Способ нейрофизиологического исследования моторной порции полового нерва при пудендоневропатиях

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и функциональной диагностике, и может быть использовано для нейрофизиологического исследования моторной порции полового нерва при пудендоневропатиях. Проводят нейрофизиологическое исследование ответа на магнитную стимуляцию, анализ латентности М-ответа. При этом в качестве стимуляционного оборудования используют магнитный стимулятор. На бульбокавернозные мышцы поочередно справа и слева накладывают активный одноразовый поверхностный хлоридсеребряный электрод. У мужчин электрод накладывают на самые выступающие участки бульбокавернозных мышц, определяемые пальпаторно, у женщин - на расстоянии 0,5 см от входа во влагалище, по наружному краю больших половых губ. Референтный электрод крепят к внутренней поверхности одноименного бедра, центр магнитного индуктора располагают на уровне II-IV крестцового позвонков по центру. Ток в катушке индуктора направляют против часовой стрелки для правой стороны и по часовой стрелке для левой стороны, мощность магнитного поля устанавливают 100%. Проводят стимуляцию до получения М-ответа. При наличии М-ответа и максимальном значении латентности М-ответа до 13,85 мс включительно считают, что проводимость по срамным нервам в пределах нормы. При значениях более 15,28 мс считают, что проводимость нарушена. При значениях от 13,85 мс до 15,28 мс включительно считают, что состояние пограничное. Способ обеспечивает повышение точности диагностики повреждения срамного нерва как у мужчин, так и у женщин за счет определения М-ответа и значения латентности М-ответа. 3 з.п. ф-лы, 5 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и функциональной диагностике, и может быть использовано для определения повреждения полового нерва у пациентов с пудендоневропатиями.

Половой нерв является смешанным и иннервирует мышцу, поднимающую задний проход, копчиковую мышцу, сфинктер ануса, поперечную мышцу промежности, луковично-пещеристую мышцу, мочеиспускательный канал, пещеристые тела и кожу промежности.

Наиболее частыми формами пудендоневропатий являются туннельные и посттравматические. К последним относятся перерастяжение нерва во время родов и занятий спортом, травматизация нерва при переломах таза, ушибах, пересечение его ветвей во время хирургических вмешательств и т. д. Туннельные пудендоневропатии обусловлены сдавлением полового нерва в анатомически сформированных каналах («туннелях»), а также в узких анатомических пространствах. Половой (срамной) нерв может быть компримирован под напряженной грушевидной мышцей, между ней и кресцово-остистой связкой, между последней и кресцово-бугорной связкой и в канале Алкока, сформированном расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы. При этом интерлигаментарные компрессии встречаются гораздо чаще внутриканальных (68% и 13% соответственно). При этом, несмотря на то, что проблема пудендоневропатий достаточно снижает качество жизни пациентов, до сих пор отсутствуют четкие рекомендации по профилактике и лечению этого заболевания.

При сдавлении полового нерва в местах анатомических ловушек у пациентов в клинической картине преобладает нейропатический болевой синдром (пудендальная невралгия). Невралгия полового нерва вследствие компрессии может быть определена клинически, однако яркая клиническая картина разворачивается спустя много времени от появления начальных симптомов, когда консервативное лечение уже малоэффективно. При травматизации нерва или усугублении компрессии появляются чувствительные выпадения в зоне пудендальной иннервации, а также отмечаются симптомы и признаки, характерные для дисфункции прямой кишки и мочевых путей в виде сфинктерных расстройств и нарушения сексуальной функции (расстройство эрекции, аноргазмия).

Существуют инструментальные способы диагностики поражения полового нерва, которые, однако, дают лишь косвенное представление о его вовлечении в патологический процесс:

УЗИ полового нерва позволяет визуализировать нерв возможно только при наличии оборудования высокого уровня разрешения с множеством дополнительных функций, которые улучшают качество картинки, при этом отсутствуют четкие критерии компрессии.

УЗИ внутренней половой артерии, которая следует в составе сосудисто-нервного пучка в канале Алкока, при снижении линейной скорости кровотока (ЛСК) позволяет предположить ее компрессию, а, следовательно, и компрессию нерва;

МРТ органов малого таза с захватом пояснично-крестцового сплетения позволяет визуализировать периневральный фиброз или рубец в зоне хода нерва, утолщение полового нерва, утолщение и фиброз фасции внутренней запирательной мышцы, масс-эффект любых смежных образований, травмы костей и их последствия, жировую инфильтрацию, отек и атрофию внутренней запирательной мышцы, фиброз и утолщение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок. При этом в случае патологического процесса малой давности никаких изменений может быть не обнаружено.

