Способ прогнозирования качества жизни в раннем послеоперационном периоде при симультанных операциях

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при прогнозировании качества жизни в раннем послеоперационном периоде после симультанных оперативных вмешательств по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки. Для этого через сутки и через два дня после операции в моче определяют содержание: дофамина (мкг/сут), адреналина (мкг/сут), норадреналина (мкг/сут). В крови определяют уровень ГАМК (пмоль/мл) и β-эндорфина (нмоль/мл). На основании полученных данных по оригинальным формулам вычисляют соотношения активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя одни сутки после операции и спустя двое суток после операции. Определяют динамику изменений стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей и вычисляют прогностическую оценку качества жизни. На основании полученного значения прогностической оценки качества жизни прогнозируют низкий, средний или высокий уровень качества жизни в раннем послеоперационном периоде. Способ обеспечивает прогноз качества жизни в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных за счет контроля определенных параметров симпатико-адреналовой системы. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования качества жизни в раннем послеоперационном периоде после симультанных оперативных вмешательств по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.

Частота патологий, требующих одновременной хирургической коррекции составляет от 4,8 до 30%, что привело к росту выполняемых симультанных оперативных вмешательств лапароскопическим и традиционным доступом. Качество жизни как интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования больного, на сегодняшний день является одним из наиболее значимых показателей эффективности хирургического лечения (Топузов Э.Э. и др. Анализ показателей качества жизни больных раком молочной железы. Профилактическая и клиническая медицина. 2011. №3 (40). стр. 223-225). Однако понятию «ближайшее качество жизни», показывающим какие изменения происходят с больным в динамике в зависимости от метода хирургического лечения и особенностей периоперационного ведения, не уделяется должного внимания. Тем не менее, большинство осложнений, в том числе и приводящих к смерти больного, происходит именно в этот период.

Методология исследования качества жизни в хирургической абдоминальной практике наиболее часто предполагает применение 2 опросников: неспецифического - SF-36 и специфического - GSRS (Барышникова Н. Оценка качества жизни гастроэнерологических больных. Врач. 2013. №7. стр. 62-65). Опросник MOS SF-36 широко применяется, как впопуляционных, так и в специальных исследованиях (Ware J.E., Sherboume C.D. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection. Medical Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473-483). SF-36 состоит из 36 вопросов и оценивает два компонента здоровья: физический и психологический. Опросник включает 8 шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Однако, данный опросник оценивает качество жизни в общих чертах, независимо от патологии и в сравнении с тем, что было 1 год назад (Белова А.Н., Шепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М., 2002). Кроме того, характер вопросов носит субъективный характер.

Опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) разработан отделом изучения качества жизни (КЖ) в ASTRA Hassle и используется для оценки качества жизни пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями. Российская версия гастроэнтерологического опросника GSRS состоит из 15 пунктов, которые объединены в 6 шкал: абдоминальная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс (или рефлюкс-синдром), диарейный синдром, диспепсический синдром, синдром запора, шкала суммарного измерения. Оценка показателей проводится по 7-балльной шкале, при этом более высокие значения соответствуют большей выраженности симптомов и более низкому качеству жизни (Петренко В.В. Клинико-патогенетические особенности и пути коррекции дисбиоза кишечника и дислипидемии у больных с функциональным запором. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2009. 23 с.). Недостатком данного опросника является невозможность оценить качество жизни в раннем послеоперационном периоде, не позволяет прогнозировать уровень качества жизни больного, а лишь констатирует имеющиеся дисфункции.

Наиболее близким аналогом является способ определения качества жизни пациента в раннем послеоперационном периоде, заключающийся всамостоятельном заполнении пациентом опросника, содержащего 12 вопросов, охватывающих различные сферы качества жизни в 1-7 сутки после операции, с последующим заполнением врачом карты для оценки качества жизни у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде. На основании полученных данных строится диаграмма, демонстрирующая динамику качества жизни в раннем послеоперационном периоде, после чего определяют клинически значимые изменения между контрольными точками: при изменениях в 5-10 баллов выявляют слабые различия, 10-20 баллов - умеренные различия, а при изменениях более 20 баллов - выраженные различия в качестве жизни в раннем послеоперационном периоде (патент РФ №2261047 от 27.09.2005).

Недостатками способа являются: не предназначен для оценки качества жизни больных после выполненных симультанных операций, носит субъективный характер, не учитывает объективные показатели операционного стресса, не позволяет прогнозировать уровень качества жизни больного, а лишь констатирует факт удовлетворенности/неудовлетворенности, не позволяет определить «мишени» лечебно-реабилитационного воздействия, требует достаточно длительного времени для заполнения опросника.

