Предотвращение и лечение мигрени
Группа изобретений относится к области медицины, а именно к применению соединения и к применению фармацевтической композиции, содержащей соединение, в способе лечения или предотвращения мигрени и/или ее симптомов, где соединение выбрано из: a) бета-гидроксимасляной кислоты (βHB) или ее фармацевтически приемлемой соли, b) ацетоацетата (AcAc) или его фармацевтически приемлемой соли, c) метаболического предшественника βHB или AcAc, где указанный метаболический предшественник представляет собой 1,3-бутандиол (CAS No. 107 88 0) или его фармацевтически приемлемую соль, и d) соединения, содержащего ацетоацетильный или 3-гидроксибутиратный фрагмент, описываемого одним из следующего: D-бета-гидроксибутират-D-1,3-бутандиол, (3R)-гидроксибутил-(3R)-гидроксибутират, ацетоацетил-1,3-бутандиол, ацетоацетил-R-3-гидроксибутират и ацетоацетилглицерин, или описываемого одной из следующих формул:
, ,
,
,
,
,
,
,
,
или его фармацевтически приемлемой соли. Группа изобретений обеспечивает разработку новых терапевтических средств для лечения мигрени, демонстрирующих улучшенную эффективность и уменьшенные побочные эффекты. 2 н. и 20 з.п. ф-лы, 8 ил., 1 табл.
Настоящее изобретение относится к применению D бета-гидроксимасляной (βHB) кислоты или ее метаболического предшественника для предотвращения или лечения мигрени или симптомов мигрени.
Предпосылки создания изобретения
Мигрень
Мигрень – это комплексное, генетически неоднородное, часто встречающееся и изнуряющее неврологическое нарушение, которое затрагивает приблизительно 15% мировой популяции. С учетом того, что пик частоты возникновения заболевания приходится на период самых плодотворных лет жизни, мигрень не только причиняет большие страдания человеку, но также приводит к значительным издержкам общества: приблизительно 18,5 миллиардов евро в год в одной только Европе. Болезнь характеризуется периодическими приступами головной боли, как правило пульсирующей и односторонней, от умеренной до тяжелой, которая продолжается в пределах от 4 до 72 часов, при этом приступы усугубляются любым видом физической активности и могут сопровождаться фотофобией (светобоязнью), фонофобией (боязнью звуков) или осмофобией (боязнью запахов), тошнотой или их сочетанием. Это очень неоднородное нарушение, которое можно разделить на две большие подгруппы, исходя из наличия (мигрень с аурой (MA)) или отсутствия (мигрень без ауры (MO)) ауры, фазы временных и обратимых визуальных, сенсорных или моторных нарушений, которые обычно происходят примерно за час до самого приступа в одной трети случаев мигрени. Мигрень – намного больше, чем фаза (внезапной) головной боли, поскольку она, как правило, сопровождается неврологическими симптомами во время предвещающей фазы, предваряющей головную боль, которая продолжается вплоть до 12 часов, и включает постдромальную фазу, которая следует за мигренью и может продолжаться в течение часов или дней. На настоящий момент патогенетические механизмы первичной мигрени остаются в основном неизвестными.
Лечение мигрени
Существующие на сегодняшний день возможные способы лечения мигрени ограничены, при этом механизмы их действия также не полностью понятны. В то время как первичные цели превентивного лечения мигрени включают уменьшение частоты приступов головной боли и восстановление функции, дополнительной важной целью может быть предотвращение развития хронической мигрени. Ни одно из профилактических средств, зарегистрированных на настоящий момент (таких как бета-блокаторы, противосудорожные средства или антидепрессанты), не является мигрень-специфическим, при этом большинство из них связано со значительными – часто непереносимыми – побочными эффектами. Более того, их свойства в отношении предотвращения мигрени в лучшем случае являются умеренными (среднее уменьшение частоты приступов мигрени <25%). Следовательно, существует огромная медицинская потребность в разработке альтернативных способов лечения мигрени. Цель настоящего изобретения - предоставить новые терапевтические средства для лечения мигрени, демонстрирующие улучшенную эффективность и уменьшенные побочные эффекты.
Кетогенная диета / эндогенное повышение KB и уменьшение глюкозы
Кетогенная диета (KD) была разработана около 100 лет назад после открытия того, что длительное голодание оказывает противосудорожное воздействие. Вследствие характерных для этой диеты высокого содержания жира, низкого содержания углеводов и белков она стимулирует метаболические эффекты голодания. Было показано, что KD является эффективной альтернативой при лечении рефрактерной эпилепсии, и хотя механизмы ее воздействия остаются мало понятными, имеются все увеличивающиеся экспериментальные доказательства ее обширных нейропротекторных механизмов и ее потенциальной пользы при многих неврологических заболеваниях, например дефектах метаболизма, таких как митохондриальные расстройства, нейродегенеративные нарушения, такие как болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера (AD), травма и ишемия, нарколепсия и может быть даже депрессия или аутизм. Несмотря на это, клинические подтверждения относительно лечебного эффекта кетоза по большей части по-прежнему ограничены рефрактерной эпилепсией. В настоящем документе показано, что повышенные уровни KB, достигаемые при помощи KD, хорошо переносятся в течение длительных периодов времени (вплоть до нескольких лет). Однако, маловероятно, что строгая KD обеспечит возможное долгосрочное решение для многих популяций пациентов, потому что использовать ее в амбулаторных условиях может быть затруднительно, а строгое соблюдение диеты пациентами может быть ограничено.
Экзогенные KB
Другим способом вызвать состояние нутритивного (алиментарного) кетоза от слабого до среднего, вне зависимости от потребления с пищей углеводов и белков, является дополнение диеты экзогенными кетогенными веществами, такими как триглицериды со средней длиной цепи (MCT), кетогенные аминокислоты, добавление βHB или AcAc, и в последнее время - сложных кетоэфиров (βHB и/или AcAc этерифицированных друг с другом). Введение с пищей KB не требует ограничения углеводов и белка, таким образом, увеличивая вероятность соблюдения лечения, в частности поскольку углеводистые диеты являются обычным явлением во многих культурах.
По сравнению с, собственно, KD терапевтическая эффективность нутритивной поддержки в виде KB менее доказана на сегодняшний день. Исследования на людях с использованием MCT подтвердили их безопасность, однако в более высоких терапевтических дозах они плохо переносятся из-за сильного расстройства желудочно-кишечного тракта. Применение сложных кетоэфиров связано с проблемой очень плохого вкуса, и хотя могут быть достигнуты высокие концентрации кетонов в крови, большинство исследований проводилось на животных с использованием питания через зонд. Прямое введение кетогенных кислот потенциально опасно вследствие возможности ацидоза после быстрого всасывания в желудочно-кишечном тракте.
Исходя из описанного выше уровня техники, целью настоящего изобретения является получение нового способа лечения мигрени путем экзогенного повышения уровней KB в крови безопасным образом с обеспечением улучшенных вкусовых характеристик и уменьшением желудочно-кишечного расстройства, что приводит к большему соблюдению пациентами режима лечения. Поставленная цель достигается с использованием формулы изобретения, приведенной в настоящем документе.
Описание изобретения
Термины и определения
В контексте настоящего изобретения обозначение "KB" относится к кетоновым телам (от англ. «ketone bodies»). Кетоновые тела являются эндогенными метаболитами, вырабатываемыми печенью из жирных кислот, высвобождаемых из жировой ткани во время голодания, в результате ограничения в пище, недостатка глюкозы или ограничения калорий. Они могут использоваться большинством тканей организма в качестве альтернативного глюкозе энергетического субстрата, прежде всего мозгом, который не способен метаболизировать никакие другие энергетические субстраты помимо глюкозы и KB. Эндогенные KB включают бета-гидроксибутират (βHB; также известный как 3 бета-гидроксибутират) и ацетоацетат (AcAc). Существуют некоторые природные экзогенные вещества, которые также являются кетогенными, такие как триглицериды со средней длиной цепи (MCT). Совсем недавно стали доступны другие экзогенные кетогенные субстраты, например βHB минеральные соли или сложные кетоэфиры.
В контексте настоящего изобретения термин "кетогенная аминокислота" относится к аминокислоте, которая может разлагаться до ацетил-КoA, предшественника кетоновых тел. Лейцин и лизин представляют собой кетогенные аминокислоты, которые являются исключительно кетогенными. Изолейцин, фенилаланин, триптофан и тирозин являются кетогенными аминокислотами, которые также являются и глюкогенными.
В контексте настоящего изобретения "βHB" относится к бета-гидроксимасляной кислоте или бета-гидроксибутирату, CAS No. 300-85-6.
В контексте настоящего изобретения "D-βHB" относится к D энантиомеру βHB.
В контексте настоящего изобретения "AcAc" относится к ацетоацетату, CAS No. 541-50-4.
В контексте настоящего изобретения "LL" относится к L-лейцину.
В контексте настоящего изобретения "LY" относится к L-лизину.
В контексте настоящего изобретения термин "кетогенная диета (KD)" относится к диете с высоким содержанием жира, низким содержанием углеводов и умеренным содержанием белка.
