Способ профилактики послеоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах




Владельцы патента RU 2782141:

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической риносинусохирургии, и может быть использовано при проведении профилактики послеоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах. Для этого в начале операции вводят терлипрессин 200 мкг в 20 мл физиологического раствора внутривенно. Способ обеспечивает предотвращение развития кровотечения в послеоперационном периоде при риносинусохирургических вмешательствах, в том числе и в случаях, когда имеются противопоказания для назначения гемостатических препаратов. 3 табл., 1 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической риносинусохирургии и может быть использовано для профилактики послеоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.

Развитие эндоскопической хирургической техники при риносинусохирургических оперативных вмешательствах позволяет выполнять расширенные объемы хирургических вмешательств, что повышает риски развития интраоперационного и послеоперационного кровотечения [3]. Одним из основных послеоперационных осложнений эндоскопических риносинусохирургических вмешательств является послеоперационное кровотечение [1,2]. По данным ряда авторов объем кровопотери в послеоперационном периоде может достигать до 2000 мл [1]. По данным исследования, проведенном в Японии KoizumiM, 2020 [4] количество пациентов, требующих переливания крови в послеоперационном периоде увеличилось с 0,18% в 2013 году до 0,3% в 2017 году. В исследовании KringsJG, 2014 [5] показано, что частота кровотечений, требующих переливания крови при первичных риносинусохирургических вмешательствах, составила 0,36%, а при повторных 0,46%.

Для снижения риска развития послеоперационных кровотечений при риносинусохирургических вмешательствах широко применяются гемостатические препараты [6,7]. Однако гемостатическая терапия нередко вызывает ряд осложнений и не всегда является достаточно эффективной. Также имеется ряд противопоказаний для назначения гемостатических препаратов [8,9].

Техническим результатом изобретения является профилактика послеоперационных кровотечений при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах, возможность применения способа при наличии противопоказаний для назначения гемостатических препаратов.

Указанный технический результат достигается в способе профилактики послеоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах, в котором интраоперационно одновременно с началом оперативного вмешательства вводят терлипрессин 200 мкг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно медленно.

Известно, что терлипрессин является аналогом вазопрессина и обладает сосудосуживающим и гемостатическим эффектом [10]. Терлипрессин показан при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, во время родов и абортов, метроррагий различного генеза, интраоперационных абдоминальных и гинекологических кровотечениях. Применение терлипрессина при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах в настоящее время не описано.

Проведенные нами исследования показали, что сосудосуживающий и гемостатический эффект терлипрессина в разовой дозе 200 мкг, введенной интраоперационно вместе с началом оперативного вмешательства, значительно снижает риск послеоперационных кровотечений при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.

Способ иллюстрируется фиг. 1 и 2, где:

на фиг. 1 - анализ шансов развития послеоперационного кровотечения в 1-й и 2-й группах;

на фиг. 2 - анализ показателей интенсивности интраоперационного кровотечения в 1-й и 2-й группах.

Для оценки эффективности периоперационного применения терлипрессина исследовано 120 случаев эндоскопических риносинусохирургических вмешательств, выполненных в оториноларингологической клинике с 2020 по 2021 годы. Все оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии одним хирургом, имеющим опыт выполнения подобных оперативных вмешательств более 20 лет, доктором медицинских наук, высшая квалификационная категория по специальности оториноларингология.

Выделено 2 группы исследования: 1-ая группа (n=60) - без внутривенного введения терлипрессина, 2-ая группа (n=60) - выполнено внутривенное введение терлипрессина 200 мкг в начале операции.

Хирург, выполняющий оперативные вмешательства и оценивающий интенсивность интраоперационного и послеоперационного кровотечения, не был осведомлен об интраоперационном введении терлипрессина. Оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке после обследования согласно протоколу, принятому в клинике. Систему гемостаза исследовали однократно за 3-7 дней до оперативного вмешательства: международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, время свертывания крови, длительность кровотечения, количественная и качественная характеристика тромбоцитов.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 65 лет, наличие патологии со стороны полости носа и (или) околоносовых пазух с возможностью коррекции малоинвазивными способами хирургии, отсутствие патологии свертывающей системы крови, отсутствие неконтролируемой артериальной гипертензии.