Решаемой технической проблемой является повышение точности прогнозирования качества жизни в раннем послеоперационном периоде после симультанных операций по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.

Достигаемым техническим результатом является получение прогноза качества жизни в раннем послеоперационном периоде у больных после симультанных операций по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.

В результате проведенных нами исследований по динамическому наблюдению за изменениями параметров стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем на протяжении раннего послеоперационного периода, т.е. периода, когда на организм больного прежде всего оказывают воздействие операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение, было выявлено, что контрольные точки - 1 и 2 сутки после операции, являются прогностически значимыми с точки зрения реализации указанной решаемой задачи.

Используемый набор показателей отражает степень выраженности операционного стресса в зависимости от выбранного способа симультанного оперативного вмешательства и обладает прогностической ценностью в отношении продолжительности восстановления качества жизни в описанной клинической ситуации. В процессах адаптации организма к операционной травме большую роль играет симпатико-адреналовая система, которая объединяет нервный и эндокринный факторы, в связи с чем, оценка ее состояния при оперативных вмешательствах является важным тестом для оценки травматичности вмешательства

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается следующей совокупностью существенных признаков:

- определяют через сутки и через два дня после операции содержание в моче: дофамина (мкг/сут), адреналина (мкг/сут), норадреналина (мкг/сут), а также в крови: ГАМК (пмоль/мл), β-эндорфина (нмоль/мл);

- на основании полученных данных вычисляют соотношения активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя одни сутки после операции (C1) и спустя двое суток после операции (С2) по формулам:

С1=(Д1+5,2*А1+3,0*Н1)/(Г1+19,2*Э1),

где: Д1 - уровень дофамина спустя 1 сутки после операции,

A1 - уровень адреналина спустя 1 сутки после операции

H1 - уровень норадреналина спустя 1 сутки после операции,

Г1 - уровень ГАМК спустя 1 сутки после операции,

Э1 - уровень β-эндорфина спустя 1 сутки после операции;

С2=(Д2+8,0*А2+4,3*Н2)/(Г2+22,8*Э2),

где: Д2 - уровень дофамина спустя 2 суток после операции,

А2 - уровень адреналина спустя 2 суток после операции,

Н2 - уровень норадреналина спустя 2 суток после операции,

Г2 - уровень ГАМК спустя 2 суток после операции,

Э2 - уровень β-эндорфина спустя 2 суток после операции;

- определяют динамику изменений стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей (Дн) по формуле:

Дн=|А22-A11|.

- вычисляют прогностическую оценку качества жизни (Ко):

Ko=99,5-Д1/80,6-A1/11,8-H1/39,6+Э1/22,5-6,0*C12/122,5-А2/13,6+Э2/19,3-5,1*С2-18,5*Дн,

- при значении:

Ко менее 60 баллов, прогнозируют низкий уровень качества жизни в раннем послеоперационном периоде, указывающий на высокую степень выраженности постоперационного стресса;

Ко от 61 до 79 баллов, прогнозируют средний уровень качества жизни, указывающий на умеренную степень выраженности постоперационного стресса;

Ко 80 баллов и более, прогнозируют высокий уровень качества жизни, указывающий на низкую степень выраженности постоперационного стресса.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Через 1 сутки после операции в анализе мочи, сбор которой производят в течение суток в пластиковую мерную емкость с добавлением реагента HCI, методом высокоэффективной обращенно-фазовой жидкостной хроматографии определяют уровень суточной экскреции гормонов стресс-реализующей системы, а именно дофамина, адреналина и норадреналина; в сыворотке крови, получаемой забором крови из локтевой вены общепринятым способом, методом иммуноферментного анализа, определяют компоненты стресс-лимитирующей системы, а именно ГАМК и β-эндорфина.

2. Через 2 суток после операции также в анализе мочи, сбор которой производят в течение суток в пластиковую мерную емкость с добавлением специального реагента HCI, методом высокоэффективной обращенно-фазовой жидкостной хроматографии, определяют уровень суточной экскреции гормонов стресс-реализующей системы, а именно дофамина, адреналина и норадреналина; в сыворотке крови, получаемой забором крови из локтевой вены общепринятым способом, методом иммуноферментного анализа определяют концентрацию компонентов стресс-лимитирующей системы, а именно ГАМК и β-эндорфина.