В контексте настоящего изобретения термин "нутритивный кетоз от слабого до среднего" относится к концентрации в крови кетоновых тел 0,4-4 ммоль/л, которая достигается посредством подходящего режима питания.
В контексте настоящего изобретения термин "триглицерид" относится к сложному эфиру, который является производным глицерина (CAS No. 56-81-5) и трех жирных кислот.
В контексте настоящего изобретения термин "жирная кислота" относится к алифатической монокарбоновой кислоте, содержащей цепь из 4-28 атомов углерода. Цепь может быть насыщенной или ненасыщенной. Термин "свободная жирная кислота" относится к жирной кислоте, которая не связана с другой молекулой, например глицерином.
В контексте настоящего изобретения термин "среднецепочечная жирная кислота (MCFA)" относится к алифатической монокарбоновой кислоте, содержащей цепь из 6-12 атомов углерода. Цепь является насыщенной.
В контексте настоящего изобретения термин "триглицерид со средней длиной цепи (MCT)" относится к сложному эфиру, который является производным глицерина (CAS No. 56-81-5) и трех MCFA.
В контексте настоящего изобретения "триацетин" относится к 1,2,3-триацетоксипропану, CAS No. 102-76-1.
Подробное описание изобретения
Согласно первому аспекту изобретение относится к соединению, предназначенному для использования в способе лечения или предотвращения мигрени и/или ее симптомов. Это соединение выбрано из
a. бета-гидроксимасляной кислоты (βHB),
b. ацетоацетата (AcAc),
c. метаболического предшественника βHB или AcAc,
d. соединения, содержащего ацетоацетильный или 3-гидроксибутиратный фрагмент.
Указанный выше метаболический предшественник выбирают из 1,3-бутандиола (CAS No. 107 88 0) и триацетина (CAS No. 102-76-1).
Соединение, содержащее ацетоацетильный или 3-гидроксибутиратный фрагмент, описывается какой-либо одной из формул (Ia) - (Ve)
(Ia) 
(Ib)
(Ic)
(II)
(IIIa) 
(IIIb) 
(IIIIc)
(IV)
(Va) 
(Vb) 
(Vc)
(Vd) 
(Ve).
Формула (Ia) определяет 3-гидроксибутил 3-гидроксибутаноат.
Формула (Ib) определяет (3-гидрокси-1-метил-пропил) 3-гидроксибутаноат.
Формула (Ic) определяет 3-(3-гидроксибутаноилокси)бутил 3-гидроксибутаноат.
Формула (II) определяет 3-(3-гидроксибутаноилокси)бутановую кислоту.
Формула (IIIa) определяет 3-гидроксибутил 3-оксобутаноат.
Формула (IIIb) определяет (3-гидрокси-1-метил-пропил) 3-оксобутаноат.
Формула (IIIc) определяет 3-(3-оксобутаноилокси)бутил 3-оксобутаноат.
Формула (IV) определяет 3-(3-оксобутаноилокси)бутановую кислоту.
Формула (Va) определяет 2,3-дигидроксипропил 3-оксобутаноат.
Формула (Vb) определяет [2-гидрокси-1-(гидроксиметил)этил] 3-оксобутаноат.
Формула (Vc) определяет [2-гидрокси-3-(3-оксобутаноилокси)пропил] 3-оксобутаноат.
Формула (Vd) определяет [3-гидрокси-2-(3-оксобутаноилокси)пропил] 3-оксобутаноат.
Формула (Ve) определяет 2,3-бис(3-оксобутаноилокси)пропил 3-оксобутаноат.
βHB, AcAc, метаболический предшественник βHB или AcAc и соединение, содержащее ацетоацетильный фрагмент или 3-гидроксибутиратный фрагмент, могут иметь форму фармацевтически приемлемой соли.
В некоторых вариантах осуществления соединение является фармацевтически приемлемым сложным эфиром βHB.
В некоторых вариантах осуществления соединение является фармацевтически приемлемым сложным эфиром AcAc.
В некоторых вариантах осуществления метаболический предшественник D-βHB является этерифицированной молекулой, синтезированной с использованием D-βHB.
В некоторых вариантах осуществления соединение является сложным эфиром βHB или AcAc с одноатомным, двухатомным или трехатомным спиртом.
В некоторых вариантах осуществления соединение является фармацевтически приемлемым амидом βHB.
В некоторых вариантах осуществления соединение является фармацевтически приемлемым амидом AcAc.
В некоторых вариантах осуществления соединение выбирают из βHB, AcAc или их фармацевтически приемлемых солей.
В некоторых вариантах осуществления соединение выбирают из βHB, метаболического предшественника βHB и соединения, содержащего 3-гидроксибутиратный фрагмент, и фармацевтически приемлемых солей указанных соединений.
В некоторых вариантах осуществления соединение представляет собой βHB или его фармацевтически приемлемую соль.
В некоторых вариантах осуществления соединение представляет собой D-βHB или его фармацевтически приемлемую соль.
В некоторых вариантах осуществления D-βHB вводится в форме, которая также источником AcAc. В некоторых вариантах осуществления D-βHB вводится в виде метаболического предшественника, который при введении в организм человека или животного метаболизируется, например печенью, с образованием D-βHB и AcAc, предпочтительно в физиологическом соотношении.
Физиологически приемлемая соль соединения по изобретению, в частности в комбинации с кетогенными аминокислотами и минеральной смесью, дает возможность улучшить вкусовые характеристики соединения.
В некоторых вариантах осуществления фармацевтически приемлемую соль выбирают из соли калия, соли натрия, соли кальция, соли магния, соли аргинина, соли лизина, соли гистидина, соли орнитина, соли креатина, соли агматина, соли цитруллина, соли метил-глюкамина и соли карнитина, возможно в сочетании с другими кетогенными веществами. Соль может быть также более сложной фармацевтически приемлемой солью.
В некоторых вариантах осуществления фармацевтически приемлемая соль представляет собой комбинацию нескольких вышеупомянутых солей. Во избежание нежелательных последствий некоторых продуктов (например, чистых натриевых солей), предпочтительно использовать комбинацию нескольких минеральных солей или комбинацию соли лизина и нескольких минеральных солей. Путем увеличения числа различных минеральных солей может быть увеличена общая переносимая доза.
В некоторых вариантах осуществления комбинация солей содержит смесь соли лизина и соли кальция, калия, магния и натрия. В некоторых вариантах осуществления комбинация солей содержит смесь соли лизина и соли кальция, калия, магния и натрия. В некоторых вариантах осуществления комбинация солей содержит соль лизина, соль кальция, соль калия и/или соль магния и/или соль натрия.
В некоторых вариантах осуществления комбинация солей является комбинацией соли лизина и минеральной соли. В некоторых вариантах осуществления комбинация солей является комбинацией соли лизина, кальция и натрия.
В некоторых вариантах осуществления комбинация солей является комбинацией соли кальция и натрия.
Соли могут содержать изомер D-βHB или рацемический DL-βHB.
Соединение может предоставляться индивидуально или в комбинации с другими кетогенными веществами.
В некоторых вариантах осуществления соединение предоставляется для
(i) уменьшения частоты приступов мигрени;
(ii) уменьшения тяжести приступов мигрени;
(iii) уменьшения любых неврологических симптомов, связанных с мигренью, таких как фотофобия, фонофобия и/или осмофобия, визуальные, сенсорные или моторные нарушения, аллодиния;
(iv) уменьшения любых других признаков, которые известны, как сопровождающие, предшествующие или следующие за приступом мигрени, таких как усталость, тошнота, когнитивные затруднения, утомляемость, «зверский» голод или жажда, мышечная боль, пониженное либидо, депрессия, мания, перемены настроения;
(v) инвертирования, торможения развития или предотвращения структурного или функционального повреждения нервных клеток, такого как поражение белого вещества или нарушения функциональных связей, связанного с мигренью;
(vi) предотвращения, торможения или реверсии перехода острой мигрени в хроническую мигрень.
В некоторых вариантах осуществления лечение или предотвращение обеспечивает эффект уменьшения частоты приступов мигрени; уменьшения тяжести приступов мигрени; уменьшения тяжести симптомов мигрени; предотвращение прогрессирования болезни и/или предотвращение перехода заболевания в хроническую форму.
В некоторых вариантах осуществления симптомы мигрени включают по меньшей мере два из следующих симптомов: преимущественно одностороннюю головную боль от средней до сильной, чувствительность к свету, шуму и/или запахам, тошноту или дурноту, боль в области лица, воспаленные глаза, нарушение равновесия, затруднения с подбором слов, другие нейрофизиологические симптомы, такие как сенсорные или моторные нарушения, аллодиния или любые другие признаки, которые известны, как сопровождающие, предшествующие или следующие за приступом мигрени, такие как утомление, тошнота, когнитивные трудности, усталость, «зверский» голод или жажда, пониженное либидо, депрессия, мания, частые перемены настроения, а также изменения в структуре и функции мозга, такие как поражение белого вещества или нарушения функциональных связей.
