Способ прогнозирования преждевременных родов

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов. Осуществляют забор бактериальной массы и ее анализ тест-системой Фемофлор-16. Анализ мазка тест-системой Фемофлор-16 проводят в 10-14 недель беременности. Из полученных данных выделяют общую бактериальную массу и показатели микробиологического анализа: Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Poiphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Lachnobacterium spp. + Clostridium spp., Mobiluncus spp/Corynebacterium spp., Ureaplasma spp., Staphylococcus spp. По их значениям рассчитывают прогностический индекс ПРИМА по формуле

ПРИМА=0,25-0,49Х₁+0,74Х₂-0,16Х₃-0,22Х₄-

-0,04Х₅-0,22Х₆-0,03Х₇-0,03Х₈+0,3Х₉,

где X₁ - общая бактериальная масса, Lg ГЭ/мл, Х₂ - Lactobacillus spp., Lg ГЭ/мл, Х₃ - Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Lg ГЭ/мл, X₄ - Eubacterium spp., Lg ГЭ/мл, X₅ - Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Lg ГЭ/мл, X₆ - Lachnobacterium spp. + Clostridium spp., Lg ГЭ/мл, X₇ - Mobiluncus spp/Corynebacterium spp., Lg ГЭ/мл, X₈ - Ureaplasma spp., Lg ГЭ/мл, X₉ - Staphylococcus spp., Lg ГЭ/мл. Если значение индекса ПРИМА более 0 - риск преждевременных родов низкий, а если индекс ПРИМА менее 0 - риск высокий. Способ обеспечивает возможность повышения эффективности прогнозирования преждевременных родов у беременной женщины в I триместре за счет оценки микробиоценоза влагалища методом ПНР с детекцией результатов в реальном времени с помощью тест-системы Фемофлор-16. 5 ил., 2 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и касается способа прогнозирования преждевременных родов, используя оценку состояния микробиоценоза влагалища.

Профилактика и ранняя диагностика гестационных осложнений имеют определяющее значение для уменьшения показателей материнской и младенческой смертности, а также для снижения уровня заболеваемости в течение всей дальнейшей жизни человека [1]. Преждевременные роды (ПР) являются причиной неонатальной смертности в 70%, младенческой смертности - в 36%, отдаленных последствий в виде неврологических нарушений у детей - в 25-50% случаев [2]. Следовательно, преждевременные роды являются не только медицинской, но и социальной проблемой во всем мире.

Преждевременные роды - это роды, наступившие в сроке беременности от 22 до 36⁶ недель [2]. ПР относятся к большим акушерским синдромам, которые характеризуются длительной доклинической стадией [1-4]. Распространенность ПР в России составляет около 6% от всех родов [2]. Причем в 70-80% случаев имеют место спонтанные ПР, и лишь в 20-30% - индуцированные в связи с наличием показаний со стороны матери и/или плода [2, 5].

В клинических рекомендациях «Преждевременные роды» отмечено, что научно доказана взаимосвязь ПР с инфекцией половых путей (которая в большинстве случаев протекает бессимптомно) [2, 6]. Изменение микрофлоры половых путей приводит к увеличению сократительной активности миометрии и деградации внеклеточного матрикса с ремоделированием шейки матки и амниотической мембраны [2, 6, 7].

Состояние микробиоценоза влагалища, при котором доля лактофлоры находится в диапазоне 20-80% от суммы всех выделенных микроорганизмов, расценивают как умеренный дисбиоз [8]. Является ли данный вариант микробиоценоза нормальным или требует коррекции, остается невыясненным в настоящее время. В структуре генитальных инфекций у беременных преобладают нарушения микробиоценоза влагалища. Более чем у половины женщин в течение беременности возникает хотя бы один эпизод генитальной патологии, связанной с дисбиотическими нарушениями [9]. При этом сама беременность является фактором риска развития патологии, вызываемой условно-патогенной микрофлорой и микроорганизмами со слабой вирулентностью и факторами агрессии [10].

Появление количественных молекулярно-биологических методов оценки микробиоценоза влагалища существенно расширило представления о количественном и качественном составе микробоценоза влагалища в норме и при патологии, в том числе при беременности [11].

Учитывая длительную преклиническую стадию ПР, нам представляется крайне актуальной разработка новых моделей прогнозирования этого состояния. Исследование микробиоценоза влагалища и своевременная коррекция у женщин группы высокого риска в перспективе могут привести к снижению частоты преждевременных родов и, следовательно, улучшению перинатальных исходов.

Уровень техники

Аналоги прогнозирования преждевременных родов:

1. Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности (пат. РФ № RU 2710244 С1, 2019). В сроке беременности 18-22 недели проводят определение иммуноферментным методом в сыворотке крови уровня интерлейкина 33 (ИЛ-33) и при значении его уровня >0,98 пг/мл прогнозируют высокий риск ПР.

Недостатки метода: использование метода описано только для женщин с угрозой прерывания беременности. При использовании метода оценивается уровень ИЛ-33, однако неясно, что лежит в основе повышения его уровня и возможна ли какая-либо коррекция при выявлении высокого уровня ИЛ-33 и высокого риска ПР.

2. Способ прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов (пат. РФ № RU 2729942 С1, 2019). У беременных с клиническими признаками угрозы прерывания в сроке беременности 22-27⁶ недель определяют уровень С-реактивного белка (СРБ) периферической крови, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием трехмерной допплерометрии и определением индекса васкуляризации шейки матки. Повышенный риск ПР прогнозируют при уровне СРБ≥6 мг/л и значении индекса васкуляризации шейки матки ≥20%.