Критерии исключения: неконтролируемая гипертоническая болезнь, выраженная ишемическая болезнь сердца с частыми болевыми приступами, выраженный распространенный атеросклероз, гиперчувствительность к терлипрессину, прием антикоагулянтов или дезагрегантов, значительные изменения в системе гемостаза, эпилепсия. В случае наличия системных заболеваний проявляющихся поражением сосудов (васкулиты, гранулематоз Вегенера и так далее) такие больные так же исключались из исследования. Всем больным проводилась общая комбинированная анестезия с инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Премедикация: фентанил 0,002-0,003 мг/кг в/в струйно, атропин 0,005 мг/кг в/в струйно. Индукция анестезии: пропофол 2-3 мг/кг. Установка надгортанного воздуховода. ИВЛ с дыхательным объемом 6-8 мл/кг с контролем концентрации выдыхаемого углекислого газа при минимальном потоке свежего газа 0,5-1 л/мин. Поддержание анестезии: десфлюран 4-12 об% до достижения минимальной альвеолярной концентрации 0,8-1,4. Фентанил вводился по потребности в зависимости от этапов операции. Терлипрессин 200 мкг вводился внутривенно (струйно медленно) в 20 мл физиологического раствора в начале операции. Повторное введение терлипрессина не выполнялось. Интраоперационный мониторинг выполняли у всех больных непрерывно: частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (НАД) с регистрацией среднего артериального давления, электрокардиография (ЭКГ), пульсоксиметрия (SpO2). В послеоперационном периоде все больные наблюдались не менее 6- ти часов с контролем ЧСС, НАД, ЭКГ, SpO2. Для оценки выраженности интраоперационного кровотечения использовали 6-ти бальную шкалу средних категорий (Fromme-BoezaartScore) (Табл. 1) [11]:

Таблица 1

Интраоперационное кровотечение оценивалось каждые 5 минут оперативного вмешательства. В конце операции полость носа тампонировали полимерными гемостатическими тампонами, по 3 тампона в каждую ноздрю во всех исследуемых случаях. В послеоперационном периоде каждый час в течении 6-ти часов наблюдали за интенсивностью кровотечения. Выполнялась стоматофарингоскопия, оценивалось наличие стекания крови по задней стенке глотки. В случае наблюдения стекания крови по задней стенке глотки, фиксировалось наличие послеоперационного кровотечения. Для остановки кровотечения применялась дополнительная тампонада полости носа гемостатическими тампонами, внутривенно вводились гемостатические средства.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 1.2.0 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка или критерия Колмогорова-Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ).

Средний возраст больных 1-ой группы составил 46±23,7 лет, 2-ой группы 44±21,4 лет. Среднее время оперативного вмешательства в 1-ой группе составило 72±19,1 минуты, во 2-ой группе 76±13,4 минут. При анализе рисков развития послеоперационного кровотечения в исследуемых группах были выявлены существенные различия (р=0,032) (Точный критерий Фишера) (Табл. 2).

Шансы развития послеоперационного кровотечения во 2-ой группе были ниже в 9,08 раза, по сравнению с 1-ой группой, различия шансов были статистически значимыми (ОШ=0,11; 95% ДИ: 0,01 - 0,91) (Фиг. 1).

При анализе интенсивности интраоперационного кровотечения в 1-ой и 2-ой группах также были выявлены существенные различия (р<0,001) (U-критерий Манна-Уитни) (Табл. 3, фиг. 1).

Из табл. 3 видно, что сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. 3[2-3] и 1[1-2] - это показатели интенсивности кровотечения в баллах по шкале из табл. 1 соответственно в 1-ой и 2-ой группах, Как было указано выше, в случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).

Интраоперационно и в течении 6-ти часов после окончания операции показатели ЧСС, НАД, ЭКГ, SpO2 находились в пределах нормальных значений. После окончания операции пробуждение больных осуществлялось на операционном столе. Время пробуждения составило 8,1±3,9 мин. В раннем послеоперационном периоде у 4 больных наблюдалась тошнота и рвота, купирующаяся введением ондансетрона, других осложнений не было.

Способ подтверждается следующим клиническим примером.