В некоторых вариантах осуществления соединение предназначено для введения перед наступлением симптомов приступа мигрени, в частности перед появлением симптомов, перечисленных в предыдущем абзаце.
В некоторых вариантах осуществления ежедневная доза, предназначенная для введения, составляет от 0,05 г/кг до 1 г/кг веса тела (=3,5-70 г/70 кг). В некоторых вариантах осуществления ежедневная доза, предназначенная для введения, составляет от 0,1 г/кг до 0,7 г/кг веса тела (=7-49 г/70 кг). В некоторых вариантах осуществления ежедневная доза, предназначенная для введения, составляет от 0,2 г/кг до 0,4 г/кг веса тела (=14-28 г/70 кг).
В некоторых вариантах осуществления ежедневная доза, предназначенная для введения, составляет от 3,5 г до 70 г. В некоторых вариантах осуществления ежедневная доза, предназначенная для введения, составляет от 5 г до 50 г. В некоторых вариантах осуществления ежедневная доза, предназначенная для введения, составляет от 10 г до 40 г. В некоторых вариантах осуществления ежедневная доза, предназначенная для введения, составляет от 10 г до 40 г.
В некоторых вариантах осуществления ежедневная вводимая доза составляет 10 г. В некоторых вариантах осуществления ежедневная вводимая доза составляет 20 г.
Авторы изобретения исследовали действие различных кетогенных веществ, таких как LL, LY, рацемический и D-βHB, на уровни KB в крови (фармакокинетические), переносимость и частоту приступов мигрени. MCT не использовали вследствие известных проблем с переносимостью и вкусовыми качествами.
Было показано, что LL, но не LY, приводит к очень небольшому увеличению (до 0,35 ммоль/л) в крови βHB в течение приблизительно 4 часов. Кетогенные аминокислоты не характеризовались хорошей переносимостью - для пациентов оказалось невозможным потреблять 26 г аминокислот в день. Горький вкус вносил дополнительный вклад в проблему.
Для сравнения, βHB был хорошо переносим и оказывал сильное воздействие на уровни KB в крови.
Неожиданно было обнаружено, что D-βHB изомер приводит к более чем трехкратному повышению уровней βHB в крови (до 1,94 ммоль/л) по сравнению с рацемической вариантом. Уровни оставались повышенными в течение 4 часов. В дополнение к этому, не наблюдалось сопутствующего снижения уровня глюкозы в крови, которое имело место при использовании рацемической смеси. Участники сообщали, что вкус был лучше (менее отталкивающий), при этом наблюдалось меньшее количество побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт, даже при потреблении в течение 2 месяцев. Данные об эффективности дали основание предположить, что, как ни удивительно, всего лишь 10 г D-βHB ежедневно может сравняться по эффективности с 40г рацемической смеси, при этом было отмечено среднее уменьшение на 68,5% дней мигрени при использовании 10 г D-βHB по сравнению с 72% уменьшением при использовании 40г рацемической βHB.
Было обнаружено, что экзогенные KB в количестве намного меньшем, чем вырабатывается печенью во время KD или голодания (20г вместо примерно 150г), оказывают превентивное действие на мигрень. Рацемические βHB соли приводили к повышению в крови уровней βHB приблизительно в два раза больше, чем LL (вплоть до 0,62 ммоль/л), однако время полужизни было очень коротким, и эти уровни возвращались к исходному значению через 2 часа. В дополнение к этому наблюдалось существенное падение уровней глюкозы в крови. Переносимость и вкусовые качества рацемического βHB были проблематичными, в частности наблюдались дискомфорт в животе и тошнота. Было установлено, что 20г ежедневно уменьшают среднюю частоту дней мигрени на 51%. Это снижение составляло от 25 до 80%. Несмотря на довольно хорошую эффективность, только 2 из 5 пациентов продолжали принимать рацемические βHB соли. Увеличенная доза 40г рацемического βHB приводила к дальнейшему уменьшению до 72% дней мигрени. Тем не менее, эта повышенная доза вызывала усугубление побочных эффектов.
В некоторых вариантах осуществления суточную дозировку разбивали на дозы от одной до шести. В некоторых вариантах осуществления суточную дозу делили на две дозы. В некоторых вариантах осуществления суточную дозу делили на три дозы.
В некоторых вариантах осуществления суточную дозу вводили в течение по меньшей мере одного месяца. В некоторых вариантах осуществления суточную дозу вводили в течение по меньшей мере 6 месяцев. В некоторых вариантах осуществления суточную дозу вводили в течение по меньшей мере одного года. В некоторых вариантах осуществления суточную дозу вводили в течение по меньшей мере 2 лет.
В некоторых вариантах осуществления введение указанного соединения субъекту вызывает увеличение уровней кетоновых тел (KB) в крови от 0,3 мM до 6 мM. В некоторых вариантах осуществления введение указанного соединения субъекту вызывает увеличение уровней кетоновых тел (KB) в крови от 0,4 мM до 4 мM. В некоторых вариантах осуществления введение указанного соединения субъекту вызывает увеличение уровней кетоновых тел (KB) в крови от 1 мM до 4 мM.
Согласно второму аспекту изобретения раскрывается фармацевтическая композиция, предназначенная для использования при лечении или предотвращении мигрени и/или ее симптомов, содержащая соединение в соответствии с первым аспектом изобретения. Фармацевтическая композиция может представлять собой лекарственное средство или питательное вспомогательное средство (пищевую добавку).
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическая композиция является составом или лекарственной формой. В некоторых вариантах осуществления лекарственная форма является порошком, таблеткой, газом или раствором.
Для «маскировки» возможного горького вкуса лизина фармацевтическая композиция может содержать стевию и/или другие синтетические подслащивающие вещества (сахарин, ацесульфам, сукралозу), ментол, цитрусовые, ягодные или другие вкусоароматические добавки.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическая композиция представляет собой комбинированное лекарственное средство, дополнительно содержащее аминокислоту, выбранную из группы, включающей лейцин, лизин, изолейцин, триптофан, тирозин и фенилаланин. Компоненты комбинированного лекарственного средства могут вводиться одновременно или по очереди.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения содержание соединения согласно первому аспекту изобретения в фармацевтической композиции составляет по меньшей мере 25% (мас./мас.). В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения содержание соединения согласно первому аспекту изобретения в фармацевтической композиции составляет по меньшей мере 35% (мас./мас.). В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения содержание соединения согласно первому аспекту изобретения в фармацевтической композиции составляет по меньшей мере от 50% до 100% (мас./мас.).
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическая композиция предназначена для введения субъекту с диагнозом мигрень, страдающему от приступов мигрени от 1 до 31 дня в месяц.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическая композиция предназначена для введения до наступления симптомов приступа мигрени.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения предназначенная для введения суточная доза указанного соединения, содержащаяся в фармацевтической композиции, составляет от 0,05 г/кг до 1 г/кг массы тела, предпочтительно от 0,1 г/кг до 0,7 г/кг массы тела, более предпочтительно от 0,2 г/кг до 0,4 г/кг массы тела (в зависимости от тяжести болезни).
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения суточная доза делится на дозы от одной до шести, в частности на две или три дозы.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения ежедневная доза вводится в течение по меньшей мере одного месяца, предпочтительно по меньшей мере 6 месяцев, наиболее предпочтительно в течение 2 лет.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическая композиция предназначена для перорального введения. В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическая композиция предназначена для парентерального введения. В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическую композицию составляют для любого другого из общепринятых способов введения.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическую композицию составляют в виде порошка для перорального приема. Перед приемом порошок растворяют в воде.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения фармацевтическая композиция является напитком.
В некоторых вариантах осуществления этого аспекта изобретения введение указанной фармацевтической композиции субъекту вызывает увеличение уровней кетоновых тел (KB) в крови от 0,3 мM до 6 мM, в частности от 0,4 мM до 4 мM, более конкретно от 1 мM до 4 мM.
Результаты, полученные авторами изобретения, показали, что для достижения этого эффекта требуется от 5 г до 70 г KB, в частности от 5 г до 40 г βHB, более конкретно, от 10 г до 20 г βHB на пациента в день. Повышение, необходимое для освобождения от мигрени, будет зависеть от тяжести заболевания (т.е. числа дней с мигренью в месяц).
Согласно другому аспекту изобретения описывается способ лечения или предотвращения мигрени и/или ее симптомов, включающий введение соединения согласно первому аспекту изобретения или фармацевтической композиции согласно второму аспекту изобретения нуждающемуся в этом субъекту.
В некоторых вариантах осуществления нуждающийся субъект страдает от мигрени от 1 до 31 дня в месяц.
В некоторых вариантах осуществления у нуждающегося субъекта наблюдается проявление по меньшей мере двух из следующих симптомов мигрени: преимущественно односторонняя головная боль от средней до сильной, чувствительность к свету, шуму и/или запахам, тошнота или дурнота, боль в области лица, воспаленные глаза, нарушение равновесия, затруднения с подбором слов, другие нейрофизиологические симптомы, такие как сенсорные или моторные нарушения, аллодиния или любые другие признаки, которые известны, как сопровождающие, предшествующие или следующие за приступом мигрени, такие как утомление, тошнота, когнитивные трудности, усталость, «зверский» голод или жажда, пониженное либидо, депрессия, мания, частые перемены настроения, а также изменения в структуре и функции мозга, такие как поражение белого вещества или нарушения функциональных связей.