3. По полученным через 1 и 2 суток после операции уровням показателей: дофамин, адреналин, норадреналин, ГАМК, β-эндорфин, рассчитывают соотношение активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей (исходя из равенства вклада каждого признака в комплексный показатель):

а) через 1 послеоперационные сутки по формуле:

С1=(Д1+5,2*А1+3,0*Н1)/(Г1+19,2*Э1),

где:

C1 - соотношение активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя 1 сутки после операции,

Д1 - уровень дофамина (мкг/сут) спустя 1 сутки после операции,

A1 - уровень адреналина (мкг/сут) спустя 1 сутки после операции,

H1 - уровень норадреналина (мкг/сут) спустя 1 сутки после операции,

Г1 - уровень ГАМК (пмоль/мл) спустя 1 сутки после операции,

Э1 - уровень β-эндорфина (нмоль/мл) спустя 1 сутки после операции;

б) через 2 суток после операции по формуле:

С2=(Д2+8,0*А2+4,3*Н2)/(Г2+22,8*Э2),

где:

С2 - соотношение активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя 2 суток после операции,

Д2 - уровень дофамина (мкг/сут) спустя 2 суток после операции,

А2 - уровень адреналина (мкг/сут) спустя 2 суток после операции,

Н2 - уровень норадреналина (мкг/сут) спустя 2 суток после операции,

Г2 - уровень ГАМК (пмоль/мл) спустя 2 суток после операции,

Э2 - уровень β-эндорфина (нмоль/мл) спустя 2 суток после операции.

4. По показателям адреналина и β-эндорфина (вносящих наиболее значимый вклад в динамику) через 1 и 2 суток после операции, рассчитывают динамику изменений стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей (Дн) по формуле:

Дн=|А2211|.

5. Полученные значения подставляют в формулу прогностической оценки качества жизни:

Ко=99,5-Д1/80,6-A1/11,8-Н1/39,6+Э1/22,5-6,0*С12/122,5-А2/13,6+Э2/19,3-5,1*С2-18,5*Дн,

где:

Ко - общий балл по качеству жизни (в пределах от 0 до 100).

При значении:

Ко менее 60 баллов, прогнозируют низкий уровень качества жизни, что указывает на высокую степень выраженности постоперационного стресса и позволяет в наиболее ранние сроки (2, 3 сутки после операции) приступить к коррегирующим лечебно-реабилитационным мероприятиям по восстановлению нарушенного баланса между стресс-реализующей и стресс-лимитирующей системой.

Ко от 61 до 79 баллов, прогнозируют средний уровень качества жизни, что указывает на умеренную степень выраженности постоперационного стресса и позволяет в наиболее ранние сроки (2, 3 сутки после операции) определить «мишени» лечебно-реабилитационного воздействия с целью оптимизации реабилитационных мероприятий.

Ко 80 баллов и более, прогнозируют высокий уровень качества жизни, что указывает на низкую степень выраженности постоперационного стресса и высокую эффективность хирургической тактики.

Разработанный метод прогнозирования проверен статистическими методами. Коэффициент множественной корреляции равен 0,83, это указывает на то, что указанные факторные показатели тесно связаны с результативным показателем. Предлагаемый метод прогнозирования объясняет 83,0% изменчивости признака.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка В., 54 года, поступила в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту, изжогу после приема жирной и жареной пищи, выпячивание в области пупка, болезненность в этой области. На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующие - послеоперационная вентральная грыжа, киста верхнего полюса почки. Проведено хирургическое лечение лапароскопическая холецистэктомия. Удаление кисты верхнего полюса правой почки. Герниопластика пупочной грыжи. Периоперационное ведение пациента осуществляли традиционным способом.

Через 1 сутки после операции уровень дофамина составил 359,4 мкг/сут, уровень адреналина - 51,3 мкг/сут, уровень норадреналина - 89,4 мкг/сут, уровень ГАМК - 799,7 пмоль/мл, уровень β-эндорфина - 41,7 нмоль/мл; через 2 суток после операции уровень дофамина составил 342,5 мкг/сут, уровень адреналина - 44,5 мкг/сут, уровень норадреналина - 73,2 мкг/сут, уровень ГАМК - 789,7, уровень β-эндорфина - 32,8 нмоль/мл.