Пример. Больной М., 36 лет, 27.08.2021 поступил планово в оториноларингологическое отделение с диагнозом: хронический полипозный полисинусит, рецидивирующий отек параорбитальной области с целью оперативного лечения. Из анамнеза известно, что дискомфорт в лобной области и периорбиты справа, рецидивирующий отек периорбитальной области, заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто- гнойное отделяемое из носа, частые риносинуситы (более 4х эпизодов в год) беспокоят на протяжении 2-х лет. В декабре 2020 на фоне синусита возник периорбитальный отек справа. Неоднократно госпитализировался. Курсы системной антибактериальной терапии, системной гормональной, пункционное лечение - с кратковременным положительным эффектом. В связи с рецидивирующим характером заболевания, частыми эпизодами обострений, не эффективностью предшествующего хирургического вмешательства и неоднократных курсов консервативной терапии, было принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме эндоскопической полисинусотомии, конхотомии буллезной средней носовой раковины справа в условиях общей анестезии. С учетом выраженности воспалительного процесса, значительным объемом оперативного вмешательства и высоким риском развития послеоперационного кровотечения планируется интраоперационное внутривенное введение терлипрессина 200 мкг однократно для снижения рисков развития послеоперационного кровотечения, снижения интраоперационной кровопотери. В ходе предоперационного обследования противопоказаний для оперативного лечения в условиях общей анестезии, интраоперационного введения терлипрессина не выявлено.

03.09.2021 выполнено оперативное вмешательство в объеме эндоскопическая двусторонняя гайморотомия, полипоэтмоидотомия, сфенотомия, фронтотомия в условиях общей анестезии. Под эндоскопическим контролем с помощью шейвера удалены полипы полости носа справа и слева. Крючковидные отростки справа и слева удалены, расширены естественные соустья верхнечелюстных пазух. Находящиеся в полости пазух полипы удалены. Клетки решетчатого лабиринта справа и слева вскрыты, находящиеся в них полипы удалены. Ревизована область носолобных карманов справа и слева, находящиеся полипы и гнойное содержимое в лобных пазуха удалены. Расширено естественное соустье правой клиновидной пазухи. В полости пазухи обнаружены полипы и гнойное содержимое. Полипы удалены, содержимое аспирировано. Передняя тампонада гемостатическими тампонами. Терлипрессин 200 мкг вводился внутривенно (струйно медленно) в 20 мл физиологического раствора в начале операции.

Интраоперационное кровотечение оценивалось по 6-ти бальной шкале средних категорий (Fromme-BoezaartScore) каждые 5 минут оперативного вмешательства. Операция прошла без осложнений. Длительность оперативного вмешательства составила 110 минут. Средняя интенсивность интраоперационного кровотечения составила 1,2 балла. Общий объем кровопотери 50 мл. При наблюдении в течении 6-ти часов в послеоперационном периоде, несмотря на значительный объем оперативного вмешательства, развития кровотечения не наблюдалось.

Заявляемый способ, основанный на применении терлипрессина, позволяет снизить выраженность интраоперационного кровотечения и предотвратить развитие кровотечения в послеоперационном периоде при риносинусохирургических вмешательствах.

Источники информации

1. Чучуева Н.Г. Анализ причин неудач функциональной эндоскопической риносинусохирургии. Автореф. Дисс. К.м.н. М, 2002. https://dlib.rsl.ru/viewer/01000347543#?page=23.

2. К проблеме гемостаза при функциональной эндоскопической риносинусохирургии / В.П. Карпов, В.И. Агранович, Е.Е. Карпова, И.В. Енин // Российская ринология. - 2009. - Т. 17. - №2. - С. 121.

3. Tan BK, Chandra RK. Postoperative prevention and treatment of complications after sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Aug; 43(4):769-79. doi: 10.1016/j.otc.2010.04.004. PMID: 20599081.

4. Koizumi M, Suzuki S, Matsui H, Fushimi K, Yamasoba T, Yasunaga H. Trends in complications after functional endoscopic sinus surgery in Japan: A comparison with a previous study (2007-2013vs. 2013-2017). Auris Nasus Larynx. 2020 Oct; 47(5):814-819. doi: 10.1016/j.anl.2020.04.003. Epub 2020 May 14. PMID: 32418661.

5. Krings JG, Kallogjeri D, Wineland A, Nepple KG, Piccirillo JF, Getz AE. Complications of primary and revision functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2014 Apr; 124(4):838-45. doi: 10.1002/lary.24401. Epub 2013 Oct 9. PMID: 24122737; PMCID: PMC4357345.