Везде, где для индивидуальных отделимых характерных признаков изобретения в этом документе приведены альтернативные варианты в виде “вариантов осуществления”, следует понимать, что такие альтернативные варианты могут свободным образом комбинироваться с получением отдельных вариантов осуществления изобретения, раскрытого в настоящем документе.
Далее изобретение будет проиллюстрировано с помощью следующих примеров и фигур, из которых могут быть извлечены дополнительные варианты осуществления и преимущества изобретения. Эти примеры предназначены для иллюстрации изобретения, но не для ограничения его объема.
Краткое описание фигур
Фиг. 1 показывает фармакокинетику 13г L-лейцина (LL) до еды у 2 пациентов с мигренью (серый) по сравнению с 10г βHB (черный). Уровни в крови βHB показаны в ммоль/л (y-ось) до (базовый = 0 ч) и после (0,5, 1, 2, 3, 4 ч) потребления 13г LL (серый) и 10г βHB (черный) соответственно у 2 пациентов с мигренью. Вещества давали в порошкообразной форме, растворенной в воде, на голодный желудок. Концентрации βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM).
Фиг. 2 показывает фармакокинетику 10 г рацемического бета-гидроксибутирата (βHB) до еды у 5 пациентов с мигренью и его воздействие на уровни глюкозы. (A) Уровни в крови βHB показаны в ммоль/л (y-ось) до (базовый уровень = 0 ч) и после (0,5, 1, 2, 3, 4 ч) потребления 10г βHB у 5 пациентов с мигренью. βHB давали в форме порошкообразной натрий-кальциевой соли, растворенной в воде, на голодный желудок. Концентрации βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM). (B) Уровни глюкозы в крови в ммоль/л(y-ось) до (базовый уровень = 0 ч) и после потребления 10г βHB до еды у 5 пациентов с мигренью. Повышение глюкозы в крови, начиная с 1 ч, соответствует потреблению завтрака в виде разнородных продуктов (потребление пищи показано стрелкой) через один час после потребления βHB, который давали с целью предотвращения возможной гипогликемии. Концентрации глюкозы в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM).
Фиг. 3 показывает воздействие ежедневного приема 20г βHB на количество дней с мигренью. Среднее число дней с мигренью (y-ось) на базовом уровне (черный) в группе из 4 пациентов с частотой мигрени от умеренной до высокой (6-22 дней с мигренью/месяц) и уменьшение дней с мигренью после 4 недель ежедневного применения 20г βHB (серый). Как и в случае среднего, медиана на базовом уровне составляет 18 дней с мигренью и 7 дней с мигренью после применения. Концентрации βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM).
Фиг. 4 A показывает зависимый от дозы эффект 20г βHB или 40г βHB на количество дней с мигренью. Среднее число дней с мигренью (y-ось) на базовом уровне (черный) у 2 пациентов с хронической мигренью (20 или 22 дня с мигренью/месяц) и уменьшение дней с мигренью через 4 недели применения 20г βHB (серый) и 40г βHB (белый в точках). Концентрации βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM).
Фиг. 4 B показывает кривую зависимости от дозы для 0, 20 и 40 г βHB ежедневно (процент снижения дней с мигренью от базового уровня). Процент снижения дней с мигренью от базового уровня (y-ось) через 4 недели 0г βHB ежедневно (0г), через 4 недели 20г βHB ежедневно (20г) и через 4 недели 40г βHB ежедневно (40г) у 2 пациентов с хронической мигренью (20 или 22 дня с мигренью/месяц). Концентрации βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM).
Фиг. 5 показывает фармакокинетику 10г D-бета-гидроксибутирата (βHB) до еды у 5 участников и его воздействие на уровни глюкозы. (A) Показаны уровни βHB в крови в ммоль/л(y-ось) до (базовый уровень = 0 ч) и после (0.5, 1, 2, 3 ч, 4 ч) потребления 10г βHB. D-βHB давали в порошкообразной форме смешанной минеральной соли и соли лизина, растворенной в воде, на голодный желудок. Концентрации βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM). (B) Уровни глюкозы в крови в ммоль/л(y-ось) до (базовый уровень = 0 ч) и после потребления 10г βHB до еды. Концентрации глюкозы в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM).
Фиг. 6 показывает сравнение действия однократной дозы 10г рацемического бета-гидроксибутирата (βHB) или 10г D-βHB на уровни глюкозы в крови (в ммоль/л; y-ось) до (базовый уровень = 0 ч) и после потребления 10г рацемического βHB (черный) или D-βHB (серый). Подъем уровня глюкозы, начиная с 1 часа, в случае рацемического βHB соответствует употреблению завтрака из разнородной пищи (потребление пищи показано стрелкой) через один час после потребления βHB, который давали, чтобы предотвратить возможную гипогликемию. Концентрации глюкозы в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM).
Фиг. 7 показывает сравнение фармакокинетики 10г рацемического DL-бета-гидроксибутирата (βHB) (черный) и 10г D-βHB (серый) до еды у 5 участников на базовом уровне. Показаны уровни в крови βHB в ммоль/л(y-ось) до (базовый уровень = 0 ч) и после (0,5; 1, 2, 3, 4 ч) потребления 10г βHB. Рацемический βHB давали в порошкообразной форме натрий-кальциевой соли, D-βHB давали в порошкообразной форме смешанных минеральных солей и соли лизина, и то и другое растворяли в воде и принимали на голодный желудок. Концентрации βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок. «Усы» погрешностей показывают среднее квадратичное отклонение среднего (SEM).
Фиг. 8 показывает действие 10г рацемического βHB по сравнению с 10г D-βHB ежедневно на частоту мигрени. Среднее число дней с мигренью (y-ось) на базовом уровне (белый) у 2 пациентов с высокой частотой приступов мигрени (17 и 10 дней с мигренью/месяц) и уменьшение среднего числа дней с мигренью ежемесячно после 8 недель применения 10г рацемического βHB (серый) в сравнении с 10г D-βHB (черный). Концентрации βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок.
Примеры
1. Пробные эксперименты
В исследование опытными невропатологами были включены пациенты с частотой приступов мигрени от средней до высокой или с хронической мигренью согласно Международной ассоциации по изучению головной боли версия 3. Пациентов исключали, если у них имелось какое-либо другое существенное неврологическое, психиатрическое или медицинское нарушение. Требовалось минимальное среднее значение 6 дней с мигренью/месяц в течение последних 3 месяцев. Десять пациентов с мигренью (возрастные рамки: 25-61 лет, 1 мужчина, диапазон частот приступов: 6-24 дней с мигренью/месяц) были включены в пилотное исследование и отнесены случайным образом к одному из четырех условий исследования: 1) L-лейцин (LL), 2) L-лизин (LY), 3) рацемический βHB, 4) D-βHB.
1.1. Предварительная фармакокинетика для 13 г L-лейцина и 13 г L-лизина у 4 пациентов с мигренью.
L-лейцин (LL) и L-лизин (LY) – это две полностью кетогенных аминокислоты. Посредством различных стадий неиспользованные кетогенные аминокислоты (т.е. лейцин или лизин) метаболизируются в KB. Хотя сказанное и является общеизвестным, по имеющейся у нас информации нет никаких данных о продолжительности и временных рамках для таких кетогенных аминокислот в связи с увеличением уровней βHB в крови. Для анализа фармакокинетики четыре пациента с мигренью были проинструктированы относительно приема либо 13г LL, либо 13г LY на голодный желудок. Концентрации в крови βHB и глюкозы измеряли, используя портативный измеритель кетонов в крови, предназначенный для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок, в 5 временных точках: 1) базовый уровень (непосредственно перед потреблением), 2) через 0,5 часа после приема, 3) через 1 час после приема, 4) через 2 часа после приема, 5) через 3 часа после приема и 6) через 4 часа после приема. 13г приблизительно соответствует такому же числу частиц (ммоль) как 10г βHB. Самые высокие средние концентрации βHB были найдены через 2 и 3 ч (среднее=0,35 ммоль/л; SEM=0,05), причем уровни оставались повышенными в течение более 4 часов (см. фиг. 1). При использовании LY повышение βHB в крови измерить вообще не удалось.
Предварительные результаты введения L-лейцина (3 пациента) и L-лизина (2 пациента):
Ежемесячная частота приступов мигрени была просуммирована в течение последних 3 месяцев и среднее значение использовали в качестве базовой линии для сравнения. Пациентов инструктировали принимать либо 26г LL, либо 26г LY в виде двух доз в день (за один час до завтрака и за один час до обеда, соответственно) на протяжении 4 недель. Пациентов инструктировали воздерживаться от каких-либо изменений в средствах лечения или пищевых привычках во время всего периода исследования. Первичным критерием эффективности были изменения в количестве дней с мигренью от базового уровня. Дни с мигренью регистрировали с помощью мобильного приложения (myheadache.ch) или ручки и бумажного ежедневника и усредняли для всех участников.
