Способ предупреждения послеоперационной тошноты и рвоты у детей

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии в офтальмологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия во время оперативных вмешательств в офтальмологии. Для этого после вводного наркоза ретропарабульбарно вводят местный анестетик длительного действия. В конце операции внутримышечно вводят нестероидное противовоспалительное средство, а внутривенно - глюкокортикостероид в возрастных дозировках. Способ позволяет предупредить или уменьшить послеоперационную тошноту и рвоту у детей за счет многокомпонентного воздействия на многоуровневую организацию афферентной импульсации из области хирургического вмешательства. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине и, в частности, к анестезиологии и может быть использовано в офтальмологии при анестезиологическом пособии во время оперативных вмешательствах по поводу косоглазия.

Хирургическая коррекция косоглазия, являющаяся распространенной операцией у детей, характеризуется высокой частотой послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР): до 80%.

ПОТР полиэтиологична и ее возникновение может быть обусловлено, например, раздражением парасимпатического отдела двойного ядра n.vagus. Иннервация глаза осуществляется 1-й и 2-й ветвями n.trigeminus. При неадекватном обезболивании глаза хирургическое вмешательство приводит к возбуждению ядра n.trigeminus, которое находится рядом с двойным ядром n.vagus. Происходит индуцированная провокация последнего (А.П. Тюляев, В.А. Средняков, В.Н. Маценко. Физиология и патогенез окулоорганных рефлексов. Сборник тезисов: Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии - реаниматологии в Российской Федерации». - 2006. - С.236-237).

Раздражение двойного ядра вызывает дилятацию сосудов, увеличение кровенаполнения головного мозга, внутричерепную гипертензию и раздражение рвотного центра дна ромбовидной ямки.

ПОТР требует дополнительного медицинского ухода и времени, а также применения лекарственных препаратов и расходных средств, увеличивает пребывание пациента в стационаре. Послеоперационная рвота может быть причиной тяжелых осложнений: аспирационных, гемодинамических, микроциркуляторных, нарушений водного и электролитного баланса, гидродинамики глаза. Особенно это актуально при выполнении операций по поводу косоглазия у детей.

Существенное значение в формировании ПОТР имеет первичная гипералгезия, которая развивается в непосредственной близости от очага поврежденных тканей. Здесь происходит продукция и активизация медиаторов боли, например простагландинов, тромбоксана, простациклина, которые в синергизме с другими химическими медиаторами, например серотонином, брадикинином, гистамином, повышают риск развития нескольких компонентов ответной воспалительной реакции - локальная гипертермия, боль, расширение сосудов, а также повышают сенситизацию ноцицепторов, снижая болевой порог, с последующим рефлекторным раздражением двойного ядра.

Существуют способы предупреждения развития ПОТР путем введения холинолитиков, нейролептиков и противорвотных препаратов на фоне применения общих анестетиков и гипнотиков.

Общие анестетики и гипнотики не обладают специфическими антиноцицептивными свойствами и оказывают неспецифическое действие, выключая сознание, то есть устраняя осознанное ощущение боли (Н.А. Осипова. В.В. Петрова с соавт. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблема выбора. Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №4. - С.12-116).

Наиболее близким аналогом-прототипом профилактики ПОТР является применение противорвотных препаратов, например ондасетрона во время операции или метоклопрамида в конце операции.

Метоклопрамид - является специфическим блокатором допаминовых Д2 и частично серотониновых 5-НТ3 рецепторов, обладая как центральным, так и периферическим противорвотным действием, обладающий коротким периодом полувыведения. Ондасетрон - сильнодействующий высокоселективный антагонист серотониновых 5-НТ3 рецепторов как центральной, так и периферической нервной системы (Ю.В. Никифоров. Проблема послеоперационной тошноты и рвоты. Анестезиология и реаниматология. - 1999. №5. - С.74-77; А.А. Бунятян, В.М. Мизиков, З.Ш. Павлова. Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты. Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №5. - С.22-27).

Способ предупреждения ПОТР по прототипу проанализирован у 48 детей от 1-го года до 14 лет, оперированных по поводу косоглазия. Все операции выполнялись в условиях общего обезболивания внутривенным методом, где основным анестетиком был тиопентал натрия, или ларингеальномасочным методом, где основным анестетиком был фторотан. В премедикации все дети получали атропин, сибазон и фентанил в дозировках, зависимых от веса и возраста.

В группе по прототипу профилактика ПОТР проводилась путем парентерального введения антагонистов допаминовых и серотониновых рецепторов ЦНС: ондасетрона во время операции или метоклопрамида в конце операции в возрастных дозировках. Явления ПОТР наблюдались в 41.6% случаев - смотри таблицу.

