Способ прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для прогноза у больных с внебольничной пневмонией развития ее тяжелой формы течения. Определяют клинико-инструментальные параметры, используя при осуществлении прогноза их абсолютные или градуированные в баллах величины, а именно: частота случаев «пассивного курения», рентгенологические данные величины инфильтрации в легких, рентгенологические данные наличия и величины деструкции в легких, максимальный показатель температуры тела, максимально достигнутое число дыхательных движений в минуту, величина артериального давления, регистрируемого при обнаружении или на начальных стадиях внебольничной пневмонии, наименьший показатель суточного диуреза, максимальное число палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови, максимальное число лейкоцитов, за исключением случаев лейкопении, максимальное число тромбоцитов, за исключением случаев тромбопении, число тромбоцитов, максимальный показатель гемоглобина, показатель гематокрита при гемодилюции, максимальный показатель мочевины в абсолютных числах. Рассчитывают прогностический показатель по разработанной формуле. При получении прогностического показателя 1 и более утверждают обязательность развития у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии, а при менее 1 - ее отсутствие. Способ позволяет повысить достоверность прогноза.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для прогноза у больных с внебольничной пневмонией развития ее тяжелой формы течения.

Известен способ диагностики тяжелой формы течения внебольничной пневмонии, взятый за прототип, представленный в рекомендациях Российского респираторного общества (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Рачина С.Я., Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006. - 76 с.), заимствованный из зарубежных шкал прогноза (CURB-65/CRB-65), где рассматриваются клинические и лабораторные критерии тяжелого течения пневмонии (уровень артериального давления, частота дыхательных движений, состояние сознания и др.), и диагноз "тяжелая внебольничная пневмония" устанавливается при наличии, по крайней мере, одного критерия.

Недостатками этого способа является, прежде всего, что эти критерии носят именно рекомендательный характер и являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу. Во-вторых, в их «преимуществе», заключающемуся в простоте решения, получаемого на основании даже одного признака (критерия) кроется существенный недостаток, а именно большой разброс в достоверности получаемого заключения (в зависимости от числа использованных критериев) о наличии тяжелой внебольничной пневмонии. В-третьих, в отличие от подобных зарубежных (американских и европейских) рекомендаций, в них отсутствуют вообще количественные показатели вероятности развития тяжелой внебольничной пневмонии. В-четвертых, эти Российские рекомендации (как и предложенные Американским и Британским торакальными обществами) имеют существенный методологический недостаток (вне зависимости от их конкретного содержания), суть которого заключается не в прогнозировании перехода обычной внебольничной пневмонии в тяжелую форму течения (что позволит проводить обоснованную превентивную интенсивную терапию), а лишь в констатации уже свершившегося факта - существования тяжелой пневмонии, что, конечно, важно для прогнозирования ее исходов и мобилизации врачебных сил, но нередко не имеет смысла, поскольку в первые сутки летальность при ВП в первые сутки значительна и составляет в С-Петербурге - 6-14% (Крылов А.А. с соавт., 1995), в Москве - 17% (Верткин А.Л. с соавт., 2005), в Челябинске - 51% (Гончарова Т.А. с соавт., 2005), в Барнауле - 57,1% (Коротич О.П. с соавт., 2005).

Задачей заявленного изобретения является создание достоверного способа прогноза у больных с внебольничной пневмонией развития ее тяжелой формы течения, доступного для применения в амбулаторных и стационарных условиях ведения больных.

Решение данной задачи достигается тем, что согласно способу прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения, включающему определение клинико-инструментальных параметров, отличающемуся тем, что в качестве этих параметров используют их абсолютные или градуированные в баллах величины при отсутствии данных об оцениваемом параметре, этому параметру присваивают «0» и рассчитывают прогностический показатель по формуле:

где ПП - прогностический показатель,

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: не имеется - 1 балл, редко - 2 балла, часто, но не ежедневно - 4 балла, постоянно и ежедневно - 5 баллов;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: диссеминированная мелкая - 1 балл, сегментарная - 2 балла, полисегментарная - 3 балла, субтотальная односторонняя - 4 балла, тотальная или двухсторонняя - 5 баллов;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: нет - 1 балл, одноочаговая - 2 балла, многоочаговая - 3 балла, большой гигантский или сливной абсцесс - 4 балла, хронический или рецидивирующий абсцесс - 5 баллов;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 36-36,9°С - 1 балл, 37-38°С - 2 балла, 38,1-39°С - 3 балла, 39,1-40°С - 4 балла, <36°С или >40,1°С - 5 баллов;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: менее 20 - 1 балл, 21-25 - 2 балла, 26-30 - 3 балла, 31-40 - 4 балла, 41 и выше - 5 баллов;