Побочные явления, наблюдаемые у всех пациентов от начала испытания, такие как диарея или тошнота, при ежедневном потреблении 26г LL или LY ежедневно (13г два раза в день) и горький вкус порошка были непереносимыми. Один пациент в LL группе выбыл уже в течение фармакокинетической части испытания. Дозу пришлось существенно снизить, и длительное использование высокой дозы этих кетогенных аминокислот, вероятно, не представляется возможным вследствие вкусовых качеств и проблемы осуществимости. Кроме того, уменьшение дозы привело к невозможности сравнения результатов, и очень слабые или неизмеримые повышения уровней βHB в крови сделали бы результаты трудно интерпретируемыми в отношении механизмов действия.
1.2. Предварительная фармакокинетика для 10г рацемического βHB у 5 пациентов с мигренью.
Для определения фармакокинетических параметров пациентам давали 10г рацемического бета-гидроксибутирата (βHB) перорально, растворенным в воде, в 3 разных условиях: (1) после еды (2) перед едой (3) за 1 час до еды. Концентрации в крови βHB и глюкозы измеряли с помощью переносного прибора для измерения кетонов в крови (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок в 5 временных точках: 1) базовый уровень (непосредственно перед потреблением), 2) через 0,5 ч после приема, 3) через 1 час после приема, 4) через 2 часа после приема, 5) через 3 часа после приема и 6) через 4 часа после приема. Самое большое повышение уровней βHB в крови было продемонстрировано в том случае, когда βHB принимался на голодный желудок (результаты показаны на фиг. 2 A). Самые высокие средние концентрации βHB были обнаружены приблизительно через 1 час (среднее = 0,62 ммоль/л; SEM=0,.08), которые приблизительно соответствуют удвоенному количеству по сравнению с LL. Уровни падали примерно до базового значения через 2 часа.
Уровни глюкозы измеряли одновременно с βHB, чтобы проверить влияние βHB на уровни глюкозы. Фиг. 2 B показывает, что увеличение в крови уровней βHB через 0,5 и 1 ч сопровождается сопутствующим существенным снижением уровней глюкозы в крови. Для предотвращения гипогикемии пациентам предоставлялась смешанная пища, и измерения продолжались.
1.3. Предварительная эффективность 20г рацемического βHB у 5 пациентов (открытое исследование на 5 пациентах).
Ежемесячную частоту приступов мигрени суммировали в течение последних 3 месяцев, и среднее использовали в качестве базового значения для сравнения. Пациентов инструктировали в отношении приема 20г βHB, 26г LL или 26г LY в виде двух ежедневных доз (за один час до завтрака и за один час до обеда, соответственно) на протяжении четырех недель. Пациентов инструктировали воздерживаться от каких-либо изменений в средствах лечения или пищевых привычках во время всего периода исследования. Первичным критерием эффективности были изменения в количестве дней с мигренью от базового значения. Дни с мигренью регистрировали с помощью мобильного приложения (myheadache.ch) или ручки и бумажного ежедневника и усредняли для всех участников.
Непереносимые побочные эффекты наблюдались у одного пациента, который сообщал о тяжелой тошноте и головокружении после употребления и выбыл из исследования через 8 дней после начала вмешательства. Другие 4 пациента также испытывали расстройства желудочно-кишечного тракта, которые было немного меньше, если порошок принимался во время или после обеда. Вкусовые качества оставались проблематичными, пациенты сообщали о неприятном вкусе. В целом, переносимость и вкусовые характеристики рацемического βHB были проблематичными, в частности наблюдалось расстройство желудочно-кишечного тракта и тошнота, которые могли быть дополнительно обострены сопутствующим падением уровней глюкозы в крови после потребления.
Среднее уменьшение дней с мигренью по сравнению с базовым уровнем составило 51% (среднее базовое значение = 16,25 дней, SEM= 3,71; среднее после βHB= 8 дней, SEM= 2,92; смотри фиг. 3). Это уменьшение составляло в пределах 25-80%. Несмотря на довольно хорошую эффективность, только 2 из 5 пациентов продолжили прием рацемических βHB солей после завершения 4 недель.
Данные о зависимости между дозой и эффектом (20 г в сравнении с 40 г βHB):
Двух пациентов с хронической мигренью (20 или 22 дней с мигренью/месяц) инструктировали принимать 20г рацемического βHB ежедневно в течение 4 недель и после 1-недельного периода вымывания - двойную дозу 40г βHB в течение следующих 4 недель. Дни с мигренью регистрировали в течение всего периода проведения вмешательства, при этом пациентов инструктировали воздерживаться от какого-либо изменения в образе жизни или в приеме лекарственных средств. Базовая средняя частота приступов мигрени составляла 21 день с мигренью (SEM=1) и снижалась до 11,5 дней через 4 недели ежедневного приема 20г βHB и до 6 дней через 4 недели ежедневного приема 40г βHB (смотри фиг. 4A). Этот превентивный эффект примерно пропорционален повышению дозы, при этом прием 20г βHB приводил к уменьшению дней с мигренью на 46% от базового уровня (SEM=18,86), а 40г βHB – к снижению на 72% (SEM=12.95; смотри фиг. 4 B). Это предварительное наблюдение наталкивает на мысль о том, что превентивное действие βHB на мигрень, вероятно, является дозо-зависимым. Однако при этом повышенная доза также увеличивала побочные эффекты у обоих пациентов и, кроме того, оказалось, что 40г порошка с плохим вкусом в день также трудно принимать в течение длительного периода.
1.4. Предварительная фармакокинетика 10г D-βHB у 5 участников.
Участникам давали 10г D-бета-гидроксибутирата (βHB) перорально, растворенным в воде, натощак. Концентрации глюкозы и βHB в крови были измерены с использованием портативного измерителя кетонов в крови, предназначенного для проведения анализа «у постели больного» (Precision Xtra®) и соответствующих тест-полосок в 5 временных точках: 1) базовый уровень (непосредственно перед потреблением), 2) через 0,5 ч после приема, 3) через 1 час после приема, 4) через 2 часа после приема, 5) через 3 часа после приема и 6) через 4 часа после приема (смотри фиг. 5A). Что касается рацемического βHB, самые высокие средние концентрации βHB были обнаружены приблизительно через 1 ч (среднее =1,94 ммоль/л; SEM=0,48). Однако, к удивлению авторов изобретения, пиковые уровни были в три раза больше, чем уровни, достигнутые с использованием рацемического βHB (смотри фиг. 7). Кроме того, уровни βHB оставались повышенными даже через 4 часа (фиг. 5A).
Уровни глюкозы измеряли в то же самое время, как и уровни βHB, чтобы проверить влияние βHB на уровни глюкозы. К удивлению авторов изобретения, высокое среднее повышение уровней βHB в крови почти до 2 ммоль/л не сопровождается сопутствующим изменением уровней глюкозы в крови, которые остаются полностью стабильными на протяжении 4 часов (см. фиг. 5B). Это сильно контрастирует с падением уровня глюкозы в крови у пациентов, подвергнувшихся воздействию рацемического βHB (см. фиг. 6); по наблюдениям, этого не происходит при употреблении такого же количества D-βHB.
1.5. Предварительная эффективность 10г рацемического βHB в сравнении с 10г D-βHB у 2 пациентов (открытое исследование).
Ежемесячную частоту приступов мигрени суммировали за последние 3 месяца и использовали среднее для основного сравнения. Пациентов инструктировали в отношении приема 10г рацемического βHB на протяжении 8 недель, с последующим 1-недельным периодом вымывания и затем 8-недельным ежедневным приемом 10г D-βHB. Пациентов инструктировали воздерживаться от каких-либо изменений в средствах для лечения или пищевых привычках во время всего периода исследования. Первичным критерием эффективности были изменения в количестве дней с мигренью от базового значения. Дни с мигренью регистрировали с помощью мобильного приложения (myheadache.ch) или ручки и бумажного ежедневника и усредняли для всех участников.
Во время 8 недель приема 10г рацемического βHB среднее уменьшение дней с мигренью по сравнению с базовым уровнем составило 18,5% (среднее базовое значение = 13,5 дней, SEM = 2,86; среднее после βHB = 11 дней, SEM = 1,15; см. фиг. 8). Во время 8 недель приема 10г D-βHB среднее уменьшение дней с мигренью по сравнению с базовым уровнем составило 68,5% (среднее базовое значение = 13,5 дней, SEM = 2,86; среднее после βHB = 4,25 дней, SEM = 0,43; смотри фиг. 8). Это уменьшение дней с мигренью сравнимо с эффектом, наблюдаемым при использовании 40г рацемического βHB (и то, и другое давало снижение дней с мигренью приблизительно на 70%).
Вкусовые качества и профиль побочных эффектов были значительно улучшены при использовании D-βHB и уменьшенной дозе. О побочных эффектах при использовании данной дозировки не сообщалось. При этом оба пациента продолжали принимать D-βHB ежедневно.