Использование вышеуказанных методов в большинстве своем позволяет получить дополнительную информацию о возможных причинах состояния пациента только на поздних стадиях патологического процесса, при этом они требуют дорогостоящего оборудования и соответствующей квалификации специалиста, проводящего исследование.

Еще одним способом диагностики состояния полового нерва является нейрофизиологическое исследование, однако информативность имеющихся методов является предметом дискуссий: одни специалисты считают ее высокой, другие низкой.

Главным недостатком существующих методов нейрофизиологической диагностики является то, что большинство из них инвазивны из-за использования игольчатых отводящих электродов, доставляют большой дискомфорт пациентам (электрод больницы Святого Марка) и с их помощью можно оценивать функциональное состояние только достаточно крупных миелинизированных нервных волокон.

На сегодняшний день для оценки состояния полового нерва традиционно используются следующие нейрофизиологические методики:

1) соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП);

2) электромиография мышц промежности (ЭМГ);

3) электронейромиография бульбо-кавернозного рефлекса (БКР).

Электромиографию БКР осуществляют следующим образом (https://www.androlog03.ru/bkr/, дата доступа 06.02.2021):

Больной находится в горизонтальном положении, с согнутыми в коленных суставах и разведенными в стороны нижними конечностями. Головку полового члена обрабатывают электродной пастой (фиксирующей и электропроводящей контактной средой) и плотно устанавливают на ней 2 кольцевых раздражающих электрода. Кожу промежности обрабатывают антисептическим спиртовым раствором. Игольчатым отводящим электродом пунктируют кожу промежности, отступая на 0,5 см вправо или влево от серединного шва, и, проходя подкожную клетчатку, вводят конец иглы в бульбокавернозную мышцу. Отводящий электрод подключают к электромиографу, а раздражающий к стимулятору. Электрокожное раздражение полового члена производят импульсами с частотой 1 Гц, длительностью 0,2 мс, силой тока от 1 до 100 мА. Увеличивая силу тока, определяют порог психосенсорного восприятия и порог возбуждения мышцы. Определяют латентный период как интервал между стимуляцией и ответным записываемым электромагнитным импульсом. Его значение 30-40 мс определяют как норму. Затем, увеличив электрическое раздражение в 1,2-1,5 раза по сравнению с рефлекторным порогом, добиваются устойчивого и постоянного разряда ЭМГ в бульбокавернозной мышце и производят обработку и запись следующих друг за другом 10 разрядов. После чего удаляют электроды и кожу промежности повторно обрабатывают антисептиком.

К недостаткам способа можно отнести: болезненность, инвазивность. Если исследование выполняется у женщин, то присутствует техническая сложность его проведения и риск перфорации стенки влагалища. Негативным моментом является факт того, что отсутствие ответов на стимуляцию встречается даже в случае отсутствия патологии.

Задача предполагаемого изобретения – разработка атравматичного, неинвазивного, безболезненного и недорогостоящего способа исследования проводимости по половым нервам, применимого как у мужчин, так и женщин, позволяющего получить пригодные для анализа М-ответы.

Технический результат способа исследования полового нерва при пудендоневропатиях – повышение точности диагностики повреждения срамного нерва, в том числе до появления нейровизуализационных и ультразвуковых признаков компрессии нервного ствола как у мужчин, так и у женщин.

Технический результат достигается тем, что в способе нейрофизиологического исследования моторной порции полового нерва при пудендоневропатиях, включающем нейрофизиологическое исследование ответа на магнитную стимуляцию, анализ латентности М-ответа, в качестве стимуляционного оборудования используют магнитный стимулятор, на бульбокавернозные мышцы поочередно справа и слева накладывают активный одноразовый поверхностный хлоридсеребряный электрод, при этом у мужчин электрод накладывают на самые выступающие участки бульбокавернозных мышц, определяемые пальпаторно, у женщин - на расстоянии 0,5 см от входа во влагалище, по наружному краю больших половых губ, референтный электрод крепят к внутренней поверхности одноименного бедра, центр магнитного индуктора располагают на уровне II-IV крестцового позвонков по центру, ток в катушке индуктора направляют против часовой стрелки для правой стороны и по часовой стрелке для левой стороны, мощность магнитного поля устанавливают 100%, проводят стимуляцию до получения корректного М-ответа, при наличии М-ответа и максимальном значении латентности М-ответа до 13,85 мс включительно считают, что проводимость по срамным нервам в пределах нормы, при значениях более 15,28 мс считают, что проводимость нарушена, а при значениях от 13,85 мс до 15,28 мс включительно считают, что состояние пограничное.