6. К проблеме гемостаза при функциональной эндоскопической риносинусохирургии / В.П. Карпов, В.И. Агранович, Е.Е. Карпова, И.В. Енин // Российская ринология. - 2009. - Т. 17. - №2. - С. 121.

7. Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Perioperative management of the bleeding patient. Br J Anaesth. 2016 Dec;l 17(suppl 3):iii18-iii30. doi: 10.1093/bja/aew358. PMID: 27940453; PMCID: PMC5155545.

8. Транексамовая кислота. Инструкция по применению https://www.vidal.ru/drugs/tranexam 24340.

9. Аминокапроновая кислота. Инструкция по применению. https://www.vidal.ru/drugs/amiriocaproic acid 29769.

10. Терлипрессин. Инструкция по применению. https://www.vidal.ru/drugs/molecule/1019.

11. Athanasiadis Т, Beule A, Embate J, Steinmeier Е, Field J, Wormald PJ. Standardized video-endoscopy and surgical field grading scale for endoscopic sinus surgery: a multi-centre study. Laryngoscope. 2008 Feb; 118(2):314-9. doi: 10.1097/MLG.0b013e318157f764. PMID: 17989575.

Способ профилактики послеоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах, заключающийся в том, что в начале операции вводят терлипрессин 200 мкг в 20 мл физиологического раствора внутривенно.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицины и фармакологии и предназначено для получения средства на основе высокомолекулярного полимера хитозана с кровоостанавливающим и способствующим полимеризации фибрина действием в организме. Способ получения гемостатического состава включает хитозан и 4-6% настой травы тысячелистника в растворителе.
Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии и хирургии. Вокруг образования осуществляют подслизистое введение смеси раствора желатина и раствора индигокармина 0,4% с помощью эндоскопического инъектора через канал эндоскопического ножа.

Группа изобретений относится к режимам дозирования антител-антагонистов TFPI для лечения нарушений свертываемости крови. Способы предусматривают введение индивидууму антитела или его антигенсвязывающего фрагмента, которое специфически связывается с эпитопом в домене Куница 2 (K2) ингибитора пути тканевого фактора (TFPI): а) с первоначальной дозой 300 мг и с одной или более последующей дозой 150 мг раз в неделю; b) с недельной дозой 300 мг или с) с недельной дозой 450 мг.

Изобретение относится к биотехнологии. Описан вектор экспрессии фактора VIII (FVIII) на основе аденоассоциированного вируса (ААВ).

Группа изобретений относится к биотехнологии. Представлены: гликозилированный полипептид, содержащий аминокислотную последовательность, имеющую по меньшей мере 90% идентичность по меньшей мере фрагменту фактора фон Виллебранда человека (vWF), а также его применение для снижения иммунного ответа на второй полипептид, в частности терапевтический белок, композиция для лечения или профилактики нарушения свертываемости крови у пациента, содержащая первый и второй полипептиды в эффективном количестве, выделенный полинуклеотид, кодирующий гликозилированный полипептид, вектор для получения гликозилированного полипептида и клетка-хозяин.

Изобретение относится к фармацевтической промышленности, а именно к местному гемостатическому антибактериальному средству для остановки массивных кровотечений. Местное гемостатическое антибактериальное средство для остановки массивных кровотечений, представляющее собой макромолекулярный комплекс соли хитозана и антибактериального средства, в котором соль хитозана связана с антибактериальным средством посредством межмолекулярных водородных связей, а в качестве антибактериального средства выступает 2,3-бис-(гидроксиметил)-хиноксалин-1,4-ди-N-оксид с массовой долей от 0,5% до 20%, соль хитозана выбрана из формиата, ацетата, цитрата, гликолата, либо лактата хитозана.

Изобретение относится к биотехнологии и медицине, в частности к способу лечения желудочно-кишечного кровотечения у субъекта с тяжелой формой болезни фон Виллебранда, включающему введение субъекту, по меньшей мере, одной дозы рекомбинантного Фактора фон Виллебранда (рФфВ) в диапазоне от около 40 МЕ/кг до около 100 МЕ/кг, при этом первая доза дополнительно содержит рекомбинантный фактор VIII (рФVIII).

