Способ выбора вида магнитотерапии на этапе ранней реабилитации
Владельцы патента RU 2736801:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, и может быть использовано для обеспечения научно обоснованного подхода к применению различных видов магнитных полей и методик магнитотерапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов, перенесших оперативные вмешательства. Выполняют оценку наличия сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики, оценку состояния послеоперационной раны, определяют наличие и степени лимфатического отека по классификации Грушиной Т.И. Определяют уровень термоасимметрии верхних конечностей, оценку выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), тяжести состояния по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Выявляют наличие астено-невротических расстройств. Выбор вида магнитотерапии осуществляется в зависимости от следующих критериев: при наличии локального отека в области послеоперационного шва, лимфатического отека выше 1 степени по классификации Грушиной Т.И., термоасимметрии верхних конечностей более 1,0°С, суммарного показателя по каждой подшкале HADS ниже 8 баллов, интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ более 5, а также при отсутствии сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики, и отсутствии астено-невротических расстройств назначают локальную низкочастотную магнитотерапию; при наличии лимфатического отека 1 степени по классификации Грушиной Т.И., термоасимметрии верхних конечностей ниже 1,0°С, величины показателя интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ менее 5 и суммарного показателя по каждой подшкале шкалы HADS 8 баллов или выше, наличии астено-невротических расстройств и сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики, назначают процедуры общей магнитотерапии; при наличии лимфатического отека 1 степени или выше 1 степени по классификации Грушиной Т.И., термоасимметрии верхних конечностей выше 1,0°С, величины показателя интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ менее 5, суммарного показателя по каждой подшкале шкалы HADS 8 баллов или выше, сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики, наличии астено-невротических расстройств проводят вначале локальную магнитотерапию, а затем общую магнитотерапию. Способ позволяет выбрать вид магнитотерапии и определить методику лечебного воздействия на этапе ранней реабилитации пациенток, достигнуть более выраженного и стойкого клинического эффекта, оптимизировать объем реабилитационных мероприятий. 3 пр., 2 табл.
Изобретение относится к области медицины, а именно физиотерапии, и может быть использовано для обеспечения научно обоснованного подхода к применению различных видов магнитных полей и методик магнитотерапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов, перенесших оперативные вмешательства, с целью купирования ранних послеоперационных проявлений (болевого и астено-невротического синдромов, психоэмоциональных нарушений), коррекции имеющихся функциональных расстройств со стороны сосудистой, лимфатической систем, мышечного, опорно-двигательного аппаратов, в частности, на этапе ранней реабилитации женщин, перенесших операции по поводу рака молочной железы.
Ранние послеоперационные осложнения удлиняют послеоперационный период, увеличивают сроки проведения других видов противоопухолевой терапии и активной реабилитации, истощают защитные силы организма, являются причинами развития лимфатического отека, тугоподвижности плечевого сустава.
Болевой синдром является одним из основных осложнений, возникающих у всех без исключения больных раком молочной железы после проведенного им оперативного вмешательства, способствует ограничению подвижности плечевого сустава на стороне операции.
В ранние послеоперационные сроки происходит формирование локального отека в зоне оперативного вмешательства и лимфатического отека конечности на стороне операции, появляющегося вследствие лимфодиссекции. В этом периоде происходит формирование межсосудистых анастомозов, несостоятельность которых может привести к дилатации лимфатических сосудов, замедлению тока лимфы и ее обратному току в дистальные отделы. Обильная и длительная лимфорея способствует развитию фиброзных изменений, инфекционно-воспалительных процессов в области послеоперационной раны, некроза кожных лоскутов, расхождению краев раны.
Помимо нарушения лимфооттока наблюдается нарушение венозного кровотока, приводящее к повышению венозного давления, что ведет к усилению фильтрации воды в ткани, увеличению интерстициального давления и дальнейшему еще большему затруднению венозного оттока.
