Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава, осложненной дисконгруэнтностью суставных поверхностей

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава, осложненной дисконгруэнтностью суставных поверхностей. Центрируют головку во впадине и выполняют остеотомию лонной, седалищной и подвздошной костей. Затем осуществляют передний и наружный наклон ацетабулярного фрагмента, фиксацию его стержнями. После чего в латеральном отделе надацетабулярной зоны выше места прикрепления капсулы параллельно плоскости свода формируют паз длиной 3-4 см, в который устанавливают фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости, чем обеспечивают полное покрытие головки. Затем фиксируют данный фрагмент с помощью аутотрансплантата и спиц. Стабилизируют достигнутое положение аппаратом Илизарова. Способ позволяет улучшить условия функционирования тазобедренного сустава за счет обеспечения благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, улучшения покрытия головки бедра крышей впадины, восстановления суставных соотношений и формирования конгруэнтных суставных поверхностей. 2 з.п. ф-лы, 9 ил., 1 пр.

 

Область техники

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии. В частности изобретение относится к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, а конкретно, к способам реконструкции вертлужной впадины у подростков и молодых взрослых при последствиях дистрофических поражений тазобедренного сустава в виде дисплазии вертлужной впадины и ее несоответствия размеру и форме головки.

Уровень техники

Дистрофические поражения тазобедренного сустава приводят к деформации и увеличению размера головки, уплощению и нарушению пространственного положения вертлужной впадины, что вызывает нарушение суставных соотношений и создает условия для прогрессирования артроза. Деформация суставных элементов и несоответствие размера головки объему впадины затрудняет оперативное восстановление суставных соотношений.

Известен способ реконструкции вертлужной впадины, при котором выполняют остеотомию перешейка подвздошной кости и дополнительно производят кортикотомию внутренней кортикальной пластинки в ретроацетабулярной области, дистальнее линии остеотомии, с последующим перегибом свода и ротационной транспозицией вертлужной впадины (патент 2311885 С1, опубл. 10.12.07, бюл. 34).

Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, при котором выполняют остеотомию перешейка подвздошной кости надацетабулярной области, с последующей ротационной транспозицией вертлужной впадины, и дополнительно производят расщепление внутренней и наружной кортикальной пластинки ацетабулярного фрагмента, не доходя до Y-образного хряща, с последующим отгибанием наружной кортикальной пластинки, являющейся сводом вертлужной впадины. Образовавшиеся диастазы над сводом вертлужной впадины заполняют трансплантатами соответствующей формы и объема, с последующей фиксацией достигнутого положения спицами Киршнера (патент 2609283, опубл. 01.02.17).

Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, при котором выполняют полное пересечение тела подвздошной кости, наклон дистального фрагмента тазовой кости кнаружи и вниз до восстановления правильной пространственной ориентации вертлужной впадины, костные фрагменты фиксируют спицами в достигнутом положении, выполняют периацетабулярную остеотомию с образованием отщепа в переднее-наружном отделе крыши вертлужной впадины, и перемещают его кнаружи и кпереди до формирования вертлужной впадины, соответствующей по форме и объему головке бедра (патент №2322204, опубл. 20.04.08).

Недостатком указанных способов является невозможность достижения оптимальных суставных соотношений в случаях, когда имеет место дисконгруэнтность суставных поверхностей, а размер головки превышает объем впадины.

Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, предусматривающий формирование паза в передне-наружном крае впадины, в который устанавливают костные трансплантаты, обеспечивающие увеличение протяженности свода впадины и покрытие головки бедра (Staheli LT, Chew DE. Slotted acetabular augmentation in childhood and adolescence. J Pediatr Orthop 1992;12:569-80).

Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, предусматривающий формирование в наружном отделе надацетабулярной области отщепа из наружной кортикальной пластинки, который отклоняется вниз для покрытия головки, подшивается к капсуле и дополнительно укрепляется трансплантатом из крыла подвздошной кости (Wilson JC. Surgical treatment of dysplastic acetabulum in adolescents. Clin Orthop 1974;98;P137).

Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ надвертлужной медиализирующей остеотомии, который предполагает дополнительное увеличение переднего покрытия головки посредством трансплантата, установленного в зону остеотомии (Techniques in hip arthroscopy and joint preservation surgery. 2011. Elsevier. 306-309).

Недостатком данного аналога является невозможность улучшения пространственной ориентации впадины и конгруэнтности суставных поверхностей.

Сущность технического решения

Задачей настоящего изобретения является хирургическое лечение подростков и молодых взрослых с нарушением суставных соотношений в тазобедренном суставе, сочетающимся с деформацией суставных поверхностей, позволяющее сформировать конгруэнтные суставные поверхности и обеспечивающее адекватное покрытие головки крышей вертлужной впадины.

Технический результат, заключается в улучшении условий функционирования тазобедренного сустава, путем обеспечения благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, улучшения покрытия головки бедра крышей впадины, восстановление суставных соотношений, формирование конгруэнтных суставных поверхностей.

Технический результат достигается тем, что в способе реконструкции вертлужной впадины, включающем, нарушение целостности тазовой кости, использование аппарата наружной фиксации, центрируют головку во впадине, выполняют остеотомию лонной, седалищной и подвздошной костей, осуществляют передний и наружный наклон ацетабулярного фрагмента, фиксацию его стержнями, после чего в латеральном отделе надацетабулярной зоны выше места прикрепления капсулы параллельно плоскости свода формируют паз длиной 3-4 см, в который устанавливают фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости, обеспечивающий полное покрытие головки, фиксируют его с помощью аутотрансплантата и спиц, стабилизируют достигнутое положение аппаратом Илизарова.

Изобретение позволяет посредством изменения пространственного положения и объема вертлужной впадины восстановить суставные соотношения, улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, что способствует замедлению прогрессирования артроза. В целом вышеописанные приемы, нарушение целостности тазовой и бедренной кости и адекватная аппаратная разгрузка сочленения в послеоперационном периоде позволяют улучшить пространственно-геометрические взаимоотношений в тазобедренном сочленении и функцию сустава. При этом применение аппарата внешней фиксации обеспечивает возможность разгрузки и ранней разработки тазобедренного сустава, позволяет активизировать пациента с первых дней после операции.

Способ поясняется чертежами, на которых изображено:

Фиг.1 - Схема расположения суставных компонентов до лечения;

Фиг. 2 - Схема расположения суставных компонентов после центрации головки бедра во впадине;

Фиг.3 - Схема расположения суставных компонентов и фрагментов тазовой кости после остеотомии таза;

Фиг. 4 - Схема расположения суставных компонентов и фрагментов тазовой кости после ацетабулопластики;

Фиг. 5 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки до лечения;

Фиг. 6 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки после корригирующей остеотомии бедра и закрытой центрации головки бедра во впадине;

Фиг. 7 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки после остеотомии таза;

Фиг. 8 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки после ацетабулопластики;

Фиг. 9 - Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациентки через три месяца после снятия аппарата.

Осуществление способа

Преимущественно изобретение применяют при лечении подростков и молодых взрослых с последствиями дистрофических поражений тазобедренного сустава, проявляющимися в виде деформации и дисконгруэнтности суставных компонентов, способствующих нарушению суставных соотношений.