Эти, хотя и предварительные, результаты неожиданно показывают, что D-βHB способен, по-видимому, не только повышать уровни βHB в крови намного сильнее, чем другие кетогенные вещества у человека, но также приводит к выраженному уменьшению частоты мигрени (вплоть до 70%) в дозировках, составляющих только малую часть от дозировок, которые человеческий организм вырабатывает во время KD (10г по сравнению с приблизительно 150 г). Кроме того, оказалось, он намного лучше переносится и является более приятным на вкус, чем другие кетогенные вещества, и не приводит к возможному нежелательному понижению уровней глюкозы в крови. Этот факт наводит на мысль, что D-βHB может действовать не только в качестве метаболита у пациента с мигренью, но также в качестве сигнальной молекулы, которая положительно воздействует на связанные с мигренью патофизиологические механизмы.
2. Клиническое испытание
Описание клинического испытания: безопасность, переносимость и эффективность экзогенных кетоновых тел для превентивного лечения мигрени: перекрестное рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование.
2.1. Краткое изложение клинического испытания
| Ведущий/координирующий исследователь | Dirk Fischer, MD, профессор неврологии Консультирующий невропатолог Отделение нейропедиатрии Детская клиника при университете г. Базеля Spitalstrasse 33 CH-4056 Базель, Швейцария Телефон: +41 61 704 2918 Факс: +41 61 704 1277 E-mail: Dirk.Fischer@ukbb.ch |
| Название клинического испытания | Полное название: Безопасность, переносимость и эффективность экзогенных кетоновых тел для превентивного лечения мигрени: Перекрестное рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование Сокращенное название: Экзогенные кетоновые тела для предотвращения мигрени (MigraKet) |
| Тип клинического испытания и фаза | Перекрестное, двойное-слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое испытание безопасности и эффективности, фаза 2 |
| Цель(и) | Изучить, уменьшает ли по сравнению с плацебо лечение экзогенным бета-гидроксибутиратом частоту мигрени у пациентов с эпизодической мигренью (5-14 дней с мигренью/месяц) по меньшей мере на 25% (используя изменение количества дней с мигренью, определенное с помощью дневника по учету головной боли, в качестве главной конечной точки). |
| Вмешательство(а) | Экспериментальное введение: 18г бета-гидроксибутирата в форме минеральной соли в день (пероральный прием) Контрольное введение: аналогичное плацебо Продолжительность введения для пациента: 2x12 недель Продолжительность периода «вымывания» для пациента: 8 недель |
| Ключевые критерии включения и исключения | Ключевые критерии включения: Диагноз эпизодической мигрени (5-14 мигрень дней/месяц, возраст 18-65, стабильное профилактическое лечение в течение >3 месяцев) Ключевые критерии исключения: Какое-либо существенное неврологическое, психиатрическое или другое медицинское состояние, Ботокс в пределах 6 месяцев от начала исследования, противовоспалительные лекарственные средства (NSAIDs) или использование триптана более 10 дней в месяц, текущее участие в других исследованиях относительно мигрени |
| Конечная точка(и) | Главная конечная точка: Изменение числа дней с мигренью относительно базового уровня в течение последних 4 недель вмешательства Вторичная конечная точка(и): Изменение Оценки потери трудоспособности, связанной с мигренью (VAS 0-10), изменение в числе дней использования лекарственных препаратов, изменение дней с головной болью любой тяжести Изыскательная конечная точка(и): Изменение в маркерах окислительного стресса, изменение в экспрессии генов, генетическом профиле, изменение пика KB и уровня глюкозы в крови от базовых значений |
| Размер выборки | Число пациентов, оцененных в отношении пригодности: 54 Число пациентов, принятых в исследование: 45 Число пациентов для анализа: 32 |
| Статистическая обработка | Эффективность: ANCOVA главной конечной точки, анализ всех рандомизированных пациентов Описание первичного анализа эффективности и популяции: ANCOVA, анализ всех рандомизированных пациентов Безопасность: ANCOVA, все пациенты, рандомизированные для анализа Вторичные конечные точки: ANCOVA, анализ всех рандомизированных пациентов |
| Продолжительность испытания | От включения первого пациента до завершения наблюдения за последним пациентом (месяцев): 27 Период набора (месяцев): 21 Продолжительность полного испытания (месяцев): 36 |
| Участвующие центры | Единый центр, Детская клиника при Университете г. Базеля, Швейцария |
| Ключевые слова | Мигрень, предотвращение, двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое испытание, экзогенные KB, генетика |
2.2. Исследование лекарственного препарата
Для экзогенного повышения уровней кетонов в крови авторы изобретения предлагают использовать D-βHB или его метаболический предшественник, индивидуально или в комбинации с другими кетогенными веществами, в производстве медикамента или питательной добавки для лечения или предотвращения мигрени или ее симптомов.
По соображениям, связанным с возможностью осуществления и минеральной нагрузкой, пациенты в фазе 2 испытаний, описанной ниже, получали дозу 18г βHB в форме минеральной соли. В дальнейшем исследуемый медикамент будет называться верум.
2.3. Дизайн исследования
Исследование представляет собой двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое клиническое испытание безопасности, переносимости и эффективности с использованием одного активного вмешательства (βHB) и одной группы плацебо. В исследование было включено 45 участников с частотой приступов мигрени от умеренной до высокой (5-14 дней с мигренью/месяц) в возрасте от 18 до 65 лет. От участников требовалось ведение подробного дневника в отношении головной боли (www.myheadache.ch) в течение всей продолжительности исследования.
Период исследования начинается с 4-недельного подготовительного периода, во время которого исследуемое лечение не проводилось (смотри фиг. 1). Цель подготовительного периода заключалась в наблюдении с целью установления базового уровня для сравнения. За подготовительным периодом следует 12-недельный период вмешательства, когда субъекты получают исследуемый медикамент или соответствующее плацебо (три раза в день). За первым периодом вмешательства следует 4-недельный период вымывания и второй 4-недельный подготовительный период, во время которого дополнительного вмешательства не происходит. За этим следует второй период вмешательства, когда участники “переходят на другое лечение”, т.е. получают альтернативное лечение относительно первого вмешательства (если они получали верум в течение первых 12 недель, они будут получать плацебо вторые 12 недель или наоборот).
1 Артериальное давление, частота сердечных сокращений, вес, рост.
2 Ручка, бумажный ежедневник для регистрации головной боли.
3 Опросный лист нетрудоспособности, связанной с мигренью, и оценка влияния головной боли, немецкие версии, стандартный опросный лист для оценки степени связанной с мигренью неработоспособности.
4 Уровни бета-гидроксибутирата и глюкозы в крови, измеренные с помощью переносного прибора для измерения кетонов (тест полоски Эббот precision xtra).
5 Общепринятые лабораторные исследования (функциональные тесты печени и почек, электролиты, полный анализ крови, C-реактивный белок, холестерин в сыворотке, триглицериды, сывороточные белки, альбумин, глюкоза, Hba1c, инсулин, кортизол, лактат, TSH, FT4 и FT3).
6 Взятие крови (1 x EDTA, 1 x PAXgene) на каждой временной точке для анализа генетического профиля и анализа экспрессии генов с использованием микроматричных анализов.
7 Взятие крови на каждой временной точке для анализа маркеров оксидативного и нитрозативного стресса (малоновый диальдегид (MDA), карбонилированные белки, нитрит, нитротирозин) и измерения цитокинов в сыворотке (включая, но не ограничиваясь этим: IFNγ, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, MCP-1, TNFα& β, TGF- β1).
2.4. Целевые результаты
2.4.1. Первичные критерии эффективности исходов
Первичная цель – показать у пациентов с эпизодической мигренью с частотой приступов от умеренной до высокой преимущество верум над плацебо в отношении уменьшения дней с мигренью за 4 недели от базового до последних 4 недель вмешательства.
Ведение подробных ежедневных записей с помощью ручки в дневнике относительно головной боли (подобно www.myheadache.ch) используется для оценки уменьшения частоты дней с мигренью (т.е. первичного результата). Уменьшение числа дней с мигренью (оценка с помощью ежедневной регистрации головной боли в дневнике) представляет собой стандартное измерение первичного исхода эффективности RCT в отношении предотвращения мигрени. Дневник для регистрации головной боли доступен в виде приложения для iOS и Android и является легким для использования. Регистрируются признаки, связанные с мигренью, такие как начало приступа, продолжительность приступа (в часах), тяжесть приступа (0-10), прием медикамента (количество и доза), связанные с этим симптомы и возможные инициирующие факторы.
2.4.2. Вторичные критерии эффективности исходов
Вторичной целью является оценка терапевтической эффективности экзогенно индуцированного умеренного кетоза с помощью верума в отношении следующих вторичных конечных точек:
• Процент пациентов, ответивших на лечение, что определяют, как уменьшение дней с мигренью более чем на 50%.
• Изменение числа дней с головной болью любой тяжести относительно базового уровня (согласно критериям ICHD-3) в течение последних 4 недель вмешательства.
