Способ фиксации культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки
Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии. Выполняют отсечение матки от стенок влагалища и извлекают ее из брюшной полости. Фиксируют тазовые связки швами к влагалищу и перитонизируют культю влагалища. При этом перед отсечением матки от стенок влагалища проводят мобилизацию матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа. Отсечение и извлечение матки из брюшной полости проводят из влагалищного доступа. Фиксацию тазовых связок к влагалищу проводят наложением по меньшей мере трех кисетных швов одной непрерывной длительно рассасывающейся нитью. При этом в первый кисетный шов захватывают параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки. Затем связывают концы нити. После чего этой же нитью накладывают второй кисетный шов, повторно захватывая эти же анатомические структуры в дистальном первому шву направлении, связывают концы нити. Третий кисетный шов накладывают этой же нитью на стенки влагалища, при этом предварительно выводят конец нити первого кисетного шва путем прокалывания стенки влагалища, концы нити связывают. Перитонизацию культи влагалища проводят из лапароскопического доступа кисетным швом другой длительно рассасывающейся нитью, при этом дополнительно фиксируют крестцово-маточные связки к культе влагалища. Способ позволяет предотвратить апикальный пролапс стенок влагалища после экстирпации матки и обеспечить надежный гемостаз тканей параметриев. 4 пр.
Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии и может найти применение при хирургическом лечении пациенток с гинекологической патологией при проведении лапароскопической гистерэктомии.
Известен способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки, включающий ушивание культи с дренированием через нее раневого отделяемого и подшивание ее к культям пересеченных связок матки, при этом отсечение матки от влагалища производят по линии, образующей тупой угол в центре его, открытый в сторону брюшной полости, через который в культю влагалища помещают дренаж, с каждой стороны от последнего переднюю и заднюю стенки культи ушивают друг с другом тремя восьмиобразными швами, латеральные швы фиксируют к культям кардинальных, а средние и медиальные - к культям круглых и воронкотазовых связок (патент РФ на изобретение RU 2137435 С1, опубликовано 20.09.1999 г.).
Известный способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки предполагает подшивание только стенок влагалища к опорным структурам таза без захватывания параметральных тканей, что не обеспечивает надежной фиксации культи влагалища, а привлечение круглых связок матки создает предпосылки к формированию стойкого болевого синдрома в послеоперационном ближайшем и отдаленном периодах.
Известен также способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки при опущении стенки влагалища и относительном недержании мочи, который заключается в том, что забрюшинно в паравезикальной клетчатке с обеих сторон создают туннели, фиксируют через них культю влагалища к надкостнице к задней поверхности лонной кости в нижней, средней или верхней трети (патент РФ на изобретение RU 2181569 С2, опубликовано 27.04.2002 г.).
Недостатками указанного способа являются высокая вероятность развития в послеоперационном периоде остеита лонных костей, дополнительная травматизация, связанная с прокладыванием туннелей в паравезикальной клетчатке, повышенный риск кровотечения, смещение купола влагалища кпереди, что в последующем непременно приведет к формированию энтеро- и ректоцеле, к сдавлению мочевого пузыря.
Известен способ фиксации культи влагалища, в соответствии с которым осуществляют облитерацию дугласового кармана (см. "Оперативная гинекология", X. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле, изд-во ГЭОТАР Медицина, 1999, стр. 269-270). Один из методов уменьшения глубины дугласова пространства - высокая перитонизация, проводимая как при влагалищной, так и при абдоминальной экстирпации матки, а так же способы Машковича, Хальбана, иссечения брюшины дугласового пространства. Однако все эти методы коррекции и профилактики апикального пролапса не имеют самостоятельного значения и выполняются в сочетании с другими более инвазивными хирургическими вмешательствами.
В качестве ближайшего аналога выбран способ фиксации культи влагалища при экстирпации матки, в соответствии с которым после экстирпации матки круглую маточную связку отсекают ближе к маточному углу, отсепаровывают от брюшины ее покрывающей на протяжении 3-4 см, культю правой круглой маточной связки подтягивают к левому углу культи влагалища и фиксируют к нему и к задней стенке культи влагалища отдельными швами. Аналогично подтягивают культю левой круглой маточной связки к правому углу культи влагалища и фиксируют к нему и к передней стенке культи влагалища отдельными узловыми швами, затем обе связки укрывают отсепарованной брюшиной (патент РФ на изобретение RU 2271762 С2, опубликовано 20.03.2006 г.).
Недостатком ближайшего аналога является высокая вероятность формирования в послеоперационном периоде болевого синдрома и апикального пролапса вследствие достаточно интенсивного натяжения круглых связок, которые представляют собой недостаточно прочную анатомическую структуру и склонны к растяжению.
Технический результат, получаемый при использовании заявленного изобретения, заключается в предотвращении апикального пролапса стенок влагалища после экстирпации матки и обеспечении надежного гемостаза тканей параметриев.