Устанавливают опоры аппарата Илизарова на подвздошную кость (Фиг. 1) и дистальный метафиз бедра. В случае исходной проксимальной дислокации головки производят ее постепенное перемещение до нижнего края впадины. Устанавливают стержневую опору на проксимальный отдел бедра. В зависимости от показаний производят межвертельную корригирующую или корригирующую укорачивающую остеотомию бедра. Центрируют головку во впадине. Осуществляют центрацию головки во впадине посредством отведения и сгибания бедра (Фиг. 2). Производят разрез типа «бикини» длиной 7-8 см. Выполняют доступ между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Отсекают головку прямой мышцы бедра. При наличии интерпозиции мягких тканей производят капсулотомию и открытую репозицию с последующим ушиванием капсулы. Долотом в направлении спереди назад, снаружи кнутри над передне-нижней остью выполняют поперечную остеотомию. Производят разрез 4-5 см на 1 см кнаружи от паховой складки. В качестве ориентира используют длинную приводящую мышцу. Выполняют остеотомию лонной, седалищной и подвздошной костей. В промежутке между длинной приводящей и гребешковой мышцей достигают лонную кость, производят поперечную остеотомию. В промежутке между длинной и большой приводящей мышцами достигают седалищную кость. Долотом в направлении спереди назад, снизу вверх между седалищным бугром и седалищной остью производят косо-поперечную остеотомию. Головку бедра соединяют с ацетабулярным фрагментом консольными спицами. Осуществляют передний и наружный наклон ацетабулярного фрагмента, фиксацию его стержнями. Посредством приведения и разгибания бедра осуществляют наклон впадины кпереди и кнаружи. Степень латерального наклона регламентируется величиной угла наклона опорной поверхности впадины (угол Tonnis-Bombelli), которая не должна превышать 15°. В ацетабулярный фрагмент в направлении снаружи кнутри сверху вниз вводят 2 стержня, концы, которых фиксируют к опоре на тазовой кости (Фиг 3). Консольные спицы удаляют. Выполняют контрольную рентгенографию тазобедренного сустава в передне-задней проекции. Определяют степень латерального покрытия головки крышей впадины.

В латеральном отделе надацетабулярной зоны (в наружном отделе надвертлужной области) выше места прикрепления капсулы параллельно плоскости свода формируют паз глубиной 1-1,5 см, длиной 3-4 см и шириной 0,5 см, в который устанавливают трансплантат - фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости, обеспечивающий полное покрытие головки. Трансплантат формируют из наружной кортикальной пластинки длиной 2-2,5 см и шириной 3-3,5 см. Трансплантат устанавливают в сформированный паз. Над ним укладывают аутотрасплантат, полученный при выполнении укорачивающей остеотомии бедра. Трансплантаты фиксируют к тазовой кости спицами (Фиг. 4). Раны послойно ушивают. Стабилизируют достигнутое положение аппаратом Илизарова.

В послеоперационном периоде, между опорой аппарата внешней фиксации закрепленной на крыле подвздошной кости и опорой закреплённой на бедренной кости, производят поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 45-60 дней. Затем проводится курс восстановительного лечения.

Клинический пример

Пациентка, 23 лет. Диагноз: врожденный вывих левого бедра, состояние после оперативного лечения. Клинические признаки патологии: хромота, укорочение конечности, наружно-ротационная установка конечности, ограничение отведения левого бедра. На рентгенограмме (Фиг. 5) головка левого бедра увеличена в размере, имеет овальную форму, находится на уровне надвертлужной области, варусно-торсионная деформация шейки, вертлужная уменьшена в размерах, уплощена, угол наклона опорной поверхности впадины 37°, коэффициент впадина-головка 0,6, прерывистость линии Шентона 2,5 см.

Больной проведено оперативное вмешательство. Установлены опоры аппарата Илизарова на дистальный метафиз бедра и подвздошную кость. Произведено постепенное низведение головки бедра до нижнего края вертлужной впадины.