• Изменение числа дней с головной болью любой тяжести относительно базового уровня (согласно критериям ICHD-3) в течение последних 4 недель последующего наблюдения.
• Изменение приема лекарственных препаратов (анальгетики или триптаны) от базового уровня при острой мигрени – измеренное в днях, когда использовались лекарственные средства от острой головной боли – в течение последних 4 недель вмешательства.
• Изменение средней интенсивности мигрени относительно исходного уровня – оцененное с помощью VAS от 0 до 10 для каждого эпизода с мигренью – в течение последних 4 недель периода вмешательства.
• Изменение трудоспособности относительно исходного уровня – оцененное с помощью Оценки потери трудоспособности в связи с мигренью (MIDAS), показывающее количество дней нетрудоспособности, связанной с мигренью (0–270) – и оценки влияния головной боли по опроснику 6 (HIT-6) за последние 4 недели периода вмешательства.
Вторичные критерии измеряются с помощью дневника головной боли (myheadache.ch) и опросников, которые предоставляются в виде бумажной копии в ходе основного визита, визита через 12 недель вмешательства и визита после периода промывки, соответственно.
2.4.3. Изыскательные анализы
Целями исследования являются оценка возможных механизмов действия индуцированного снаружи умеренного кетоза с помощью добавления D-βHB в отношении маркеров окислительного стресса и генетические анализы:
• Изменения относительно базового уровня концентраций маркеров окислительного и нитрозативного стресса в сыворотке (малоновый диальдегид (MDA), карбонилированные белки, нитрат, нитрит, нитротирозин) в течение последних 4 недель вмешательства, исследованные с помощью ELISA и масс-спектроскопии.
• Генетический профиль (SNP) всех пациентов, участвующих в исследовании и корреляция генетических маркеров с первичными и вторичными критериями.
• Изменения экспрессии генов до и после вмешательства с помощью микроматричного анализа экспрессии с особым вниманием к генам, отвечающим за митохондриальное функционирование, генам цитратсинтазы, цитохром C оксидазы субъединицы 1, сукцинат дегидрогеназы субъединицы A).
• Корреляция изменений экспрессии генов с генетическим профилем пациентов (eQTL анализ) в комбинации с первичными и вторичными критериями в качестве возможных ковариант.
• Еще одна цель исследования – изучить изменение пиковых уровней BK и уровней глюкозы от базового до последнего 4-недельного периода вмешательства. Уровни в крови KB и глюкозы измеряются с помощью переносного измерителя уровня кетонов в крови (Precision Xtra® и соответствующих тест-полосок) один раз в неделю утром, через 30 и 60 минут после приема исследуемого медикамента.
2.4.4. Показатели результатов переносимости и безопасности:
Безопасность и переносимость можно определить путем:
• Сравнения побочных действий, возникающих в связи с лечением (любое событие независимо от возможной причинной связи с лекарственным средством), между плацебо и лечением активным препаратом.
• Сравнения побочных действий, связанных с лечением (таких как расстройство желудочно-кишечного тракта) по мнению ответственного исследователя, между плацебо и лечением активным препаратом.
• Сравнения любых существенных изменений общепринятых лабораторных показателей и основных показателей состояния организма (см. ниже) с базовыми показателями и/или группой плацебо.
• Общепринятые лабораторные исследования (функциональные тесты печени и почек, электролиты, полный анализ крови, C-реактивный белок, холестерин в сыворотке, триглицериды, сывороточные белки, альбумин, глюкоза, Hba1c) проверяются в ходе визитов 2, 3 и 4 с целью установления безопасности лечения. Имеющие жизненно важное значение параметры (кровяное давление, скорость сердечных сокращений, вес, рост) измеряются во время каждого визита.
2.5. Подбор участников исследования
2.5.1. Набор участников
Стратегия набора участников
Пациентов информировали об исследовании в ходе врачебной консультации с невропатологом в Отделении неврологии Университетской клиники в г. Базеле (например, Dr. Bernhard Decard). Большое количество информационных листков было вывешено в местных аптеках, у местных невропатологов, в неврологическом отделении Bruderholzspital (Kantonsspital Baselland) и Клинике головной боли в Бад Цурцах (проф. Sandor). Кроме того, вновь контактировали с пациентами, с которыми контактировали ранее в отношении международного исследования мигрени у спортсменов при USB (EKNZ-Number 194/13), если они ранее соглашались и соответствовали критериям включения для нынешнего исследования. Около 300 пациентов, заинтересованных в исследовании и ранее контактировавших по поводу этого исследования, согласились контактировать в отношении будущих исследований, касающихся предотвращения мигрени. Более того, информационные листки были вывешены в зале ожидания отделения неврологии и общей медицины, а также в Университетской библиотеке. Объявление, аналогичное информационным листкам, было размещено на веб-страницах “Marktplatz” университета Базеля, посвященных исследованиям (https://markt.unibas.ch/nc/inserate/kategorie/job-angebot-studien/), а также веб-сайте USB, соответственно (https://www.unispital-basel.ch/lehre-forschung/studieninserate/).
Обоснованность набора
Высокую готовность к испытанию выражают пациенты с частотой мигрени от средней до высокой, по той причине, что возможные методы лечения в настоящее время очень ограничены и часто связаны с непереносимыми побочными действиями. Мигрень является распространенным нарушением, и авторы изобретения уже имеют контингент из 300 пациентов, изъявляющих желание принимать участие в исследовании новых разработанных лекарственных форм против мигрени. Кроме того, созаявители имеют доступ к большому пулу пациентов через Клинику лечения головной боли, и с учетом отделения неврологии USB приблизительно 100 пациентов соответствуют критериям включения. Авторы изобретения не предвидят каких-либо проблем, связанных с набором 50 подходящих для исследования пациентов.
2.5.2. Критерии включения и исключения
Критерии включения: Субъект
1. в возрасте от 18 до 65 лет.
2. с ранее установленным диагнозом мигрени (с аурой или без нее) согласно критериям ICHD-3 Бета классификации.
3. Перенесение от 5 до 14 дней с мигренью в месяц (в течение 3 последних месяцев), при наличии по меньшей мере 2 приступов мигрени, продолжающихся более 4 часов.
4. Начало мигрени в возрасте менее 50 лет.
5. Согласие воздерживаться от начала или изменения типа, дозировки или частоты приема любых профилактических лекарственных средств (за исключением препаратов, принимаемых для облегчения симптомов острой мигрени), а также пищевых добавок (таких как Q10, рибофлавин и т.д.) против мигрени и в отношении показаний, отличных от мигрени, которые, по мнению врача, могут оказывать влияние на цели клинического исследования (например, антидепрессант, противосудорожное средство, бета-блокаторы и т.д.) в течение всего периода проведения исследования.
6. Согласие не изменять тип, дозировку или частоту любых профилактических лекарственных средств (за исключением препаратов, принимаемых по поводу облегчения симптомов острой мигрени), а также пищевых добавок (таких как Q10, рибофлавин и т.д.) против мигрени и в отношении показаний, отличных от мигрени, которые, по мнению врача, могут оказывать влияние на цели клинического исследования (например, антидепрессант, противосудорожное средство, бета-блокаторы и т.д.) в течение по меньшей мере 3 месяцев до начала исследования.
7. Согласие с использованием кетогенного порошка или плацебо, по назначению, согласие следовать всем требованиям исследования, включая требования контрольных визитов, регистрировать необходимые для исследования данные в дневнике у субъекта и других опросниках для самооценки и согласие с взятием образцов крови.
8. Способность предоставить письменное информированное согласие.
Критерии исключения: Субъект
1. Имеет сопутствующее медицинское состояние, которое будет требовать применения перорально или в инъекционной форме стероидов в ходе исследования.
2. Имеет в истории болезни какое-либо значительное неврологическое, психиатрическое или другое медицинское состояние, которое, по мнению исследователя, может помешать оценке исследования.
3. Проходит в настоящий момент лечение, связанное с болезнью щитовидной железы, или имеет такую болезнь в истории болезни.
4. Имеет сердечно-сосудистое заболевание (в частности, повышенное артериальное давление) или имеет его в истории болезни.
5. Имеет в истории подозрение на вторичную головную боль.
6. Принимает в данное время простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (NSAID) или триптаны более 10 дней в месяц по поводу головной боли или другой боли в теле.
7. Принимает в данное время рецептурные препараты опия.
8. Имеет предшествующий диагноз головной боли, вызванной чрезмерным использованием лекарственных средств (MoH), который перешел в эпизодическую мигрень в пределах последних 6 месяцев.
9. Соответствует критериям ICHD-3 Бета Классификации по поводу хронической мигрени (> 15 дней в месяц с головной болью).
10. Не справился с адекватным исследованием (длительностью два месяца или больше) по меньшей мере 3 классов лекарственной терапии в отношении профилактики мигрени.
11. Имеет хирургическое вмешательство по поводу предотвращения мигрени.
12. Получал инъекции Ботокса в течение последних 6 месяцев.
13. Является беременной или планирует забеременеть в течение периода исследования, или находится в детородном возрасте и не желает использовать принятую форму контроля за рождаемостью.