Технический результат достигается тем, что способ фиксации культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки, включающий отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости, фиксацию газовых связок швами к влагалищу и перитонизацию культи влагалища, согласно изобретению перед отсечением матки от стенок влагалища проводят мобилизацию матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, а отсечение и извлечение матки из брюшной полости проводят из влагалищного доступа, фиксацию тазовых связок к влагалищу проводят наложением, по меньшей мере, трех кисетных швов одной непрерывной длительно рассасывающейся нитью, при этом первым швом захватывают параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, а затем стягивают и связывают свободный и рабочий концы нити, после чего рабочим концом этой же нити вторым рядом кисетного шва повторно захватывают эти же анатомические структуры в дистальном первому шву направлении, стягивают и связывают рабочий и свободный концы нити, а третий кисетный шов рабочим концом этой же нити накладывают на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и связыванием рабочего и свободного концов нити, при этом перитонизацию культи влагалища проводят из лапароскопического доступа другой непрерывной длительно рассасывающейся нитью кисетным швом с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища.
Технический результат достигается за счет того, что фиксация культи влагалища осуществляется одной непрерывной нитью (т.е. одной нитью без отсечения от кисетного шва к кисетному шву), фиксирующей крестцово-маточные, кардинальные, пузырно-маточные связки и ткани параметриев тремя (при необходимости более, например, при элонгации шейки матки) циркулярными швами, а так же перитонизацией другой нитью с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. В результате этих манипуляций формируется прочный соединительно-тканый каркас купола культи влагалища.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ фиксации культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки включает мобилизацию матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, отсечение и извлечение матки от стенок влагалища из влагалищного доступа и извлечение ее из брюшной полости. Далее проводят фиксацию тазовых связок к влагалищу наложением, по меньшей мере, трех кисетных (циркулярных) швов одной непрерывной длительно рассасывающейся нитью (ПДС). Первым швом захватывают параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, а затем стягивают и связывают свободный и рабочий концы нити. Далее рабочим концом этой же нити вторым рядом кисетного шва повторно захватывают параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки в дистальном первому шву направлении, стягивают и связывают рабочий и свободный концы нити. Третий кисетный шов накладывают рабочим концом этой же нити па стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и связыванием рабочего и свободного концов нити. После фиксации тазовых связок к влагалищу проводят перитонизацию культи влагалища из лапароскопического доступа другой непрерывной длительно рассасывающейся нитью кисетным швом с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища.
Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа фиксации культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки.
Пример №1.
Больная 45 лет поступила в гинекологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в марте 2018 г. с диагнозом: миома матки в сочетании с аденомиозом, симптом роста и кровотечения, эндометриоз тазовой брюшины. Из анамнеза известно, что у пациентки в течение 10 лет имеется миома матки, последние 6 месяцев отмечала болезненные обильные менструации. По УЗИ ОМТ миоматозные узлы размерами 70×70×50 мм и 70×55×45 мм. В момент поступления при гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки конической формы, без нарушения эпителизации. При бимануальном исследовании обнаружено: матка увеличена до 11-12 недель беременности, бугристая, ограниченно подвижная, чувствительная при обследовании, придатки без особенностей. Выделения из влагалища слизистые. Больной была предложена операция - лапароскопическая гистерэктомия без придатков с фиксацией культи влагалища по предлагаемому способу. После мобилизации матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, из влагалищного доступа было произведено отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости. Первый кисетный шов захватывал параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, далее стягивались и связывались свободный и рабочий концы нити, после чего рабочим концом этой же нити вторым рядом кисетного шва повторно захватывались эти же анатомические структуры в дистальном первому шву направлении, далее стягивались и связывались рабочий и свободный концы нити, третий кисетный шов рабочим концом этой же нити накладывался на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и связыванием рабочего и свободного концов нити. Из лапароскопического доступа производилась перитонизация культи влагалища кисетным швом другой нитью НДС с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Швы были сняты на 7 сутки после операции. Больная наблюдалась в гинекологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в течение 2 лет, апикального пролапса стенок влагалища у больной не отмечается.
Пример №2.
Больная 45 лет поступила в гинекологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в феврале 2018 г. с диагнозом: атипическая гиперплазия эндометрия, наружный генитальный эндометриоз, эндометриома левого яичника. Из анамнеза известно, что у пациентки проводились выскабливание полости матки по поводу полипа эндометрия с атипией. По УЗИ ОМТ киста левого яичника, миома матки. В момент поступления при гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки с нарушением эпителизации. При бимануальном исследовании обнаружено: матка обычных размеров, ограничено подвижная, безболезненная при пальпации, яичник слева увеличен до 4,5×5,0×5,0 см, ограниченно подвижный, при смещении чувствительный, справа придатки - без особенностей. Выделения из влагалища слизистые. Больной была предложена операция - лапароскопическая гистерэктомия с придатками с фиксацией культи влагалища по предлагаемому способу. После мобилизации матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, из влагалищного доступа было произведено отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости. Первый шов захватывал параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, стягивались и фиксировались (связывались) свободный и рабочий концы нити, далее этой же нитью вторым кисетным швом повторно захватывались аналогичные анатомические структуры в дистальном направлении, стягивались и фиксировались рабочий и свободный концы нити, третий кисетный шов накладывался на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и наложением рабочего и свободного концов нити. Из лапароскопического доступа производилась перитонизация культи влагалища кисетным швом другой нитью ПДС с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты па 7 сутки после операции. Больная наблюдалась в гинекологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в течение 2 лет, апикального пролапса стенок влагалища у больной не отмечается.