Предпочтительно для сегментарной магнитной стимуляции используют магнитный стимулятор «Нейро-МС/Д», совмещенный с электронейромиографом «Нейро МВП-4», круглый индуктор диаметром 15 см.

Предпочтительно используют поверхностные пленочные хлоридсеребряные электроды размером 2,2×3,4 см с клейким твердым медицинским гелем и площадкой контактного формата для присоединения к коннектору типа «крокодил».

Предпочтительно при пограничном состоянии исследование повторяют через 3 месяца.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследование проводят в тёплой комнате, оснащённой ширмой, за которой пациент раздевается в отсутствие посторонних лиц (только врач и пациент) и раздражающих факторов.

Пациент располагается на кушетке, лежа на спине, ноги несколько разведены, согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы стоят на кушетке. Перед исследованием врач надевает перчатки, обрабатывает их спиртовым раствором хлоргексидина, выполняет обработку водным раствором 0,02% хлоргексидина наружных половых органов пациента.

У мужчин поочередно справа и слева от срединной линии промежности на выступающие участки бульбокавернозных мышц, определяемые пальпаторно, накладывают активный одноразовый поверхностный электрод. У женщин активный электрод накладывают поочередно справа и слева на 0,5 см от входа во влагалище, по наружному краю больших половых губ. Референтный электрод крепят к внутренней поверхности одноименного бедра, крепления-коннекторы для временного соединения типа «крокодил», соответствующие активному и референтному отводящим электродам, прикрепляют к одноразовым поверхностным электродам.

В качестве стимуляционного оборудования используют магнитный стимулятор «Нейро-МС/Д», совмещенный с электронейромиографом «Нейро МВП-4» (фирма «Нейрософт», РФ). Максимальная мощность магнитного поля – 2,6 Тл. Для сегментарной магнитной стимуляции используют круглый индуктор (койл) диаметром 15 см.

Заземляющий ленточный электрод после смачивания изотоническим раствором хлорида натрия накладывают на любую ногу, на область нижней трети голени.

Центр индуктора располагают по центру на уровне II-IV крестцовых позвонков (зона проекции 2, 3, 4 крестцовых корешков). Ток в катушке индуктора направляют против часовой стрелки для правой стороны и по часовой стрелке для левой. Выполняют стимуляцию до получения корректного М-ответа.

Время считывания ответа 1-2 мс. Время проведения исследования 10-15 минут. Вид полученной информации: графический и числовой. Анализируют латентность полученных М-ответов при их наличии. В случае отсутствия М-ответа (блоке проведения), делают вывод об отсутствии проводимости по половому нерву.

Если максимальное значение латентности М-ответа до 13,85 мс считают, что проводимость по срамным нервам в пределах нормы, более 15,28 мс, что проводимость нарушена, а при значениях от 13,85 мс до 15,28 мс включительно считают, что состояние пограничное. В случае отнесения состояния к пограничному, исследование повторяют через 3 месяца.

Способ атравматичен, неинвазивен, безболезненен, пригоден для мужчин и женщин и позволяет диагностировать повреждение срамных нервов, в том числе до появления нейровизуализационных и ультразвуковых признаков компрессии или травматического повреждения нервного ствола.

Примеры применения способа.

Пример 1. Пациент С., 35 лет. Находился на стационарном лечении в урологическом отделении. Диагноз: хроническая тазовая боль по типу мошоночного болевого синдрома. Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит без атрофии. Хронический гайморит вне обострения.

Жалобы на стреляющие боли в области мошонки, учащенное мочеиспускание (до 12 раз в день), нарушение эрекции.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена. Профессия – техник связи. Характер труда – физический.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около 2 лет, когда появились проходящие и кратковременные боли в области мошонки. Обострения связывал с переохлаждением. Регулярно занимается фитнесом, связанным с поднятием тяжестей с приседаниями и выпадами. Полгода назад на фоне стресса появилось ухудшение в состоянии, усилилась боль в мошонке, участились позывы к мочеиспусканию.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 88 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме.

Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Per rectum – простата эластичная, контуры четкие, срединная борозда контурируется, пальпация безболезненная.

В неврологическом статусе: гиперестезия кожи в зоне иннервации полового нерва слева, анальный и бульбокавернозный рефлексы снижены.

По опроснику DN4 набрано 6 баллов (при норме 1-3 балла), что характеризует невропатический компонент боли.

В лабораторных анализах крови, мочи, мазках из мочеиспускательного канала и посеве мочи на бакурию патологических изменений не выявлено.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции -сегментарная, точка стимуляции – по центру на уровне II-IV крестцовых позвонков.

С правой бульбокавернозной мышцы латентность М-ответа 12,81 мс, с левой бульбокавернозной мышцы - 15,29 мс. Максимальная латентность М-ответа составляет 15,29 мс, что более 15,28 мс, поэтому сделан вывод о нарушении проводимости по левому половому нерву, т.е. о повреждении миелиновой оболочки вследствие внешней компрессии.

По данным допплеровского исследования внутренней половой артерии (трансперинеальный доступ): кровоток магистрального типа с обеих сторон, небольшая извистость хода артерий с двух сторон, линейная скорость кровотока снижена, больше слева; нарушение кровотока в стенках уретры, кровоток с повышенными спектральными характеристиками ИР-0,84.

МРТ малого таза: без патологии.

Прицельная МРТ канала Алкока: утолщение и фиброз фасций внутренних запирательных мышц с двух сторон (вероятно, справа половой нерв в состоянии субкомпенсации).

Таким образом, с помощью предложенного метода были выявлены нарушения проводимости по левому срамному нерву, которые были подтверждены нейровизуализационно. Поражение полового нерва возникло вследствие его компрессии в канале Алкока, что совпадает с данными МРТ. Другие причины невропатии полового нерва исключены по анамнезу и в процессе обследования.

Пример 2. Пациентка У., 31 год. Находилась на стационарном лечении в урологическом отделении. Диагноз: хроническая тазовая боль по типу вагинального и уретрального болевого синдрома. Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Вертеброгенная люмбалгия с мышечно-тоническими проявлениями, умеренно выраженный стойкий болевой синдром. Хронический цистит вне обострения. Тревожно-депрессивное расстройство.

Жалобы на жжение в уретре, усиливающееся в конце акта мочеиспускания, простреливающие боли во влагалище, усиливающиеся при половом акте.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена. Профессия – оператор, характер труда – сидячий, умственный.

Анамнез заболевания. Считает себя больной около 1,5 лет, когда стала отмечать постепенное появление вышеуказанных жалоб. Около 5 лет назад перенесла сильный стресс. По поводу боли в области половых органов обследовалась и лечилась у уролога и гинеколога по месту жительства.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/60 мм рт. ст., ЧСС 88 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме.

Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Per vaginum – пальпация болезненная, преимущественно в области крестцово-остистых связок, больше слева, болезненность в области шейки мочевого пузыря.

В неврологическом статусе: снижение чувствительности в зоне иннервации полового нерва слева, анальный и бульбокавернозный рефлексы отсутствуют.

По опроснику DN4 набрано 5 баллов, что характеризует невропатический компонент боли.

В лабораторных анализах без отклонений от нормы.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции -сегментарная, точка стимуляции по центру на уровне II-IV крестцовых позвонков).

С правой бульбокавернозной мышцы латентность М-ответа 13,11 мс, с левой бульбокавернозной мышцы - 15,41 мс. Максимальная латентность М-ответа составляет 15,41 мс, что более 15,28 мс, поэтому сделан вывод о нарушении проводимости по левому половому нерву, т.е. о повреждении миелиновой оболочки вследствие внешней компрессии.

Данные инструментальных обследований.

УЗИ внутренней половой артерии (трансперинеальный доступ): кровоток магистрального типа с обеих сторон, линейная скорость кровотока не снижена.

МРТ малого таза: без патологии.

Прицельная МРТ канала Алкока: срамные нервы и прилежащие структуры без особенностей.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений, протрузии дисков L4-S1.

В связи с отсутсвием нейровизуализационных и ультразвуковых признаков компрессии нервного ствола лечение пациентке назначено не было. Повторно она обратилась с теми же жалобами через 4,5 месяца. На приеме пациентка сообщила, что болевая симптоматика усилилась, появилось учащенное мочеиспускание (до 13 раз в день). Были произведены повторные исследования:

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции – сегментарная, точка стимуляции по центру на уровне II-IV крестцовых позвонков).