Изобретение относится к области биотехнологии, конкретно к полинуклеотиду, кодирующему белок фактора IX, и может быть использовано в медицине. Полинуклеотид, содержащий последовательность нуклеиновой кислоты, которая по меньшей мере на 99% идентична последовательности нуклеиновой кислоты SEQ ID NO: 17, может быть использован в составе вектора для эффективной генной терапии гемофилии B млекопитающих.

Изобретение относится к соединениям, имеющим структуру, выбранную из формул I-a, I-b, I-f, I-g и I-h, или их фармацевтически приемлемым солям, которые обладают модулирующей активностью в отношении кальпаинов CAPN1, CAPN2 и CAPN9. В указанных формулах A2 выбран из группы, состоящей из C6-10 арила, 5-10-членного гетероарила, содержащего от 1 до 2 гетероатомов, выбранных из N, O и/или S, и одинарной связи; A4 выбран из группы, состоящей из C6-10 арила, 5-10-членного гетероарила, содержащего от 1 до 2 гетероатомов, выбранных из N, O и/или S, -(CR2)n-S-(CR2)n-, -(CR2)n-S(=O)-(CR2)n-, -(CR2)n-SO2-(CR2)n-, -(CR2)n-O-(CR2)n-, -(CR2)n-C(=S)-(CR2)n-, -(CR2)n-C(=O)-(CR2)n-, -(CR2)n-CH=CH-(CR2)n- и т.д., где каждый R представляет собой -H; A3 выбран из группы, состоящей из необязательно замещенного C6-10 арила, необязательно замещенного 5-10-членного гетероарила, содержащего от 1 до 2 гетероатомов, выбранных из N, O и/или S, необязательно замещенного 3-10-членного гетероциклила, содержащего от 1 до 2 гетероатомов, выбранных из N, O и/или S, и необязательно замещенного C3-10 карбоциклила и т.д.; A5 представляет собой C1-4 алкил; A6 выбран из группы, состоящей из C6-10 арила, 5-10-членного гетероарила, содержащего от 1 до 2 гетероатомов, выбранных из N, O и/или S, C1-4 алкила и C2-4 алкенила; A7 представляет собой одинарную связь; R1 выбран из группы, состоящей из H и -CONR2R3; каждый R2 и R3 независимо выбран из -H, необязательно замещенного C1-4 алкила, 2-5-членного полиэтиленгликоля, C3-7 карбоциклила и необязательно замещенного C6-10 арил(C1-C6)алкила; R6 представляет собой -H; каждый n независимо выбран из целых чисел от 0 до 3; каждый из A и Z независимо выбран из группы, состоящей из C(R4) и N; когда соединение имеет структуру формулы I-a, B и D представляют собой C(R4); когда соединение имеет структуру формулы I-b, B выбран из группы, состоящей из C(R4) и N, и D представляет собой C(R4); каждый R4 независимо выбран из группы, состоящей из -H, C1-4 алкила, C1-4 галогеналкила, C3-7 карбоциклила, галогена, гидрокси и C1-C3 алкокси; когда соединение имеет структуру формулы I-f, Y выбран из группы, состоящей из NR5, O, S и SO2, и X выбран из группы, состоящей из C(R4) и N; когда соединение имеет структуру формулы I-g или формулы I-h, Y выбран из группы, состоящей из NR5 и S, и X представляет собой C(R4), или Y выбран из O и SO2 и X выбран из группы, состоящей из C(R4) и N; R5 выбран из группы, состоящей из -H, C1-4 алкила, C1-4 галогеналкила и C3-7 карбоциклила.

Группа изобретений относится к медицине и предназначена для лечения или профилактики фактор Виллебранда (ФВ)-связанных заболеваний. Композиция для лечения или профилактики ФВ-связанных заболеваний, содержит агент, связывающий фактор Виллебранда (ФВ), который содержит по меньшей мере одну из SEQ ID NO: 1-19, цитратный буфер, вспомогательное вещество и Твин-80.

Изобретение относится к области биотехнологии. Описан конъюгат пептида и полиаминокислоты, связывающий фактор роста эндотелия сосудов.
© Патентный поиск, поиск патентов на изобретения - FindPatent.RU 2012-2024
Политика конфиденциальности 2021-10-15 2022-10-21T15:20:33
Наверх