Способ формирования двуствольной энтеростомы

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Проводят выведение петли тонкой кишки через рану, соответствующую ее диаметру, осуществляют разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов по отношению к условной линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, с расположением приводящей петли ниже условной линии, соединяющей пупок и верхнюю подвздошную ость. После чего выведенную петлю тонкой кишки вскрывают на границе средней и нижней трети поперечным разрезом на диаметра и выворачивают слизистой наружу с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны. Затем производят наложение кисетного серозно-мышечного шва из резорбируемой нити 3-0 Полисорб со стороны серозного покрова дистальной трети петли илеостомы посередине столбика отводящей петли. Кисетный шов затягивают до полного смыкания просвета, свободно пропускающего резиновый катетер размером 16 ch. Далее аналогично приводящей петле производят выворачивание слизистой отводящей петли с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к меньшей полуокружности кожной раны. Способ обеспечивает адекватное опорожнение энтеростомы и предотвращение заброса кишечного содержимого в отводящую петлю, что позволяет снизить количество осложнений, а именно дисфункцию энтеростомы, дегидратацию, нарушение электролитного баланса и несостоятельность низких колоректоанастомозов. 3 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при операциях, сопровождающихся формированием тонкокишечных стом.

Ввиду большого количества заболеваний толстой и тонкой кишок и выполнения большого количества операций, которые заканчиваются выведением стом, разработана методика наложения двуствольной энтеростомы. Кишечные стомы бывают временные и постоянные, тонкокишечные и толстокишечные [Saha, А.К. Morbidity and mortality after closure of loop ileostomy / A.K.Saha, C.R.Tapping, G.T.Foley et al. // Color. Dis. - 2009. - v. 11. - №8. - p. 866-871; Ликвидация двуствольных илеостом (обзор литературы) Ланцов И.С., Москалев А.И., Сушков О.И. ФГБУ «ГНЦК им. А.Н.Рыжих» Минздрава России, г. Москва, 2018]. В мире имеются разные способы формирования двуствольной энтеростомы. Наиболее известным из них является способ формирования по Торнболлу.

Формирование илеостомы по Торнболлу начинают с выбора петли, ближайшей к слепой кишке. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3-4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5-7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнее тесьмы на 3-4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3-4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. При явлениях непроходимости, пареза, липоматозе или метастазах в брыжейке формируют отверстие большего диаметра. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Для формирования петлевой энтеростомы выбирают петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. Необходимым условием является возможность выведения ее над уровнем кожи на 3-4 см. Илеостомический канал в передней брюшной стенке формируют как при трансверзостомии. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: 2-4 пальцы. Через отверстие, растянутое крючками Фарабефа, за тесьму выводят петлю тонкой кишки длиной 8-10 см. Тесьма должна оставаться на уровне кожи, а приводящее колено с меткой - быть свободным без натяжения. При сохраненной восходящей кишке перед выведением петли поворачивают ее на 180°. Кишку пересекают на 80% окружности в области отводящего колена. Проксимальную культю выворачивают, формируя столбик и фиксируют узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны [Воробьев Г.И., Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. - 1994. Стр 65-66].

Существующий метод, взятый за прототип, имеет существенные недостатки: развернутая на 180° приводящая петля тонкой кишки приводит к нарушению ее кровоснабжения, адекватного опорожнения, что в ряде случаев может приводить к развитию некроза, дисфункции илеостомы и острой кишечной непроходимости, требующих проведения консервативных мероприятий и, иногда, релапаротомии с целью устранения кишечной непроходимости. Кроме этого, даже при наличии хорошей шпоры, не исключается заброс кишечного содержимого в отводящую петлю, что в свою очередь может вызвать осложнения и необходимость выполнения повторных операций, вследствие несостоятельности нижележащего анастомоза.

Задачей изобретения является разработка модифицированного способа формирования двуствольной энтеростомы с целью уменьшить количество осложнений, а именно дисфункции энтеростомы, дегидратации, нарушения электролитного баланса и несостоятельности низких колоректоанастомозов.

Техническим результатом при использовании изобретения является улучшение функциональных результатов за счет адекватного опорожнения энтеростомы и предотвращения заброса кишечного содержимого в отводящую петлю.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов, где: 1-2 -условные линии, 3 - приводящая петля, 4 - отводящая петля; на фиг. 2 и 3 - наложение кисетного серозно-мышечного шва 5 из резорбируемой полифиламентной нити 3-0.

Предлагаемый способ формирования двуствольной энтеростомы осуществляют следующим образом: После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Для формирования петлевой энтеростомы выбирают петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. Необходимым условием является возможность выведения ее над уровнем кожи на 4 см. После выведения петли тонкой кишки через рану, соответствующую ее диаметру, осуществляют разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов по отношению к условной линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, что примерно соответствует развороту по отношению к корню брыжейки на 90 градусов с расположением приводящей петли ниже условной линии соединяющей пупок и верхнюю подвздошную ость (Фиг. 1). После чего выведенную петлю тонкой кишки вскрывают на границе средней и нижней трети поперечным разрезом на диаметра и выворачивают слизистой наружу с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны. Затем производят наложение кисетного серозно-мышечного шва из резорбируемой полифиламентной нити 3-0, например, Полисорб, со стороны серозного покрова дистальной трети петли илеостомы по середине столбика отводящей петли (Фиг. 2 и 3). Кисетный шов затягивают до полного смыкания просвета, свободно пропускающего резиновый катетер размером 16 ch. Далее аналогично приводящей петле производят выворачивание слизистой отводящей петли с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к меньшей полуокружности кожной раны (Фиг. 2).