С правой бульбокавернозной мышцы латентность М-ответа 13,15 мс, с левой бульбокавернозной мышцы - 15,47 мс. Максимальная латентность М-ответа составляет 15,47 мс, что более 15,28 мс и более предыдущего значения данного показателя 15,41 мс, что свидетельствует об усугублении компрессии левого полового нерва.

УЗИ внутренней половой артерии (трансперинеальный доступ): кровоток магистрального типа с обеих сторон, линейная скорость кровотока незначительно снижена слева.

Прицельная МРТ канала Алкока: прилежащие структуры без особенностей, начальные признаки периневрального фиброза слева.

Пациентке было назначено лечение в соответствии со стандартами лечения компрессионно-ишемических невропатий, с контролем состояния через 2 месяца.

Данные исследований через 2 месяца от начала исследования:

Магнитная стимуляция по предложенному способу (зона стимуляции - сегментарная, точка стимуляции – по центру на уровне II-IV крестцовых позвонков).

С правой бульбокавернозной мышцы латентность М-ответа 13,13 мс, с левой бульбокавернозной мышцы – 13,77 мс. Максимальная латентность М-ответа составляет 13,77 мс, что менее 15,28 мс и менее 13,85 мс.

Пациентка сообщила, что стала чувствовать себя лучше, жжение в уретре уменьшилось, простреливающие боли во влагалище стали меньше, сократилось количество позывов к мочеиспусканию.

Данный клинический пример иллюстрирует высокую ценность предложенного способа в ранней диагностике поражения полового нерва путем оценки его проводимости в условиях, когда ни ультразвуковые, ни нейровизуализационные методы исследования не позволяют обнаружить заинтересованность полового нерва в патологическом процессе. Тем самым повышается эффективность диагностики.

Пример 3. Пациентка К., 42 года. Находилась на лечении в урологическом стационаре. Диагноз: хроническая тазовая боль по типу вагинального и уретрального болевого синдрома. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст., риск 2.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена. Жалобы на жжение в уретре, не зависящее от акта мочеиспускания, учащенное мочеиспускание малыми порциями (до 16 раз за день), болезненный половой акт, ощущение инородного тела во влагалище, плаксивость, тревожность, плохой сон.

Анамнез заболевания. Считает себя больной с 39 лет. Долгое время лечилась у уролога и гинеколога по месту жительства, однако особого эффекта не отмечала. Боли сохраняются и побуждают к отказу от половых актов. Неоднократно сдавала посев мочи на флору – результаты отрицательные. В анамнезе двое самостоятельных родов.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 150/80 мм рт. ст., ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме.

Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Per vaginum – при попытке исследования возникает резкая боль, пациентка препятствует исследованию. Уретра в типичном месте, мягкая, резко болезненная при пальпации. Бимануальное исследование невозможно из-за беспокойного поведения пациентки.

В неврологическом статусе: черепно-мозговые нервы без патологии, координаторные пробы выполняет удовлетворительно, парезов нет, сухожильные рефлексы симметричны, патологических знаков нет, чувствительность не нарушена, фон настроения снижен, эмоционально лабильна.

В лабораторных анализах без отклонений.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции - сегментарная, точка стимуляции – по центру на уровне II-IV крестцовых позвонков).

С правой бульбокавернозной мышцы латентность М-ответа 13,80 мс, с левой бульбокавернозной мышцы - 13,84 мс. Максимальная латентность М-ответа составляет 13,84 мс, что менее 13,85, поэтому сделан вывод о том, что проводимость по срамным нервам в норме.

Данные инструментальных обследований.

Урофлоуметрия: объем мочи – 236 мл, Qmax – 34 мл/с, Qср. – 18 мл/с.

Цистоскопия: уретра свободно проходима. Емкость мочевого пузыря 140 мл. Слизистая чистая, розовая; устья на валиках.

УЗИ внутренней половой артерии (трансперинеальный доступ): кровоток магистрального типа с двух сторон, линейная скорость кровотока не снижена.

МРТ малого таза: признаки кисты правого яичника.

Прицельная МРТ канала Алкока: срамные нервы и прилежащие структуры без особенностей.

