозом: межпозвонковый остеохондроз, деформирующий спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника, секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L5-S1, правосторонняя люмбоишиалгия. Оперирован с использованием предложенного доступа. В отдаленном периоде через 12 месяцев после оперативного лечения отмечен хороший функциональный и косметический результат. Болевого синдрома нет, послеоперационный рубец 3 см в виде тонкой 0,1 см белой полоски в поясничной области по средней линии. Кожа свободно подвижна с подлежащими тканями не спаяна.

Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника, включающий разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза в зоне оперируемого сегмента позвоночника, обнажение дужек позвонков оперируемого сегмента, отличающийся тем, что разрез кожи, подкожной жировой клетчатки проводят по линии остистых отростков до 3 см в проекции поврежденного диска, мобилизуют подкожную жировую клетчатку над апоневрозом, рассекают апоневроз дугообразно от верхнего края остистого отростка вышележащего позвонка до нижнего края остистого отростка нижележащего позвонка над оперируемым межпозвонковым диском с радиусом около 4 см, мобилизуют сформированный апоневротический лоскут и, прошивая его атравматичной нитью, откидывают его медиально, в промежутке между остистыми отростками и ножками m. multifidus тупым путем формируют канал к дужкам оперируемого сегмента и устанавливают инструмент для микродискэктомии.