Предшествующая лучевая терапия приводит к развитию грубых Рубцовых контрактур и сдавлению аксиллярной части плечевого сплетения в подмышечной, подключичной, подлопаточной областях, приводит к сдавливанию сосудов и нервных стволов, вследствие чего развиваются нарушения кровообращения, нарушению функции нервной проводимости и трофические изменения в верхней конечности вследствие лучевого фиброза (Т.И. Грушина. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006).
Известен способ применения локальной низкочастотной магнитотерапии пациенткам, перенесшим мастэктомию. Цилиндрические индукторы устанавливают без зазора и давления поперечно: 1-й - у передней, а 2-й - у задненаружной поверхностей плечевого сустава или в подмышечной и надключичной областях, либо вдоль отечной конечности и в надключичной области (в зависимости от осложнений). Ток синусоидальный, режим непрерывный, величина магнитной индукции - 35 мТл, экспозиция - 15 мин, 10-12 процедур на курс лечения (Т.И. Грушина. Физиотерапия у онкологических больных. - М.: Медицина, 2001). Данный способ позволяет улучшить локальный транскапиллярный обмен, усилить местную гемодинамику, способствует уменьшению отечного синдрома и боли в зоне послеоперационного воздействия. Недостатком данного метода является его исключительно локальное воздействие на пораженную область, невозможность коррекции системных микроциркуляторных и гемодинамических нарушений и иммунных расстройств, возникающих вследствие проведения неоадьювантной терапии, а также астено-невротических и тревожно-депрессивных расстройств, нередко сопровождающих данное заболевание.
Также известен способ применения общей магнитотерапии (ОМТ) при лечении больных после радикальной мастэктомии (И.А. Меркулов. Применение магнитотурботрона в хирургическом компоненте лечения рака молочной железы. // Дисс. кан. мед. наук - М. - 2003). Процедуры выполняют в предоперационном периоде на фоне проведения курса дистанционной лучевой терапии и продолжают на 2-3 день после операции до прекращения лимфореи. Было установлено, что применение данного метода у этой категории больных сопровождается уменьшением послеоперационных осложнений и сокращением сроков и объемов лимфореи.
В процессе лечения происходит системное воздействие на организм магнитными полями различных характеристик, уменьшающее проявления венозной недостаточности, снижающее периваскулярный отек тканей, купируется гипоксия тканей, что клинически выражается уменьшением проявления различных патологических симптомов и синдромов, в основе которых лежат сосудистые нарушения. К недостаткам данного метода можно отнести длительное время выполнения процедур (1 час), преимущественно общий характер воздействия применяемого физического фактора, тогда как в целом ряде случаев имеется настоятельная потребность в устранении существенно выраженных локальных проявлений.
Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительному лечению и реабилитации пациенток после оперативного вмешательства по поводу рака молочной железы.
Задачей изобретения является повышение эффективности использования магнитотерапии в ранние послеоперационные сроки для достижения более выраженного стойкого клинического эффекта, коррекции имеющихся системных и локальных нарушений, оптимизации объема и сроков реабилитации.
Сущность способа состоит в определении степени и характера различных клинических нарушений и выборе в зависимости от этого видов и способов применения магнитотерапии на этапе ранней реабилитации пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы.
После общего осмотра пациентки оцениваем наличие астено-невротических расстройств (слабость, вялость, нарушение режима сна и бодрствования, плаксивость и т.д.), состояние послеоперационной раны (наличие локальных изменений - локальный отек, наличие болевого синдрома), определение объема и болезненности движений в плечевом суставе. Устанавливаем наличие и степень лимфатического отека по классификации Грушиной Т.И. методом измерения окружности нижней трети предплечья, верхней трети предплечья и нижней трети плеча, определяем уровень термоасимметрии верхних конечностей методом дистантной инфракрасной термографии. Далее пациентка проходит анкетирование по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) для определения степени выраженности болевого синдрома; по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) оценивается уровень тревожно-депрессивных расстройств.