Пример №3.
Больная Н., 59 лет поступила в гинекологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в апреле 2018 г., история болезни №4109, с диагнозом: хронический двухсторонний сальпингоофорит, метроэндометрит, пиосальпинкс слева, пиометра рецидивирующая. Из анамнеза известно, что в марте 2018 у пациентки при попытке выполнения гистероскопии выявлена пиометра, от гистероскопии было решено воздержаться из-за риска заброса содержимого матки в маточные трубы. Проведена антибактериальная терапия. На контрольном УЗИ ОМТ признаки пиометры. В момент поступления при гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки без нарушения эпителизации. При бимануальном исследовании обнаружено: матка крупнее нормы, неоднородной консистенции, подвижная, чувствительная при пальпации, придатки слева несколько увеличены, чувствительные при смещении, справа придатки - без особенностей. Выделения из влагалища слизистые. Больной была предложена операция - лапароскопическая гистерэктомия с придатками с фиксацией культи влагалища по предлагаемому способу. После мобилизации матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, из влагалищного доступа было произведено отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости. Первый шов захватывал параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, стягивались и связывались свободный и рабочий концы нити, далее этой же нитью вторым кисетным швом повторно захватывались аналогичные анатомические структуры, стягивались и фиксировались рабочий и свободный концы нити, третий накладывался на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и наложением рабочего и свободного концов нити. Из лапароскопического доступа производилась перитонизация культи влагалища кисетным швом другой нитью НДС с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 7 сутки после операции. Больная наблюдалась в гинекологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в течение 2 лет, апикального пролапса стенок влагалища у больной не отмечается.
Пример №4.
Больная Е. 55 лет поступила в гинекологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в сентябре 2018 г. с диагнозом: очаговая гиперплазия эндометрия в постменопаузальном периоде, элонгация шейки матки, эндоцервикоз, хронический эндомиометрит в стадии ремиссии. Из анамнеза известно, у пациентки менопауза в течение 11 лет, по УЗИ ОМТ м-эхо 9 мм - гиперплазия эндометрия. По результатам гистероскопии выявлены синехии полости матки. В момент поступления при гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки удлинена до 6 см, цилиндрическая. При бимануальном исследовании обнаружено: матка увеличена до 6 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная при пальпации, придатки с обеих сторон - без особенностей. Выделения из влагалища слизистые. Больной была предложена операция - лапароскопическая гистерэктомия с придатками с фиксацией культи влагалища по предлагаемому способу. После мобилизации матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, из влагалищного доступа было произведено отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости. Первый шов захватывал параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, затем свободный и рабочий концы нити стягивались и фиксировались, далее этой же нитью вторым кисетным швом повторно захватывались аналогичные анатомические структуры, стягивались и фиксировались оба конца нити, третий шов накладывался на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и наложением обоих концов нити. В заключение этой же нитью четвертым швом была ушита стенка влагалища с наложением узлового шва с предварительным выведением свободного конца нити предыдущего шва через стенку влагалища. Из лапароскопического доступа производилась перитонизация культи влагалища кисетным швом другой нитью ПДС с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 7 сутки после операции. Больная наблюдалась в гинекологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в течение 2 лет, апикального пролапса стенок влагалища у больной не отмечается.
Способ фиксации культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки, включающий отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости, фиксацию тазовых связок швами к влагалищу и перитонизацию культи влагалища, отличающийся тем, что перед отсечением матки от стенок влагалища проводят мобилизацию матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, а отсечение и извлечение матки из брюшной полости проводят из влагалищного доступа, фиксацию тазовых связок к влагалищу проводят наложением по меньшей мере трех кисетных швов одной непрерывной длительно рассасывающейся нитью, при этом в первый кисетный шов захватывают параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, затем связывают концы нити, после чего этой же нитью накладывают второй кисетный шов, повторно захватывая эти же анатомические структуры в дистальном первому шву направлении, связывают концы нити, третий кисетный шов накладывают этой же нитью на стенки влагалища, при этом предварительно выводят конец нити первого кисетного шва путем прокалывания стенки влагалища, концы нити связывают, перитонизацию культи влагалища проводят из лапароскопического доступа кисетным швом другой длительно рассасывающейся нитью, при этом дополнительно фиксируют крестцово-маточные связки к культе влагалища.