Пациентка повторно взята в операционную. В вертельную область введены 2 стержня, фиксированы в секторе дуги. По наружной поверхности тазобедренного сустава произведен разрез 4 см. Выполнена межвертельная остеотомия. Коррекция варусной и торсионной деформации. С целью декомпрессии сустава выполнено укорочение бедра на 1,5 см. Посредством отведения и сгибания бедра головка центрирована во впадине (Фиг. 6). Произведен разрез типа «бикини» длиной 7 см. Выполнен доступ между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Отсечена головка прямой мышцы бедра. Долотом в направлении спереди назад, снаружи кнутри над передне-нижней остью выполнена поперечная остеотомия подвздошной кости. Произведен разрез 5 см на 1 см кнаружи от паховой складки. В промежутке между длинной приводящей и гребешковой мышцей достигнута лонная кость, произведена поперечная остеотомия. В промежутке между длинной и большой приводящей мышцами достигнута седалищная кость. Долотом в направлении спереди назад, снизу вверх между седалищным бугром и седалищной остью произведена косо-поперечная остеотомия. Головка бедра соединена с ацетабулярным фрагментом пятью консольными спицами. Посредством приведения и разгибания бедра осуществлен наклон впадины кпереди и кнаружи. Угол наклона опорной поверхности уменьшился до 12°. Тазовые и бедренные опоры соединены стержнями с шарнирными устройствами. В ацетабулярный фрагмент в направлении снаружи кнутри сверху вниз введены 2 стержня, концы, которых фиксировали к опоре на тазовой кости (Фиг. 7). Консольные спицы удалены. Выполнена контрольная рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции. Степень латерального покрытия головки крышей впадины составила 52%. Расстояние между вертикальными линиями, проведенными через наружный край впадины, и наружный край головки составило 22 мм (Фиг. 7). В наружном отделе надвертлужной области выше места прикрепления капсулы с помощью сверла и долота параллельно плоскости свода впадины сформирован паз глубиной 1 см, длиной 3,5 см, шириной 0,5 см. Из наружной кортикальной пластинки сформирован трансплантат длиной 2,2 см и шириной 3,5 см. Трансплантат установлен в сформированный паз. Над ним уложен аутотрасплантат, полученный при выполнении укорачивающей остеотомии бедра. Трансплантаты фиксированы к тазовой кости спицами (Фиг. 8). Раны послойно ушиты.

В послеоперационном периоде между опорой аппарата внешней фиксации закрепленной на крыле подвздошной кости и опорой закреплённой на бедренной кости, производили поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Аппарат внешней фиксации демонтировали через 60 дней. Проведен курс восстановительного лечения.

Через 3 месяца после снятия аппарата Илизарова пациентка ходит с частичной нагрузкой на правую ногу. Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости составила 70°, во фронтальной - 33°. На контрольной рентгенограмме (Фиг. 9) отмечается консолидация в зоне выполненных остеотомий, вертлужна впадина уплощена, угол наклона опорной поверхности впадины 9°, головка левого бедра центрирована во впадине, степень покрытия головки крышей впадины 98%, угол Виберга 30°, коэффициент впадина-головка 1,1.

Предлагаемый способ применяют в травматолого-ортопедическом отделении №11 клиники реконструктивной костно-суставной хирургии детей и взрослых федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1. Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава, осложненной дисконгруэнтностью суставных поверхностей, включающий нарушение целостности тазовой кости, использование аппарата наружной фиксации, характеризующийся тем, что центрируют головку во впадине, выполняют остеотомию лонной, седалищной и подвздошной костей, осуществляют передний и наружный наклон ацетабулярного фрагмента, фиксацию его стержнями, после чего в латеральном отделе надацетабулярной зоны выше места прикрепления капсулы параллельно плоскости свода формируют паз длиной 3-4 см, в который устанавливают фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости, обеспечивающий полное покрытие головки, фиксируют его с помощью аутотрансплантата и спиц, стабилизируют достигнутое положение аппаратом Илизарова.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае исходной проксимальной дислокации головки производят ее перемещение до нижнего края впадины.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в промежутке между длинной приводящей и гребешковой мышцей достигают лонную кость, производят ее поперечную остеотомию, в промежутке между длинной и большой приводящей мышцами достигают седалищную кость, долотом в направлении спереди назад, снизу вверх между седалищным бугром и седалищной остью производят косо-поперечную остеотомию.