Способ наложения сосудистого анастомоза

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Осуществляют наложение сосудистого анастомоза по типу «конец-в-бок» между аутовенозным трансплантатом и артерией при помощи обвивного сосудистого шва атравматической нерассасывающейся мононитью с двумя иглами на концах с выкраиванием лоскута из стенки артерии в области начала анастомоза. При этом на аутовенозном трансплантате выкраивают продольный лоскут, длина которого равна длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата, а ширина равна его диаметру. На поверхности аутовенозного трансплантата, диаметрально противоположной лоскуту, производят продольный разрез, длина которого равна длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата при разведении краев разреза. При этом срез имеет вид ромба. На артерии производят продольный разрез, который по длине равен продольному разрезу на аутовенозном трансплантате. Дополнительно на артерии производят поперечный разрез, длина которого равна длины окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата, который расположен Т-образно по отношению к продольному разрезу. На артерии дополнительно выкраивают отверстие, по форме совпадающее с продольным лоскутом на аутовенозном трансплантате, и при разведении краев разреза отверстие артерии имеет вид ромба. Затем формируют сосудистый анастомоз, пришивают аутовенозный трансплантат к артерии так, что начало анастомоза находится в области продольных разрезов, а конец - в области ближнего к оператору угла ромба на артерии. Способ позволяет исключить риск сужения анастомоза, уменьшить время наложения анастомоза, снизить риск тромбоза шунта или артерио-венозной фистулы и достигнуть хороших результатов лечения больных. 1 пр., 7 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к сосудистой хирургии и может быть использовано для наложения анастомоза между веной и артерией по типу «конец в бок» при лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, или с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Известен способ выкраивания большего лоскута с рассечением сосуда вдоль с противоположных сторон по Н.А. Добровольской (Dobrovolskaya N.A. То the doctrine of the injuries of blood vessels and traumatic aneurysms // Russian doctor. - 1916. - №49. - P. 1164; In the same place. - 50. - P. 1187; In the same place. - 51. - P. 1210; In the same place. - 52. - P. 1225).

К недостаткам данного способа можно отнести сложность при составлении правильного контура и соотношения размеров поверхности сосудов.

Известен способ наложения анастомоза вшивания в конец трансплантата после его рассечения свободного треугольного лоскута, выкроенного из вены или артерии, не участвующих в анастомозе (В А. Овчинников Способы соединения сосудов / В.А. Овчинников // Научно-практический медицинский журнал Medicum. Нижний Новгород, 2004. - №1).

К недостаткам относится необходимость отдельного забора донорского участка сосуда, что увеличивает время операции и трудоемкость.

Известен способ наложения бокового анастомоза артерии с аутовенозным трансплантатом с формированием ромбовидного разреза на стенке артерии (Muhip Kanko, Cenk SenAC, Sadan Yavuz, Cigdem Unal, Ahmet Aksoy, Turan Berki Evaluation of arteriovenous fistulas made with the diamond-shaped anastomosis technique Med Sci Monit, 2012; 18(9): MT67-70 PMID: 22936197).

Недостатком данного способа является невозможность использования применения его на сосудах с тонкой и измененной стенкой.

Известен способ наложения сосудистого анастомоза, при котором для увеличения диаметра проксимального конца аутовенозного трансплантата осуществляют сшивание его двух концевых вен или основного ствола и его боковой ветви после их продольного рассечения (Verhelle NAC, Heymans О: How to deal with difficult microsurgical end to side anastomosis. Microsurgery, 2005; 25:203-8).

К недостаткам данного способа можно отнести необходимость использования двух монофиламентных нитей, трудоемкость и сложность исполнения.

Известен способ наложения венозного анастомоза «конец в бок», при котором выполняют косой разрез вены-трансплантата. На вене производят дугообразный разрез длиной равный диаметру вшиваемой вены-трансплантата (патент RU №2292850, А61В 17/11, 10.02.2007).

К недостаткам можно отнести невозможность использования указанного способа формирования анастомоза на сосудах малого диаметра и в условиях ограниченного операционного поля. Также следует отнести трудность иссечения передней стенки сосуда после наложения швов на заднюю губу анастомоза.

Известен способ наложения сосудистого микроанастомоза по типу "конец в бок", при котором перед сшиванием стенки сосудов подкрашивают стерильным 1%-ным водным раствором метиленового синего. После чего конец сосуда-донора фиксируют к сосуду-реципиенту двумя одиночными швами, расположенными по оси сосуда-реципиента напротив друг друга. Затем от одного одиночного шва до другого накладывают непрерывный шов с ослабленными петлями. После этого петли разрезают, а концы каждой петли связывают попарно (патент RU №2533030, А61В 17/00, 20.11.2014).