Недостатками прототипа являются:

- кратковременность действия препаратов для предупреждения ПОТР и необходимость повторных введений;

- ограничения по применению метоклопрамида у детей ввиду побочных действий;

- отмечаются случаи дистонии и экстрапирамидных расстройств, чаще у детей вследствие использования метоклопрамида в больших дозах, необходимых для профилактики и лечения рвоты;

- профилактическое введение ондасетрона и метоклопрамида во время наркоза может пролонгировать посленаркозную депрессию и вызывать осложнения;

- отсутствие полного ноцицептивного блока, так как его невозможно получить в условиях применения общего обезболивания и наркотических анальгетиков (В.А. Средняков, А.П. Тюляев. Значение регионарной анестезии при выполнении офтальмологических операций. Сборник тезисов: Всероссийский съезд «Современные направления и пути развития анестезиологии - реаниматологии в Российской Федерации». - 2006. - С.84-85).

Задача: предложить способ предупреждения или уменьшения числа случаев ПОТР у детей, оперированных по поводу косоглазия.

Технический результат - предупреждение или уменьшение ПОТР у детей путем многокомпонентного воздействия на многоуровневую организацию афферентной импульсации из области хирургического вмешательства.

Технический результат достигается тем, что в дополнение к общему обезболиванию для создания адекватного ноцицептивного блока детям после вводного наркоза проводят регионарную анестезию, для этого вводят ретропарабульбарно местный анестетик длительного действия, например маркаин 0.5% - 0.5-2 мл в зависимости от веса и возраста; в конце операции внутримышечно вводят нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), например кетонал, и внутривенно - глюкокортикоид, например дексаметазон, также в возрастных дозировках. Явления ПОТР в группе по предложению наблюдались у 8.1% детей - смотри таблицу.

Анальгезирующее и противовоспалительное действие НПВС объясняется тем, что они способны:

- подавлять синтез медиаторов боли, например простагландинов, тромбоксана, простациклина, блокируя фермент циклооксигеназу (С.В. Котов. Возможности анальгезии в общей практике. Русский медицинский журнал. Анестезиология. - Том 13. - №14. - 2005 - С.923-927);

- ингибировать миграцию нейтрофилов и реактивность лимфоцитов, которые в конгломерате с фибробластами и эндотелиальными клетками способны стимулировать выброс цитокинов и формировать реакцию воспалительного ответа (Послеоперационная боль. Руководство. Под редакцией Ф. Майкла Ферранте. - М.: Медицина. - 1998. - С.131-141).

Известен антивоспалительный эффект глюкокортикостероидов, обусловленный их способностью уменьшать продукцию медиаторов воспаления, например лейкотриенов, простагландинов, кининов. Вследствие этого, они способствуют уменьшению выраженности болей, снижению внутричерепного давления, тошноты и рвоты у больных в послеоперационном периоде. Определенный положительный профилактический эффект глюкокортикостероидов, например дексаметазона, позволяет дополнять ими антиэмическую терапию (Фр. Карли. Метаболический ответ на острый стресс. Сборник: Освежающий курс лекций. Архангельск. - 1997. - С.31-34; А.М. Овчинников, И.В. Молчанов. Профилактический антиэмический эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэктомии. Вестник интенсивной терапии. - 2001. - №3. - С.33-35).

Преимущества предлагаемого способа:

- уменьшение явлений ПОТР у детей, оперированных по поводу косоглазия, вследствие применения предложенного способа, который предупреждает раздражение тройничного нерва, создает ноцицептивный блок в зоне повреждения, вызывает блокаду синтеза медиаторов боли, подавляет ответную воспалительную реакцию и болевой синдром в раннем послеоперационном периоде;

- предупреждение риска развития осложнений, указанных выше, вследствие уменьшения явлений ПОТР;

- продление послеоперационного обезболивания, вследствие сочетанного применения регионарной анестезии глаза местными анестетиками длительного действия и НПВС, исключает использование после операции наркотических анальгетиков;

- уменьшение суммарной интраоперационной дозы препаратов для общего обезболивания и наркотических анальгетиков, которые сами способны повышать риск развития ПОТР, вследствие интраоперационного введения местных анестетиков длительного действия сразу после вводного наркоза, внутримышечного введения НПВС в конце операции одновременно с внутривенным введением глюкокортикостероидов;

- быстрое пробуждение и ранняя реабилитация детей после операции и наркоза: активизация, ранний прием жидкости и кормление, более комфортное течение послеоперационного периода вследствие отсутствия или невыраженности явлений ПОТР и болевого синдрома.