В случае преобладания у пациенток наличия лимфатического отека 1 степени носящего непостоянный характер, явлений температурной термоасимметрии дистальных отделов верхних конечностей менее чем на 1,0°С, величины показателя интенсивности болевого синдрома менее 5 баллов по шкале ВАШ и суммарного показателя по одной или нескольким подшкалам шкалы HADS 8 баллов и выше, наличии астено-невротических расстройств и сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики, представляется целесообразным назначение процедур общей магнитотерапия. Первые 3 процедуры проводят при максимальной величине магнитной индукции 1 мТл с частотой 150 Гц, затем с 3-4 процедуры увеличивают магнитную индукцию до 2 мТл с частотой 100 Гц, а с 10-й по 15-ю процедуры воздействие осуществляется на частоте 80 Гц при величине магнитной индукции 3 мТл. Процедуры выполняются ежедневно, продолжительность - 30 мин.
В случае наличия у пациенток преимущественно выраженного локального отека в области послеоперационного шва; лимфатического отека выше 1 степени по классификации Грушиной Т.И.; термоасимметрии верхних конечностей более 1,0°С; показателе интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ более 5; суммарного показателя по каждой подшкале шкалы HADS ниже 8 баллов; а также при отсутствии сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики и отсутствии астено-невротических расстройств назначают локальную низкочастотную магнитотерапию на область послеоперационного шва и задней поверхности плеча со стороны операции, величина магнитной индукции составляет 20 мТл, частота - 50-100 Гц в течение 20 мин на курс 12-15 процедур.
В случае наличия умеренно выраженного локального отека в области послеоперационного шва; лимфатического отека 1 степени или выше 1 степени по классификации Грушиной Т.И.; термоасимметрии верхних конечностей 1,0°С; показателя интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ менее 5; суммарного показателя по каждой подшкале шкалы HADS 8 баллов или выше; сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики; астено-невротических расстройств проводят комбинированную магнитотерапию. При этом вначале проводят локальную низкочастотную магнитотерапию на область послеоперационного шва и задней поверхности плеча со стороны операции, величина магнитной индукции составляет 20 мТл, частота - 50-100 Гц в течение 20 мин №2. С третьей процедуры величину магнитной индукции уменьшают до 10 мТл, при той же продолжительности воздействия и частоте, всего на курс 5-6 процедур.
Непосредственно после окончания локальной магнитотерапии пациенткам проводится курс общей магнитотерапии состоящий из 8-9 процедур. В этом случае первые 2 процедуры проводят при максимальной индукции 1,5 мТл и частоте 100 Гц, затем с 3-4 процедуры магнитную индукцию увеличивают до 2 мТл (частота - 100 Гц), далее процедуры выполняются на частоте 80 Гц и величине магнитной индукции 3 мТл. Продолжительность всех процедур общей магнитотерапии составляет 30 мин.
Способ позволяет выбрать вид магнитотерапии и определить методику лечебного воздействия на этапе ранней реабилитации пациенток, что позволяет достигнуть более выраженного и стойкого клинического эффекта, оптимизировать объем реабилитационных мероприятий. Оптимально выбранный лечебно-реабилитационный комплекс с использованием магнитотерапии позволит сократить период восстановления пациенток после операций по поводу рака молочной железы и уменьшит вероятность возникновения осложнений на последующих этапах.
В случае адекватного выбора вида магнитотерапии отмечается снижение интенсивности, длительности болевого синдрома, уменьшение локальных воспалительных явлений, сокращение сроков заживления послеоперационной раны, коррекция нарушений локальной и/или системной гемодинамики, микроциркуляции, лимфооттока, снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств, повышение работоспособности и качества сна. Выбранные в соответствии с имеющимися клиническими проявлениями и функциональными нарушениями пациенток виды магнитотерапии позволяют устранять как местные ранние послеоперационные расстройства, так и благоприятно воздействовать на весь организм, включая нервную, сосудистую, эндокринную и иммунную системы.
Технический результат выражается в снижении или исчезновении болей, улучшении трофики тканей, уменьшении или исчезновении отечности в случае применения локальной магнитотерапии, в то время как общая магнитотерапия позволяет оказывать системное воздействие на весь организм: улучшает лимфо- и гемодинамику, позитивно влияет на вегетативную нервную систему, устраняя проявления астено-невротического синдрома, снижая уровень тревожно-депрессивных расстройств.