C1=(Д1+5,2*A1+3,0*H1)/(Г1+19,2*Э1)=(359,4+5,2*51,3+3,0*89,4)/(799,7+19,2*41,7)=0,558

С2=(Д2+8,0*А2+4,3*Н2)/(Г2+22,8*Э2)=(342,5+8,0*44,5+4,3*73,2)/(789,7+22,8*32,8)=0,659

Дн=|А22-A11|=|44,5/32,8-51,3/41,7|=0,126

Ко=99,5-Д1/80,6-А1/11,8-Н1/39,6+Э1/22,5-6,0*С12/122,5-А2/13,6+Э2/19,3-5,1*С2-18,5*Дн=99,5-359,4/80,6-51,3/11,8-89,4/39,6+41,7/22,5-6,0*0,558-342,5/122,5-44,5/13,6+32,8/19,3-5,1*0,659-18,5*0,126=76,883 (баллы).

Вывод: полученный показатель соответствует среднему уровню качества жизни.

На третьи послеоперационные сутки у пациентки сохранялся болевой синдром (степень выраженности по визуально-аналоговой шкале составила 5,4 балла); наблюдалось развитие местного послеоперационного осложнения в виде образования серомы, отрицательная динамика гастроинтенстинальной моторики, что препятствовало раннему восстановлению физической активности. Продолжительность послеоперационной госпитализации - 9,0 суток.

Пример 2. Пациент Л., 45 лет, поступил в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на болезненность по всему животу, тянущего характера, боль в правом подреберье, тошноту, изжогу после приема жирной пищи, выпячивание по средней линии живота. На основании данных анамнеза (операция-миомэктомия), жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной-ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий - послеоперационная вентральная грыжа, эхинококкоз печени. Проведено хирургическое лечение - лапароскопическая холецистэктомия. Разделение спаек. Герниопластика послеоперационной вентральной грыжи. Эхинококкэктомия. Периоперационное ведение пациента осуществляли согласно концепции "Fast-track".

Через 1 сутки после операции уровень дофамина составил 244,3 мкг/сут, уровень адреналина - 32,9 мкг/сут, уровень норадреналина - 61,3 мкг/сут, уровень ГАМК - 898,9 пмоль/мл, уровень β-эндорфина - 53,9 нмоль/мл; через 2 суток после операции уровень дофамина составил 219,9 мкг/сут, уровень адреналина - 24,2 мкг/сут, уровень норадреналина - 51,9 мкг/сут, уровень ГАМК - 871,2, уровень β-эндорфина - 44,7 нмоль/мл.

С1=(Д1+5,2*А1+3,0*Н1)(Г1+19,2*Э1)=(244,3+5,2*32,9+3,0*61,3)/(898,9+19,2*53,9)=0,579

С2=(Д2+8,0*А2+4,3*Н2)/(Г2+22,8*Э2)=(219,9+8,0*24,2+4,3*51,9)/(871,2+22,8*44,7)=0,336

Дн=|А2/Э2-А11|=|24,2/44,7-32,9/53,9|=0,069

Ко=99,5-Д1/80,6-А1/11,8-Н1/39,6+Э1/22,5-6,0*С12/122,5-А2/13,6+Э2/19,3-5,1*С2-18,5*Дн=99,5-244,3/80,6-32,9/11,8-61,3/39,6+53,9/22,5-6,0*0,579-219,9/122,5-24,2/13,6+44,7/19,3--5,1*0,336-18,5*0,069=89,36 (баллы).

Вывод: полученный показатель соответствует высокому уровню качества жизни.

На третьи послеоперационные сутки у пациентки отсутствовал болевой синдром (степень выраженности по визуально-аналоговой шкале составила 0,7 балла); общие и местные послеоперационные осложнения отсутствовали, положительная динамика гастроинтенстинальной моторики, что способствовало раннему восстановлению физической активности. Продолжительность послеоперационной госпитализации - 5,0 суток.

Способ прогнозирования качества жизни в раннем послеоперационном периоде после симультанных оперативных вмешательств по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки, включающий определение через сутки и через два дня после операции содержания в моче: дофамина (мкг/сут), адреналина (мкг/сут), норадреналина (мкг/сут), а также в крови: ГАМК (пмоль/мл), β-эндорфина (нмоль/мл); на основании полученных данных вычисляют соотношения активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя одни сутки после операции (C1) и спустя двое суток после операции (С2) по формулам:

С1=(Д1+5,2×А1+3,0×Н1)/(Г1+19,2×Э1),

где Д1 - уровень дофамина спустя 1 сутки после операции,

A1 - уровень адреналина спустя 1 сутки после операции,

H1 - уровень норадреналина спустя 1 сутки после операции,

Г1 - уровень ГАМК спустя 1 сутки после операции,

Э1 - уровень β-эндорфина спустя 1 сутки после операции;