Из данного примера следует, что латентности М-ответов при отведении с бульбокавернозных мышц находятся в пределах нормы, что исключает вовлечение половых нервов в патологический процесс.

Пациентке было рекомендовано посещение психотерапевта исключения тревожно-депрессивного расстройства и назначения терапии, направленной на его купирование. Повторная явка на прием назначена через три месяца.

При повторном наблюдении пациентка отмечала, что фон настроения улучшился, исчезла чрезмерная плаксивость и эмоциональная лабильность, половой акт перестал приносить прежний дискомфорт, жжение в уретре стало меньшей интенсивности, стали реже позывы к мочеиспусканию.

Пример 4. Пациент А., 68 лет. Находился на стационарном лечении в урологическом отделении. Диагноз: Рак предстательной железы T2aN0M0 IIa стадия, Глиссон 7. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., риск 4. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Начальная катаракта левого глаза.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена.

Жалобы на онемение в промежности, недержание мочи и кала, нарушение эрекции, боль в пояснице, иногда кровь в моче.

Анамнез заболевания. Считает себя больным около 1 года, когда впервые возникли боли и рези при мочеиспускании. Лечился длительно у уролога по месту жительства с диагнозом «Цистит» без эффекта. Месяц назад при ТРУЗИ была обнаружена опухоль предстательной железы. Выполнена биопсия простаты, выявлена аденокарцинома (Глиссон 3+4=7). Госпитализация в урологический стационар плановая, для радикальной простатэктомии.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 140/70 мм рт. ст., ЧСС 69 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме.

Осмотр в кресле: наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Per rectum - ложе простаты свободное, мягкое, инфильтраты не определяются, болезненности при исследовании нет.

В неврологическом статусе: черепно-мозговые нервы без патологии, координаторные пробы выполняет удовлетворительно, парезов нет, сухожильные рефлексы симметричны, патологических знаков нет, гипестезия в зоне пудендальной иннервации с двух сторон, крестцовые рефлексы отсутствуют, функция сфинктеров нарушена.

В лабораторных анализах – лейкоцитурия (до 15 в поле зрения), значительная эритроцитурия (сплошь в поле зрения), гиперхолестеринемия (6,95 ммоль/л), PSA 0, 01 нг/мл.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции -сегментарная, точка стимуляции – по центру на уровне II-IV крестцовых позвонков).

С правой бульбокавернозной мышцы латентность М-ответа 0 мс, с левой бульбокавернозной мышцы - 0 мс.

М-ответы не получены, то есть имеет место блок проведения по обоим срамным нервам.

Из данного примера следует, что проводимость по срамным нервам отсутствует из-за их наиболее вероятного интраоперационного полного повреждения. Пациент был обследован через 3 месяца повторно, однако снова был зарегистрирован блок проведения по срамным нервам.

Пример 5. Пациентка Е., 34 года. Находилась на стационарном лечении в урологическом отделении. Диагноз: Хроническая тазовая боль по типу вульварного болевого синдрома. Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хронический геморрой.

Эпидемиологический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена.

Жалобы на простреливающие боли в области промежности справа от ануса до клитора, связанные с положением сидя, не влияющие на сон и засыпание, усиливающиеся при половом контакте.

Анамнез заболевания. Считает себя больной около 6 месяцев, симптоматика появилась после неосложненных родов естественным путем. Лечилась у невролога с незначительным эффектом с диагнозом «Пудендальная невралгия справа». Неоднократно консультирована гинекологом и урологом, органической патологии не выявлено.

Данные объективного осмотра. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС 77 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальных знаков нет. Стул, диурез в норме.

Осмотр в кресле: наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Per vaginum – болезненность при пальпации, больше справа, пациентка кричит от боли.

В неврологическом статусе: черепно-мозговые нервы без патологии, координаторные пробы выполняет удовлетворительно, парезов нет, сухожильные рефлексы симметричны, патологических знаков нет, аллодиния в промежности справа, крестцовые рефлексы сохранены, функция сфинктеров не нарушена.

В лабораторных анализах – норма.

Проведено исследование по предложенному способу (зона стимуляции -сегментарная, точка стимуляции – по центру на уровне II-IV крестцовых позвонков).

С правой бульбокавернозной мышцы латентность М-ответа 14,61 мс, с левой бульбокавернозной мышцы - 12,80 мс. Максимальная латентность 14,61 мс, что попадает в диапазон от 13,85 мс до 15,28 мс включительно, состояние пограничное.