F - величина артериального давления (в мм рт. ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении или на начальных стадиях внебольничной пневмонии в интервале: до 140 - 1 балл, 141-160 - 2 балла, 161-180 - 3 балла, 90-61 или 181-220 - 4 балла, ≤60 или ≥221 - 5 баллов;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: 1,5-2,5 - 1 балл, 1,49-0,8 - 2 балла, 0,79-0,5 - 3 балла, 0,49-0,1 - 4 балла, <0,1 - 5 баллов;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов за исключением случаев лейкопении (менее 4 тысяч), обозначаемое «0» баллов;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч);

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: 180-280 - 1 балл, 281-400 - 2 балла, 401-600 - 3 балла, 601-800 - 4 балла, >800 - 5 баллов;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: 0,47-0,37 - 1 балл, 0,36-0,29 - 3 балла, 0,29 - 5 баллов;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах, и при получении прогностического показателя 1 и более утверждают обязательность развития у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии, а при менее 1 - ее отсутствие.

Предлагаемый способ имеет целый ряд преимуществ, в частности:

- позволяет прогнозировать тяжелую форму внебольничной пневмонии на основании небольшого и строго фиксированного числа параметров;

- все параметры, задействованные в способе (преимущественно лабораторно-инструментальные) совершенно доступны;

- в способе отсутствует субъективность оценки и зависимость качества получаемой информации от квалификации исследователя ввиду использования математически точных показателей;

- в силу особенностей математической формулы отсутствие части данных (ввиду невозможности получить информацию о каком-то параметре) не сказывается отрицательно на уровне достоверности заключения;

- способ приводит к получению однозначного и определенно трактуемого количественного (интегративного) критерия прогноза заболевания;

- способ объективизирует врачебную диагностику (прогностику) заболевания, ограничивая произвольность трактовки ситуации врачом;

- способ имеет высокий уровень достоверности получаемого заключения, поскольку обладает чувствительностью - 86,4% и специфичностью - 92,1%;

- способ открывает возможность широкого его использования практическими врачами в случаях применения компьютерной техники и на догоспитальном этапе ведения больных.

Способ осуществляется следующим образом. Врач заполняет разработанную нами формулу, в которой зашифрованы под латинскими буквами определенные параметры, вместо которых заносятся их абсолютные данные или их оценка в баллах, соответствующая предлагаемому регламенту и производит необходимые расчеты.

Пример №1.

В материалах истории болезни пациента И-а, находившегося на госпитализации с диагнозом внебольничная пневмония, в частности, имелись следующие показатели:

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: нет данных - 0;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: тотальная или двухсторонняя - 5 баллов;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: многоочаговая - 3 балла;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 36±0,5°С - 1 балл;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: 21-25 - 2 балла;

F - величина артериального давления (в мм рт. ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении (или на начальных стадиях) внебольничной пневмонии: 161-180 - 3 балла;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: 1,49-0,8 - 2 балла;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови - 56;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов, за исключением случаев лейкопении (менее 6 тысяч): нет данных, так как имелась лейкопения - 0;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов, за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч): нет данных - 0;

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: нет данных - 0;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина - 102;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: нет данных - 0;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах - 6,9.

В формулу заносятся имеющиеся данные, а отсутствующие отмечаются соответственно знаком - «0», после чего она выглядит следующим образом:

После процедуры перемножения внесенных показателей и коэффициентов в формуле она имеет следующий вид:

После последующих арифметических действий формула приобретает вид:

или или 3,37.

Поскольку прогностический показатель оказался более 1, то в заключении утверждается развитие у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии. В действительности на 16-й день госпитализации больной умер.

Пример №2.

В материалах истории болезни пациента Л-го, находившегося на госпитализации с диагнозом внебольничная пневмония, в частности, имелись следующие показатели:

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: ежедневно - 5 баллов;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: сегментарная - 2 балла;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: нет - 1 балл;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 38,3°С - 3 балла;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: 19 - 2 балла;

F - величина артериального давления (в мм рт. ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении (или на начальных стадиях) внебольничной пневмонии: 141-161 - 2 балла;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: 0,79-0,5 - 3 балла;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови - 1;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов, за исключением случаев лейкопении (менее 6 тысяч) - 7,2;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов, за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч) - 226;

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: 180-280 - 1 балл;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина - 120;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: 0,36-0,29 - 3 балла;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах - 15,1.

В формулу заносятся имеющиеся данные, а отсутствующие отмечаются соответственно знаком - «0», после чего она выглядит следующим образом:

После процедуры перемножения внесенных показателей и коэффициентов в формуле она имеет следующий вид:

После последующих арифметических действий формула приобретает вид:

или или 2,7.