Возможность осуществления заявляемого способа показана следующими примерами.
Пример 1. Больная А., 35 лет. 27.10.2018 Проведена радикальная мастэктомия по поводу рака левой молочной железы T2N1M0, IIб ст.. До операции проведена неоадьювантная полихимиотерапия по схеме: доксорубицин 60 мг/м2 в/в струйно + Циклофосфан 600 мг/м2 в/в струйно, рецикл через 21 день, далее паклитаксел 80 мг/м2 в/в кап. 1, 6, 15 дни + карбоплатин AUC5 в/в кап. 1 день, рецикл через 21 день.
На третьи сутки после операции пациентка была направлена в отделение физиотерапии. При осмотре жалобы на боли в области послеоперационного рубца и левой плечелопаточной области (6 баллов по шкале ВАШ), ограничение подвижности в левом плечевом суставе, отечность в зоне послеоперационной раны, лимфатический отек левой конечности 2 степени, термоасимметрия дистальных отделов верхних конечностей - 1,2°С, суммарный показатель по шкале HADS показатель тревоги - 3, показатель депрессии - 4. На фоне стандартной базовой терапии и лечебной физкультуры проводились процедуры локальной низкочастотной магнитотерапии на область послеоперационного шва и задней поверхности плеча со стороны операции, величина магнитной индукции составляла 20 мТл, частота - 50-100 Гц в течение 20 мин на курс 15 процедур.
После проведенного лечения уменьшились боли в верхней конечности и в области шва (с 5 до 3 баллов по шкале ВАШ), исчезли гиперемия в области шва, отечность тканей в постоперационной области, уменьшился лимфатический отек верхней конечности со стороны операции, окружность конечности на уровне нижней и верхней трети предплечья уменьшилась на 1 см, объем нижней трети плеча уменьшился на 0,5 см. Проведение дистанционной инфракрасной термографии выявило термоасимметрию верхних конечностей, передней поверхности грудной клетки в зоне послеоперационного воздействия и контралатеральной области в пределах 0,5°С, суммарный показатель по шкале HADS показатель тревоги снизился до 1, показатель депрессии до 2, увеличилась подвижность в плечелопаточной области
Пример 2. Больная К., 37. 21.11.2018 Проведена радикальная мастэктомия левой молочной железы по поводу рака T3N1M0, IIIа ст.. До операции проведена дистанционная лучевая терапия левой молочной железы, подмышечной области и надключичной области слева.
На третьи сутки после оперативного лечения с целью профилактики постмастэктомического синдрома больная была направлена в отделение физиотерапии. Больная предъявляла жалобы на боли в области послеоперационного рубца и левой плечелопаточной области 4 баллов по визуально-аналоговой шкале, ограничение подвижности в левом плечевом суставе, отечность в зоне послеоперационной раны, плотный лимфатический отек левой верхней конечности 1 степени, термоасимметрия дистальных отделов верхних конечностей - 1,2°С, суммарный показатель по шкале HADS уровень тревоги - 8, уровень депрессии - 9, пациентка отмечала нарушение сна, плаксивость, слабость. На фоне стандартной базовой терапии и лечебной физкультуры назначены процедуры локальной низкочастотной магнитотерапии на область послеоперационного шва и задней поверхности плеча со стороны операции, величина магнитной индукции - 20 мТл, частота - 50-100 Гц в течение 20 мин №2. С третьей процедуры величина магнитной индукции снижена до 10 мТл, при той же продолжительности воздействия и частоте, всего на курс 6 процедур.
Непосредственно после окончания локальной магнитотерапии пациентке проведен курс общей магнитотерапии, состоящий из 9 процедур. Первые 2 процедуры проведены при максимальной индукции 1,5 мТл и частоте 100 Гц, затем с 3 процедуры магнитная индукция увеличена до 2 мТл (частота - 100 Гц), далее процедуры выполнялись на частоте 80 Гц и величине магнитной индукции 3 мТл. Продолжительность всех процедур общей магнитотерапии составляла 30 мин.