Пример 1. Пациент К. 10 лет. Оперирован по поводу косоглазия по прототипу в объеме рецессии наружных прямых мышц обоих глаз. Проведено общее обезболивание внутривенным методом. Премедикация: атропин 0.3 мг, сибазон 4 мг и фентанил 0.05 мг внутривенно. Вводный наркоз выполнен внутривенным болюсным введением тиопентала натрия 200 мг. Основная анестезия проводилась тиопенталом натрия 350 мг фракционно, дополнительная анальгезия - фентанилом 0.15 мг дробно. Продолжительность операции 35 минут. Осложнений не отмечено.

С целью предупреждения развития ПОТР во время операции внутривенно введен ондасетрон 3 мг. В послеоперационном периоде после пробуждения отмечался болевой синдром, тошнота и в последующем многократная рвота при попытках приема жидкости. Рвота продолжались до утра. Все это потребовало неоднократного введения анальгетиков, противорвотных и антигистаминных препаратов, введения жидкости внутривенно с целью восполнения и коррекции водного и электролитного баланса. Выписан из стационара через двое суток.

Пример 2. Пациент Л. 11 лет. Оперирован по поводу косоглазия в объеме рецессии 2 мышц на левом глазу. Проведено общее обезболивание внутривенным методом. Премедикация: атропин 0.4 мг, сибазон 4 мг и фентанил 0.05 мг внутривенно. После вводного наркоза, который выполнен внутривенным болюсным введением тиопентала натрия 200 мг, в ретробульбарное пространство левого глаза введен маркаин 0.5% - 2 мл. Основная анестезия - тиопенталом натрия 175 мг фракционно, дополнительная анальгезия фентанилом 0,05 мг дробно. Продолжительность операции 30 минут. Осложнений не отмечено.

В конце операции внутривенно введен дексаметазон 4 мг и кетонал 100 мг внутримышечно. Через 30 минут после окончания операции ребенок проснулся и доступен контакту. В послеоперационном периоде болевой синдром отсутствовал, ПОТР не отмечено. Через 2 часа после операции ребенок начал пить, через 3 часа - принимать пищу. Выписан из стационара через сутки после операции.

Пример 3. Пациент П. в возрасте 1 год 10 месяцев весом 12 кг. Оперирован по поводу косоглазия на обоих глазах. Проведено общее обезболивание с введением ларингеальной маски и основной анестезией фторотаном 1.0-0.9 об.%. Вводный наркоз выполнен ингаляцией фторотана с помощью лицевой маски. Обеспечен венозный доступ. Премедикация - атропин 0.1 мг внутривенно. Дополнительная индукция в наркоз проведена топенталом натрия 50 мг внутривенно. В ретробульбарное пространство обоих глаз перед началом операции введен маркаин 0.5% по 0.5 мл.

В конце операции внутривенно введен дексаметазон 1.5 мг и внутримышечно кетонал 40 мг. Через 15 минут после окончания операции ребенок проснулся и доступен контакту. В послеоперационном периоде осложнений, болевого синдрома и явлений ПОТР не отмечено. Через 2 часа принимал жидкость и через 3 часа - пищу. Выписан из стационара через сутки после операции.

Пример 4. Пациент Г. 5 лет. Оперирован по поводу косоглазия в объеме рецессии наружных мышц на обоих глазах и рецессии внутренней косой мышцы на левом глазу. Проведено общее обезболивание внутривенным методом. Премедикация: атропин 0.2 мг, сибазон 3 мг и фентанил 0.025 мг внутривенно. После вводного наркоза, который выполнен внутривенным болюсным введением тиопентала натрия 150 мг, в ретробульбарное пространство левого и правого глаза введен маркаин 0.5% по 1 мл. Основная анестезия - тиопенталом натрия 225 мг фракционно, дополнительная анальгезия фентанилом 0,05 мг дробно. Продолжительность операции 55 минут. Осложнений не отмечено.

В конце операции внутривенно введен преднизолон 20 мг внутривенно и кеторолак 5 мг внутримышечно. Через 25 минут после окончания операции ребенок проснулся и доступен контакту. В послеоперационном периоде болевой синдром отсутствовал, ПОТР не отмечено. Через 2,5 часа после операции ребенок начал пить и принимать пишу. Выписан из стационара через сутки после операции.

Таблица
Сравнительные результаты выявления ПОТР в исследуемых группах
	Ондасетрон, метоклопрамид	НПВС	глюкокортикостероид	регионарная анестезия	число случаев ПОТР	% ПОТР
Исследуемая группа по прототипу n=48	+	-	-	-	20	41.6%
Исследуемая группа по предложению n=49	-	+	+	+	4	8.1%
Где n - число случаев наблюдения в группе

Способ предупреждения послеоперационной тошноты и рвоты у детей, включающий антиэмическую терапию, отличающийся тем, что после вводного наркоза ретропарабульбарно вводят местный анестетик длительного действия, а в конце операции внутримышечно вводят нестероидное противовоспалительное средство и внутривенно - глюкокортикостероид в возрастных дозировках.