К недостаткам данного способа следует отнести непродолжительность эффекта подкрашивания стенок сосудов раствором метиленового синего и большую трудоемкость при наложении сосудистого анастомоза.

Наиболее близким к заявленному способу, является способ наложения сосудистого анастомоза по типу «конец-в-бок» между аутовенозным трансплантатом и артерией при помощи обвивного сосудистого шва атравматической нерассасывающейся мононитью с двумя иглами на концах с выкраиванием треугольного лоскута из стенки артерии в области начала анастомоза для предупреждения его сужения и профилактики тромбоза сосудов (Шалимов А.А. Хирургия аорты и магистральных сосудов / А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк - Киев, 1979. - 346 с.).

К недостаткам данного способа относится сложность формирования правильного контура лоскута артерии, невозможность использования его при истонченных артериях. Также, возникают технические трудности для соотношения размеров поверхности сосудов. При наложении анастомоза возможна его деформация, что может привести к перекрытию просвета и тромбозу.

Технический результат изобретения - исключение риска сужения анастомоза, уменьшение времени наложения анастомоза, снижение риска тромбоза шунта или артерио-венозной фистулы и достижение хороших результатов лечения больных, а также снижение экономических потерь во время проведения операции.

Поставленный технический результат достигается тем, что на аутовенозном трансплантате выкраивают продольный лоскут, длина которого равна длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата, а ширина равна его диаметру; на поверхности трансплантата диаметрально противоположной лоскуту производят продольный разрез, длина которого равна длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата при разведении краев разреза, при этом срез имеет вид ромба; на артерии производят продольный разрез, который по длине равен продольному разрезу на аутовенозном трансплантате; дополнительно на артерии производят поперечный разрез, длина которого равна длины окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата, который расположен Т-образно по отношению к продольному разрезу; на артерии дополнительно выкраивают отверстие, по форме совпадающее с продольным лоскутом на аутовенозном трансплантате, при этом, при разведении краев разреза, отверстие артерии имеет вид ромба; затем формируют сосудистый анастомоз, пришивают аутовенозный трансплантат к артерии так, что начало анастомоза находится в области продольных разрезов, а конец - в области ближнего к оператору угла ромба на артерии.

Выкраивание продольного лоскута на аутовенозном трансплантате позволяет избежать деформации и сдавления просвета сосудов в области анастомозов при смещении сосудов в плоскостях; на артерии соотношение линий разреза имеют перпендикулярное расположение; расширение анастомоза происходит без подшивания «донорских» участков к сосуду; возможно формирование анастомоза при помощи одной нити и без использования скальпеля; формирование конечного узла нити вне сечения просветов сосудов; привязка размера разрезов к длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата облегчает формирование равных друг другу отверстий на обоих сосудах

Сравнение предлагаемого способа наложения сосудистого анастомоза с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.

Способ наложения сосудистого анастомоза поясняется графическим материалом, где на Фиг. 1 изображен аутовенозный трансплантат 1, а на Фиг. 2 артерия 2 и схемы разрезов на них; а на Фиг. 3 показаны соотношения длин разрезов аутовенозного трансплантата 1. На Фиг. 4 изображена схема выкраивания продольного лоскута на аутовенозном трансплантате 1. На Фиг. 5 изображен конечный вид аутовенозного трансплантата 1 после выкраивания на нем продольного лоскута и выполнения продольного разреза. На Фиг. 6 изображен начальный этап наложения сосудистого анастомоза, а на Фиг. 7 окончательный вид анастамоза.