14. Участвует в любом другом терапевтическом клиническом исследовании или участвовал в клиническом исследовании в предшествующие 30 дней.
15. Относится к уязвимой группе населения или находится в таком состоянии, что его или ее способность предоставить информированное согласие, соответствующее текущим требованиям, или предоставленная самооценка скомпрометированы (например, бездомный, с задержкой в развитии и арестант).
16. Предполагает начать, изменить или прекратить применение противозачаточных средств на гормональной основе.
2.6. Статистика
Главная цель – показать у пациентов с эпизодической мигренью от умеренной до высокой преимущество кетогенной добавки над плацебо в отношении числа дней с мигренью за 4 недели от базового уровня до последних 4 недель вмешательства. Главная конечная точка, число дней с мигренью в последние четыре недели лечения, будет измеряться два раза для каждого пациента, один раз после периода лечения плацебо и один раз после периода лечения верум. Число дней с мигренью за четыре недели до начала лечения будет оцениваться для обоих лечебных периодов, таким образом, в этом случае будет два базовых значения, вместо использования их в качестве ковариант. Целью этого является корректировка любых возможных сезонных изменений в базовой частоте приступов мигрени или остаточных эффектов.
Первичный анализ будет проводиться с использованием линейной регрессионной модели со смешанными эффектами. Первичная модель будет включать главную конечную точку – число дней с мигренью за последние 4 недели лечения – в качестве зависимой переменной, соответствующее базовое значение в качестве коварианты, лечение (верум в сравнении с плацебо) и период (первый или второй) в качестве основных эффектов, два члена, характеризующих взаимодействие, “лечение x период” и “лечение x базовое значение”, и пациента в качестве случайных эффектов. Значимый эффект взаимодействия между лечением и периодом будет указывать на остаточное действие. Поскольку неизвестно, как сильно главная конечная точка коррелирует с базовым значением, неизвестно, имеет ли смысл включение в модель базовых значений в качестве ковариант. Поэтому описанная выше первичная модель будет сравниваться с моделями без члена, характеризующего взаимодействие “лечение x базовое значение”, и без члена, характеризующего взаимодействие “лечение x базовое значение”, и без базового значения в качестве коварианты посредством информационного критерия Акайке (AIC).
Первичный анализ будет сделан на ITT наборе (выборке). Отсутствующие значения будут объясняться, как описано в разделе 11.5.
Анализ в подгруппах: Будут исследованы следующие заранее установленные подгруппы: пол (мужской/женский), мигрень с аурой (есть/нет), базовая частота дней с мигренью (средняя = 5–9 дней/4 недели; высокая = 10–14 дней/4 недели). Для каждой подгруппы основной эффект подгруппы и член, характеризующий взаимодействие “подгруппа x лечение”, добавляется к описанной выше статистической модели. В случае тренда (p < 0.10) для эффекта взаимодействия, показывающего различие в эффекте лечения между подгруппами, отдельные модели будут установлены для каждой подгруппы.
Анализ чувствительности: Основной анализ, без анализа подгрупп, будет повторен на PP наборе. Возможные отклонения от результатов ITT анализа будут описаны подробно.
Вторичные конечные точки будут проанализированы, как описано для главной конечной точки с соответствующим определением базового измерения в качестве коварианты, если это возможно. Дополнительной изыскательной целью является проверка корреляции уровней BK с количеством дней с мигренью за 4 недели от базового до последних 4 недель периода последующего наблюдения. Зависимость от времени обеих переменных будет продемонстрирована графически и изучена. Кроме того, будет вычислена взаимная корреляция. Статистические аспекты для других изыскательных целей (изменения экспрессии генов, изменения маркеров окислительного стресса и потенциальная генетическая база, лежащая в основе ответа на терапию) перечисляются ниже.
Статистический анализ осуществляется с использованием R (http://www.r-project.org/).
1. Применение соединения в способе лечения или предотвращения мигрени и/или ее симптомов, выбранное из
a) бета-гидроксимасляной кислоты (βHB) или ее фармацевтически приемлемой соли,
b) ацетоацетата (AcAc) или его фармацевтически приемлемой соли,
c) метаболического предшественника βHB или AcAc, где указанный метаболический предшественник представляет собой 1,3-бутандиол (CAS No. 107 88 0) или его фармацевтически приемлемую соль, и
d) соединения, содержащего ацетоацетильный или 3-гидроксибутиратный фрагмент, описываемого одним из следующего:
- D-бета-гидроксибутират-D-1,3-бутандиол,
- (3R)-гидроксибутил-(3R)-гидроксибутират,
- ацетоацетил-1,3-бутандиол,
- ацетоацетил-R-3-гидроксибутират и
- ацетоацетилглицерин,
или описываемого одной из следующих формул:
, 
, 
, 
, 
, 
, 
, 
, 
,
или его фармацевтически приемлемой соли.
2. Применение по п. 1, где соединение выбрано из βHB, метаболического предшественника βHB, соединения, содержащего 3-гидроксибутиратный фрагмент, и их фармацевтически приемлемых солей.
3. Применение по любому из предшествующих пунктов, где соединение представляет собой βHB или его фармацевтически приемлемую соль.
4. Применение по любому из предшествующих пунктов, где соединение представляет собой D-βHB или его фармацевтически приемлемую соль.
5. Применение по любому из предшествующих пунктов, в котором указанная фармацевтически приемлемая соль выбрана из соли калия, соли натрия, соли кальция, соли магния, соли аргинина, соли лизина, соли гистидина, соли орнитина, соли креатина, соли агматина, соли цитруллина, соли метил-глюкозамина, соли карнитина или комбинации указанных солей.
6. Применение по п. 5, в котором указанная фармацевтически приемлемая соль является комбинацией кальциевой и натриевой солей.
7. Применение по п. 5, в котором указанная комбинация солей включает комбинацию соли лизина и кальциевой, калиевой, магниевой и/или натриевой соли.
8. Применение по любому из предшествующих пунктов, в котором указанное лечение или предотвращение включает уменьшение частоты приступов мигрени; уменьшение тяжести приступов мигрени; уменьшение тяжести симптомов мигрени; предотвращение прогрессирования заболевания; и/или предотвращение перехода заболевания в хроническую форму.
9. Применение по любому из предшествующих пунктов, в котором указанные симптомы мигрени включают по меньшей мере два из следующих симптомов: головную боль или одностороннюю головную боль от средней до сильной; чувствительность к свету, шуму и/или запахам; тошноту или дурноту; боль в области лица; воспаленные глаза; нарушение равновесия; затруднения с подбором слов; по меньшей мере одного из других нейрофизиологических симптомов, выбранных из сенсорных или моторных нарушений и аллодинии; по меньшей мере одного другого признака, известного как сопровождающий, предшествующий или следующий за приступом мигрени, выбранного из утомления, тошноты, когнитивных трудностей, усталости, «зверского» голода или жажды, пониженного либидо, депрессии, мании, частых перемен настроения; а также по меньшей мере одного изменения в структуре и функции мозга, выбранного из поражения белого вещества или нарушения функциональных связей.
10. Применение по любому из предшествующих пунктов, в котором соединение предназначено для введения до появления одного или нескольких симптомов приступа мигрени, перечисленных в п. 9.
11. Применение по любому из предшествующих пунктов, в котором суточная доза, предназначенная для введения, составляет от 0,05 г/кг до 1 г/кг массы тела.
12. Применение по любому из предшествующих пунктов, в котором суточная доза, предназначенная для введения, составляет от 0,1 г/кг до 0,7 г/кг массы тела.
13. Применение по п. 11 или 12, в котором указанная суточная доза подразделяется на дозы от одной до шести, в частности на две или три дозы.
14. Применение по любому из пп. 11-13, в котором указанная суточная доза вводится в течение по меньшей мере одного месяца, в частности по меньшей мере 6 месяцев, более конкретно по меньшей мере одного года, еще более конкретно 2 лет.
15. Применение по любому из предшествующих пунктов, в котором введение указанного соединения субъекту вызывает повышение уровней в крови кетоновых тел (KB) от 0,3 мM до 6 мM.
16. Применение по любому из предшествующих пунктов, в котором введение указанного соединения субъекту вызывает повышение уровней в крови кетоновых тел (KB) от 1 мM до 4 мM.
17. Применение фармацевтической композиции, содержащей соединение по любому из пп. 1-16, в способе лечения или предотвращения мигрени и/или ее симптомов.
18. Применение по п. 17, в котором фармацевтическая композиция является комбинированным лекарственным средством, дополнительно содержащим аминокислоту, выбранную из группы, включающей лейцин, лизин, изолейцин, триптофан, тирозин и фенилаланин.
19. Применение по п. 17 или 18, где содержание соединения по любому из пп. 1-16 в указанной фармацевтической композиции составляет по меньшей мере 25% (мас./мас.).
20. Применение по любому из пп. 17-19, где фармацевтическая композиция составлена для перорального введения.
21. Применение по п. 20, где фармацевтическая композиция составлена в виде порошка для перорального введения.
22. Применение по любому из пп. 17-20, где фармацевтическая композиция является напитком.