Данные инструментальных обследований.

Урофлоуметрия: объем мочи – 230 мл, Qmax – 31 мл/с, Qср. – 19 мл/с.

Цистоскопия: уретра свободно проходима. Емкость мочевого пузыря 140 мл. Слизистая чистая, розовая; устья на валиках.

УЗИ внутренней половой артерии (трансперинеальный доступ): кровоток магистрального типа с двух сторон, линейная скорость кровотока не снижена.

МРТ малого таза: без особенностей.

Прицельная МРТ канала Алкока: срамные нервы и прилежащие структуры без особенностей.

Было принято решении о наблюдении за пациенткой после выписки из стационара, и назначена повторная явка через 3 месяца.

Через указанный срок проведено повторное исследование по предложенному способу.

С правой бульбокавернозной мышцы латентность М-ответа 13,82 мс, с левой бульбокавернозной мышцы - 11,98 мс. Максимальная латентность 13,82 мс, что менее 13,85, норма.

Пациентка отмечала уменьшение интенсивности боли на фоне рекомендованной терапии.

Клинические случаи иллюстрируют высокую ценность магнитной стимуляции при диагностике поражения периферического нейромоторного аппарата у пациентов с пудендоневропатиями.

В условиях большого потока пациентов способ позволяет дифференцировать пациентов на тех, кому нужны дорогостоящие дообследования (в случае получения значений, относящихся к патологии), тех, кому они не нужны (в случае получения нормативных показателей) и на тех, кто должен быть более глубоко обследован и находиться на более пристальном контроле у врачей (в случае получения пограничных значений).

В отличие от других методик, предложенная нами неинвазивна, и позволяет получить ответы во всех случаях, что позволяет провести стандартизацию результатов. Способ дает возможность выявить компрессию срамных нервов в местах их наиболее вероятного сдавления на ранних стадиях патологического процесса либо верифицировать нарушение функции их при ятрогенном повреждении. Использование поверхностных одноразовых электродов позволяет стандартизировать положение отведения электрических потенциалов и дает возможность достоверно получить ответы с мышц, иннервируемых именно срамным нервом, а также произвести латерализацию ответов, т. е. оценить отдельно правый и левый срамные нервы. Метод абсолютно безболезненный.

Предложенная методика исследования может стать компонентом алгоритма исследования пациентов с пудендоневропатиями, а также позволит своевременно начать патогенетическое лечение, производить контроль эффективности терапии.

Предлагаемый способ дает возможность оценить нарушения проводимости по срамным нервам достовернее на ранней стадии патологического процесса и является более дешевым, чем другие существующие методики, при этом безболезненный и неинвазивный.

1. Способ нейрофизиологического исследования моторной порции полового нерва при пудендоневропатиях, включающий нейрофизиологическое исследование ответа на магнитную стимуляцию, анализ латентности М-ответа, отличающийся тем, что в качестве стимуляционного оборудования используют магнитный стимулятор, на бульбокавернозные мышцы поочередно справа и слева накладывают активный одноразовый поверхностный хлоридсеребряный электрод, при этом у мужчин электрод накладывают на самые выступающие участки бульбокавернозных мышц, определяемые пальпаторно, у женщин - на расстоянии 0,5 см от входа во влагалище, по наружному краю больших половых губ, референтный электрод крепят к внутренней поверхности одноименного бедра, центр магнитного индуктора располагают на уровне II-IV крестцового позвонков по центру, ток в катушке индуктора направляют против часовой стрелки для правой стороны и по часовой стрелке для левой стороны, мощность магнитного поля устанавливают 100%, проводят стимуляцию до получения М-ответа, при наличии М-ответа и максимальном значении латентности М-ответа до 13,85 мс включительно считают, что проводимость по срамным нервам в пределах нормы, при значениях более 15,28 мс считают, что проводимость нарушена, а при значениях от 13,85 мс до 15,28 мс включительно считают, что состояние пограничное.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для сегментарной магнитной стимуляции используют магнитный стимулятор «Нейро-МС/Д», совмещенный с электронейромиографом «Нейро МВП-4», круглый индуктор диаметром 15 см.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют поверхностные пленочные хлоридсеребряные электроды размером 2,2×3,4 см с клейким твердым медицинским гелем и площадкой контактного формата для присоединения к коннектору типа «крокодил».

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при пограничном состоянии исследование повторяют через 3 месяца.