На практике наложение сосудистого анастомоза осуществляют следующим образом. Анастомоз формируют непрерывным обвивным сосудистым швом атравматической нерассасывающейся мононитью с двумя иглами на концах. На аутовеновенозном трансплантате 1 выкраивают продольный лоскут, длина (a1) которого равна длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата (π⋅d), а ширина (c1) - равна его диаметру, и поперечный разрез (b1); на поверхности трансплантата диаметрально противоположной лоскуту производят продольный разрез (e1), длина которого равна длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата 1 (π⋅d) (Фиг. 4). На артерии 2 проводят продольный разрез (е2), при этом аутовеновенозный трансплантат 1 меньше или равен по диаметру артерии 2. Продольные разрезы равны между собой (e1=e2) и равны длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата 1 (π⋅d1). Поперечный разрез (b2) на артерии равен длины окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата (⋅π⋅d1). Продольный и поперечный разрезы артерии 2 располагаются Т-образно, перпендикулярно друг другу. При этом, b1=b2. При разведении в стороны краев разрезов на аутовенозном трансплантате 1 образуется срез в виде ромба EFGH (Фиг. 4), а на артерии 2 отверстие в виде ромба ABCD (Фиг. 5). Начало анастомоза - сшивают точки А и Е. Далее одним из концов нити продолжают непрерывный шов, сшивают угол В и F, затем движутся в сторону G и Н - сшивают весь дальний от оператора участок анастомоза с переходом на отрезок DA на артерии 2 (Фиг. 6). Вторым концом нити непрерывным швом сшивают отрезок AD. Узел формируют на отрезке AD на ближнем к оператору участке анастомоза, вне просвета сосуда (Фиг. 7).

Применение данного способа на практике позволит исключить риск сужения анастомоза, уменьшить время наложения анастомоза, снизить риск тромбоза шунта или артерио-венозной фистулы и достигнуть хороших результатов лечения больных, а также снизить экономические потери во время проведения операции.

Клинический пример.

Пациент Ф., 67 лет, находился на лечении в хирургическом отделении Ульяновской областной больницы на сосудистой койке с 02.02.18 г. по 12.02.18 г. Переведена из нефрологического отделения.

Диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, на инсулине. Хроническая болезнь почек, 5 стадия, в исходе диабетической нефропатии 3 ст.

Анамнез заболевания: Сахарный диабет 2 тип с 2005 г., на инсулине с 2013 г. В связи с нарастанием симптомов ХБП госпитализирована в нефрологическое отделение. Получает острый гемодиализ. Доступ - в/в катетер. Переведена в торакальное отделение для оперативного лечения - формирование артерио-венозной фистулы левого предплечья для программного гемодиализа.

В местном статусе: подкожные вены на левом предплечья контурируются плохо. Пастозность предплечий. Пульсация на артериях в/к периферическая. Движение и чувствительность сохранены.

ЦДК вен в/к от 29.01.18 г: Левая верхняя конечность: лучевая артерия в с/3 2.4 мм. Подкожная вена в с/3 предплечья 2.4 мм. Проекция сосудов отмечена.

04.02.18 г. выполнена операция: Формирование артерио-венозной фистулы в нижней трети левого предплечья по типу «конец-в-бок» с формированием ромбовидного сечения анастомоза. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы с кожи сняты. Артерио-венозная фистула функционирует.

ЦДК артерио-венозной - фистулы от 10.02.18 г: объемный кровоток в отводящем сосуде 410 мл/мин.

Выписана с рекомендациями: Разработка артерио-венозной фистулы в течение 1 месяца.

После разработки начат гемодиализ по артерио-венозной фистуле. ЦДК от 09.07.19 г: объемный кровоток в отводящем сосуде 710 мл/мин.

На контрольном осмотре через 6 месяцев и через 1 год артерио-венозная фистула функционирует, диализ проводится по артерио-венозной фистуле.

Способ наложения сосудистого анастомоза по типу «конец-в-бок» между аутовенозным трансплантатом и артерией при помощи обвивного сосудистого шва атравматической нерассасывающейся мононитью с двумя иглами на концах с выкраиванием лоскута из стенки артерии в области начала анастомоза, отличающийся тем, что на аутовенозном трансплантате выкраивают продольный лоскут, длина которого равна длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата, а ширина равна его диаметру; на поверхности аутовенозного трансплантата, диаметрально противоположной лоскуту, производят продольный разрез, длина которого равна длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата при разведении краев разреза, при этом срез имеет вид ромба; на артерии производят продольный разрез, который по длине равен продольному разрезу на аутовенозном трансплантате; дополнительно на артерии производят поперечный разрез, длина которого равна длины окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата, который расположен Т-образно по отношению к продольному разрезу; на артерии дополнительно выкраивают отверстие, по форме совпадающее с продольным лоскутом на аутовенозном трансплантате, и при разведении краев разреза отверстие артерии имеет вид ромба; затем формируют сосудистый анастомоз, пришивают аутовенозный трансплантат к артерии так, что начало анастомоза находится в области продольных разрезов, а конец - в области ближнего к оператору угла ромба на артерии.