Данный способ применен у 11 больных с заболеваниями толстой кишки, сопровождающимися формированием двуствольной энтеростомы.

Клинический пример 1: Больная 3. 65 лет поступила в экстренном порядке с диагнозом дивертикулярная болезнь ободочной кишки, осложненная перидивертикулярным инфильтратом и абсцедированием.

Дивертикулярной болезнью страдает в течение 9 лет, периодически происходили осложнения в виде дивертикулита, проходила лечение консервативно. В последние 2 недели появились боли в левой подвздошной области, нарушение стула, повышение температуры до 38,5°С. Проходила консервативное лечение, но боли не утихали. Была госпитализирована в лечебное учреждение. Проведена компьютерная томография, на которой обнаружены множественные дивертикулы в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке, один из которых после резкого изгиба с признаками воспаления, инфильтрации окружающей клетчатки с абсцедированием. После клинического обсуждения выставлены показания для хирургического лечения. Произведена предоперационная разметка для определения оптимального места выведения стомы, на границе наружной 1/3 воображаемой линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость правой подвздошной кости с пупком. Проведено оперативное лечение в объеме лапароскопической левосторонней гемиколэктомии с наложением трансверзоректоанастомоза и выведением превентивной двуствольной энтеростомы. Выведение трансверзостомы не представлялось возможным, в связи с нехваткой длины поперечной ободочной кишки. Наложена двуствольная энтеростома следующим образом: для формирования петлевой энтеростомы выбрали петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла. После выбора петли через ее брыжейку провели тесьму. В правой подвздошной области в месте предварительно выполненной разметки сформировали отверстие. Кожу захватили зажимом Алиса и вместе с подкожной клетчаткой иссекли до апоневроза круговым разрезом диаметром в соответствии толщине тонкой кишки и ее брыжейке. Крестообразно рассекли апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвинули и вскрыли брюшину. Вывели петлю тонкой кишки на 4 см над уровнем кожи через рану, соответствующую ее диаметру, осуществили разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов по отношению к условной линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью. Что примерно соответствует развороту по отношению к корню брыжейки на 90 градусов с расположением приводящей петли (Фиг. 1) ниже условной линии соединяющей пупок и верхнюю подвздошную ость. Далее выведенную петлю тонкой кишки вскрыли на границе средней и нижней трети поперечным разрезом на диаметра и вывернули слизистую в наружу с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны. Произвели наложение кисетного серозно-мышечного шва из резорбируемой нити 3-0 Полисорб со стороны серозного покрова дистальной трети петли илеостомы, по середине столбика отводящей петли (Фиг. 2 и 3). Затянули кисетный шов до полного смыкания просвета. При этом в просвет ввели катетер 16 ch и при контрольном протягивании катетера, последний свободно выходит из просвета. После чего аналогично приводящей петле произвели выворачивание слизистой отводящей петли с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к меньшей полуокружности кожной раны (Фиг. 2).

В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика, осложнений не отмечено, заживление парастомальной раны без особенностей. Энтеростома функционировала удовлетворительно уже в первые часы после операции, пациент начал принимать жидкость на первые сутки, а пищу на вторые сутки. Заживление колоректоанастомоза происходило в состоянии покоя, без признаков несостоятельности и заброса содержимого в отключенную кишку.

Способ формирования двуствольной энтеростомы, включающий проведение тесьмы через брыжейку тонкой кишки, формирование отверстия в правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея, иссечение кожи с подкожной клетчаткой до апоневроза, крестообразное рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, вскрытие брюшины, выведение петли тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла через отверстие с ее поворотом, пересечение кишки с выворачиванием слизистой наружу с формированием столбика, фиксацию узловыми кожно-серозно-мышечными швами к большей полуокружности кожной раны, аналогично приводящей петле выворачивание слизистой отводящей петли с фиксацией узловыми кожно-серозно-мышечными швами к меньшей полуокружности кожной раны, отличающийся тем, что после выведения петли тонкой кишки осуществляют разворот петли по часовой стрелке на 90 градусов по отношению к условной линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, с расположением приводящей петли ниже условной линии, соединяющей пупок и верхнюю подвздошную ость, после чего выведенную петлю тонкой кишки вскрывают на границе средней и нижней трети поперечным разрезом на диаметра, после фиксации узловыми кожно-серозно-мышечными швами производят наложение кисетного серозно-мышечного шва из резорбируемой нити 3-0 со стороны серозного покрова дистальной трети петли илеостомы по середине столбика отводящей петли, кисетный шов затягивают до полного смыкания просвета, свободно пропускающего резиновый катетер размером 16 ch.