С2=(Д2+8,0×А2+4,3×Н2)/(Г2+22,8×Э2),

где Д2 - уровень дофамина спустя 2 суток после операции,

А2 - уровень адреналина спустя 2 суток после операции,

Н2 - уровень норадреналина спустя 2 суток после операции,

Г2 - уровень ГАМК спустя 2 суток после операции,

Э2 - уровень β-эндорфина спустя 2 суток после операции;

далее определяют динамику изменений стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей (Дн) по формуле:

Дн=[А22-A11];

после чего вычисляют прогностическую оценку качества жизни (Ко):

Ко=99,5-Д1/80,6-А1/11,8-Н1/39,6+Э1/22,5-6,0×С12/122,5-А2/13,6+Э2/19,3-5,1×С2- 18,5×Дн;

и при значении Ко менее 60 баллов прогнозируют низкий уровень качества жизни в раннем послеоперационном периоде, указывающий на высокую степень выраженности постоперационного стресса; при Ко от 61 до 79 баллов прогнозируют средний уровень качества жизни, указывающий на умеренную степень выраженности постоперационного стресса; при Ко 80 баллов и более прогнозируют высокий уровень качества жизни, указывающий на низкую степень выраженности постоперационного стресса.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к медицине, а именно к урологии, лабораторной диагностике, и может быть использована при необходимости измерения количества мочи у пациентов с мочевым катетером.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при прогнозировании клинического эффекта реваскуляризации почек у пациентов со стенозом почечных артерий и ишемической нефропатией.

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для ранней диагностики, профилактики и вспомогательной терапии различных нарушений функций почек и мочевыводящих путей.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и урологии, и может быть использовано при подборе пессария у пациенток с пролапсом тазовых органов. Проводят урофлоуметрию после подбора индивидуального урогинекологического пессария.

Изобретение относится к медицине, урологии, диагностике расстройств мочевыделительной функции и может быть использовано для выбора вида лечения при расстройствах мочевыделения, в частности при гиперактивном мочевом пузыре, для контроля эффективности лечения.

Группа изобретений относится к медицине и в целом относятся к системе и способу чрескожной доставки, имплантации и фиксации крепежного элемента в целевом участке. Имплантируемый крепежный элемент содержит проксимальный стабилизирующий элемент, проходящий от проксимального конца к дистальному концу, дистальный стабилизирующий элемент, проходящий от проксимального конца к дистальному концу, перемычку, проходящую от дистального конца проксимального стабилизирующего элемента к проксимальному концу дистального стабилизирующего элемента, и позиционирующую консоль, проходящую от проксимального конца дистального стабилизирующего элемента, причем проксимальный и дистальный стабилизирующие элементы имеют сжатую конфигурацию и выполнены с возможностью перехода к развернутой конфигурации.

Изобретение относится к медицине и нефрологии и может быть использовано для определения наполненности мочевого пузыря. Накладывают электроды на кожу в области нахождения мочевого пузыря.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Раскрыты способ и устройство для определения порчи поверхности первой поверхности самостоятельно опорожняющейся сифонной измерительной камеры системы измерения мочи для управления образованием мочи у пациента, имеющего мочевой катетер.

Изобретение относится к медицинской технике. Урофлоуметр содержит автономный источник электропитания, датчик веса (1), смонтированный с возможностью восприятия веса мерной кружки, средства предварительной обработки сигнала датчика веса (2, 3), микроконтроллер (4), выполненный с возможностью обработки результатов измерения, сообщенный с таймером (6), со средством запоминания (5) обработанных результатов измерения потока мочи и со средством обмена данными (7) с внешним персональным компьютером.

Изобретение относится к устройству (1) для исследования выделяемых организмом текучих сред, прикрепляемому к верхнему листу (17) впитывающего изделия (13) и содержащему приспособление (2) для приёма и исследования выделяемых организмом текучих сред.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при прогнозировании качества жизни в раннем послеоперационном периоде после симультанных оперативных вмешательств по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки. Для этого через сутки и через два дня после операции в моче определяют содержание: дофамина, адреналина, норадреналина. В крови определяют уровень ГАМК и β-эндорфина. На основании полученных данных по оригинальным формулам вычисляют соотношения активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя одни сутки после операции и спустя двое суток после операции. Определяют динамику изменений стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей и вычисляют прогностическую оценку качества жизни. На основании полученного значения прогностической оценки качества жизни прогнозируют низкий, средний или высокий уровень качества жизни в раннем послеоперационном периоде. Способ обеспечивает прогноз качества жизни в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных за счет контроля определенных параметров симпатико-адреналовой системы. 2 пр.

Наверх