Поскольку прогностический показатель оказался более 1, то в заключении утверждается обязательность развития у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии, что подтвердилось последующими клиническими событиями, но которая в итоге активной терапии была разрешена, и больной был выписан с выздоровлением на 19-й день.

Пример №3.

В материалах истории болезни пациента П-в, находившегося на госпитализации с диагнозом внебольничная пневмония, в частности, имелись следующие показатели:

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: ежедневно - 5 баллов;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: сегментарная - 2 балла;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: нет - 1 балл;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 38°С - 2 балла;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: 21-25 - 2 балла;

F - величина артериального давления (в мм рт. ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении (или на начальных стадиях) внебольничной пневмонии: 161-180 - 3 балла;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: нет данных - 0 баллов;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови - 1;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов, за исключением случаев лейкопении (менее 6 тысяч): нет данных, так как имелась лейкопения - 0;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов, за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч) - 185;

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: 180-280 - 1 балл;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина - 133;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: нет данных - 0;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах - 6,9.

В формулу заносятся имеющиеся данные, а отсутствующие отмечаются соответственно знаком - «0», после чего она выглядит следующим образом:

После процедуры перемножения внесенных показателей и коэффициентов в формуле она имеет следующий вид:

После последующих арифметических действий формула приобретает вид:

или или 0,74.

Поскольку прогностический показатель оказался менее 1, то в заключении отрицается развитие у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии. В действительности больной был выписан на 14-й день с выздоровлением.

Способ прогноза возникновения внебольничной пневмонии тяжелой формы течения, включающий определение клинико-инструментальных параметров, отличающийся тем, что в качестве этих параметров используют их абсолютные или градуированные в баллах величины, при отсутствии данных об оцениваемом параметре этому параметру присваивают 0, и рассчитывают прогностический показатель по формуле

где ПП - прогностический показатель,

А - оценка в баллах частоты случаев «пассивного курения»: не имеется - 1 балл, редко - 2 балла, часто, но не ежедневно - 4 балла, постоянно и ежедневно - 5 баллов;

В - оценка в баллах по рентгенологическим данным величины инфильтрации в легких: диссеминированная мелкая - 1 балл, сегментарная - 2 балла, полисегментарная - 3 балла, субтотальная односторонняя - 4 балла, тотальная или двухсторонняя - 5 баллов;

С - оценка в баллах по рентгенологическим данным наличия и величины деструкции в легких: нет - 1 балл, одноочаговая - 2 балла, многоочаговая - 3 балла, большой гигантский или сливной абсцесс - 4 балла, хронический или рецидивирующий абсцесс - 5 баллов;

D - число баллов, отражающих максимальный показатель температуры тела: 36-36,9° - 1 балл, 37-38° - 2 балла, 38,1-39° - 3 балла, 39,1-40° - 4 балла, <36° или >40,1° - 5 баллов;

Е - оценка в баллах максимально достигнутого числа дыхательных движений в минуту: менее 20 - 1 балл, 21-25 - 2 балла, 26-30 - 3 балла, 31-40 - 4 балла, 41 и выше - 5 баллов;

F - величина артериального давления (мм рт.ст.), оцененного в баллах и регистрируемого при обнаружении или на начальных стадиях внебольничной пневмонии в интервале: до 140 - 1 балл, 141-160 - 2 балла, 161-180 - 3 балла, 90-61 или 181-220 - 4 балла, ≤60 или ≥221 - 5 баллов;

G - оценка в баллах наименьшего показателя (в литрах) суточного диуреза: 1,5-2,5 - 1 балл, 1,49-0,8 - 2 балла, 0,79-0,5 - 3 балла, 0,49-0,1 - 4 балла, <0,1 - 5 баллов;

Н - максимальное число (в %) палочкоядерных элементов лейкоцитарной формулы крови;

I - максимальное число (в тысячах) лейкоцитов за исключением случаев лейкопении (менее 4 тысяч), обозначаемое 0 баллов;

J - максимальное число (в тысячах) тромбоцитов за исключением случаев тромбопении (менее 180 тысяч);

K - оценка в баллах числа (в тысячах) тромбоцитов: 180-280 - 1 балл, 281-400 - 2 балла, 401-600 - 3 балла, 601-800 - 4 балла, >800 - 5 баллов;

L - максимальный показатель (в г/л) гемоглобина;

М - оценка в баллах показателя гематокрита при гемодилюции: 0,47-0,37 - 1 балл, 0,36-0,29 - 3 балла, <0,29 - 5 баллов;

N - максимальный показатель мочевины в абсолютных числах и при получении прогностического показателя 1 и более утверждают обязательность развития у данного больного тяжелой формы внебольничной пневмонии, а при менее 1 - ее отсутствие.