После проведенного лечения уменьшились боли в верхней конечности и в области шва (с 4 до 1 баллов по шкале ВАШ), исчезли гиперемия в области шва и отечность тканей в постоперационной области, объем конечности на уровне нижней и верхней трети предплечья уменьшился на 1,5 см, объем нижней трети плеча уменьшился на 0,5 см, термоасимметрия дистальных отделов верхних конечностей - 0,5°С, увеличилась подвижность в плечелопаточной области, пациентка отметила улучшение общего самочувствия, нормализацию сна и настроения.
Пример 3. Больная Я., 66 лет. 27.11.2018 Проведена радикальная мастэктомия по поводу рака правой молочной железы T3N3M0 (люминальный тип Her2/neu негативный). Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь 1 стадия, 1 степень, риск 2; сахарный диабет 2 типа.
На вторые сутки после операции направлена на реабилитацию в отделение физиотерапии. Больная предъявляла жалобы на умеренные боли в области послеоперационного рубца и левой плечелопаточной области 2 балла по ВАШ, ограничение подвижности в левом плечевом суставе, отечность в зоне послеоперационной раны, объемы конечностей с правой и левой стороны одинаковы, температура левой конечности ниже правой на 0,8°С, суммарный показатель по шкале HADS показатель тревоги - 10, показатель депрессии - 8 баллов. Пациентка отмечает плохой сон, отсутствие сил, слабость, вялость. На фоне стандартной базовой терапии и лечебной физкультуры был назначен курс общей магнитотерапии. Первые 2 процедуры проводились при максимальной величине магнитной индукции 1 мТл с частотой 150 Гц, затем с 3 процедуры магнитная индукция увеличена до 2 мТл с частотой 100 Гц, а с 10-й по 15-ю процедуры воздействие осуществлялось на частоте 80 Гц при величине магнитной индукции 3 мТл. Продолжительность всех процедур - 30 мин.
После проведенного лечения боли в верхней конечности и в области шва отсутствовали (0 баллов по ВАШ), исчезли гиперемия и отечность тканей в постоперационной области, термоасимметрия дистальных отделов верхних конечностей - 0,1°С, увеличился объем движений в конечности, суммарный показатель по шкале HADS показатель тревоги - 1, показатель депрессии - 0 баллов, нормализовался сон, пациентка спокойна, повысилась работоспособность и настроение, после 5 процедуры активно участвовала в процессе реабилитации.
Способ выбора вида магнитотерапии на этапе ранней реабилитации после мастэктомии, включающий оценку наличия сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики, оценку состояния послеоперационной раны, определение наличия и степени лимфатического отека по классификации Грушиной Т.И., определение уровня термоасимметрии верхних конечностей, оценку выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), тяжести состояния по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), выявление наличия астено-невротических расстройств, отличающийся тем, что выбор вида магнитотерапии осуществляется в зависимости от следующих критериев:
при наличии локального отека в области послеоперационного шва, лимфатического отека выше 1 степени по классификации Грушиной Т.И., термоасимметрии верхних конечностей более 1,0°С, суммарного показателя по каждой подшкале HADS ниже 8 баллов, интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ более 5, а также при отсутствии сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики, и отсутствии астено-невротических расстройств назначают локальную низкочастотную магнитотерапию;
при наличии лимфатического отека 1 степени по классификации Грушиной Т.И., термоасимметрии верхних конечностей ниже 1,0°С, величины показателя интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ менее 5 и суммарного показателя по каждой подшкале шкалы HADS 8 баллов или выше, наличии астено-невротических расстройств и сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики назначают процедуры общей магнитотерапии;
при наличии лимфатического отека 1 степени или выше 1 степени по классификации Грушиной Т.И., термоасимметрии верхних конечностей выше 1,0°С, величины показателя интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ менее 5, суммарного показателя по каждой подшкале шкалы HADS 8 баллов или выше, сопутствующей патологии, сопровождающейся нарушением системной гемодинамики, наличии астено-невротических расстройств проводят вначале локальную магнитотерапию, а затем общую магнитотерапию.