Недостатки способа. Способ используется у женщин с клиническими признаками угрозы прерывания беременности в сроке 22-27⁶ недель, то есть фактически с признаками угрожающих преждевременных родов. В то же время известно, что преждевременные роды часто развиваются спонтанно, без предшествующей клинической симптоматики. При появлении же клинических симптомов угрозы прерывания беременности оказание медицинской помощи беременной и профилактика ПР требуется в любом случае, независимо от подсчитанного уровня риска.

3. Способ прогнозирования преждевременных родов при многоплодии (пат. РФ № RU 2743880 С1, 2020). При использовании данного способа определяют уровни экспрессии м-РНК генов врожденного иммунитета IL1B, IL10, IL18, TNF-a, TLR4, GATA3, CD68, В2М в эпителиальных клетках отделяемого влагалища и рассчитывают значения дискриминантных функций.

Недостатки способа. Способ описан только для многоплодной беременности. При его использовании требуется высокотехнологичное дорогостоящее оборудование, отсутствующее в большинстве учреждений здравоохранения. Определение уровней экспрессии м-РНК не упоминается ни в одних клинических рекомендациях.

4. Способ оценки риска преждевременных родов у женщин с привычным невынашиванием беременности (пат. РФ № RU 2701109 С1, 2019). В сроке беременности 8-10 недель определяют в сыворотке периферической крови уровень интерлейкина 1 (IL-1), интерлейкина 6 (IL-6), лиганда фактора некроза опухолей, вызывающего апоптоз (TRAIL), полученные значения вносят в уравнения для расчета риска ПР.

Недостатки. Способ применим для женщин с отягощенным акушерским анамнезом (привычным невынашиванием беременности) и не может использоваться у беременных без отягощенного анамнеза, в том числе у первобеременных.

5. Способ прогнозирования преждевременных родов (пат. РФ № RU 2642597 С1, 2018). У беременных с ретрохориальной гематомой (РХГ) в сроке 11-13⁶ недель анализируют уровень β-субъединицы гормона ХГЧ и белка РАРР-А. Риск ПР у беременных с РХГ объемом >1 см³ и уровнем РАРР-А <0,7 МоМ возрастает в 9,5 раз, а при РХГ >1 см³ и уровнем β-субъединицы ХГЧ <0,4 МоМ - в 5,5 раз.

Недостатки способа. Способ используется только у женщин с ретрохориальной гематомой, то есть у пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша. В описании изобретения не указаны чувствительность и специфичность способа.

6. Способ прогнозирования преждевременных родов инфекционного генеза. (пат. РФ № RU 2408014 С2, 2010). С 28 недель беременности проводят исследование эпителия эндоцервикса, в клетках которого с помощью обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени определяют уровень экспрессии гена противомикробного пептида β-дефензина 1 (HBD1). При его значении ниже 25,0x10³ копий кДНК относительно 10 копий кДНК β-актина прогнозируют ПР.

Недостатки способа. Способ используется только с 28 недель беременности, учитывая длительную доклиническую стадию ПР, сомнительно, что профилактические мероприятия, начатые после 28 недель, будут эффективны, поэтому прогнозировать риск ПР необходимо раньше.

7. Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции (пат. РФ № RU 2334233 С1, 2008). Данный способ включает исследование эпителиальных клеток слизистой оболочки цервикального канала, в которых с помощью ГЩР в реальном времени определяют уровень экспрессии гена Toll-подобного рецептора 2 (TLR2) и при его увеличении более чем в 5 раз по сравнению с уровнем, установленным при нормально протекающей беременности, прогнозируют преждевременные роды.

Недостатки способа. Toll-подобные рецепторы распознают консервативные молекулярные образцы различных патогенов. При этом при использовании данного способа неясно, какая именно микрофлора имеет место быть у конкретной пациентки, следовательно неясно, какая требуется коррекция. В описании не указаны чувствительность и специфичность способа.

Прототипом предлагаемого способа является описанный в литературе способ прогноза риска дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности (пат. РФ № RU 2739123 С1, 2020). В сроке беременности 37 недель у беременных производят забор мазка из цервикального канала и проводят его анализ с помощью тест-системы «Фемофлор-16» методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). Высокий риск дородового излития околоплодных вод прогнозируют при выявлении хотя бы одного из следующих показателей: Lactobacillus spp. <99,3%, Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp >0,08%, Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp. >0,06%.

Недостатки способа. В известном решении не оценивается риск преждевременных родов, способ используется уже в сроке доношенной беременности.

Поставленная задача - разработка способа прогнозирования преждевременных родов на основании оценки состояния микробиоценоза влагалища на ранних стадиях беременности - 10-14 недель, что позволит проводить своевременную коррекцию у женщин группы высокого риска и снизить частоту преждевременных родов.

Технический результат - повышение эффективности прогнозирования. Риск преждевременных родов определяют на основании оценки микробиоценоза влагалища методом ПНР с детекцией результатов в реальном времени (ПЦР-РВ) с помощью тест-системы «Фемофлор-16». Производитель - ООО «НПО ДНК-технология», Москва.

Материал для исследования собирали в пробирку Эппендорф, содержащую 1 мл физиологического раствора с заднебоковой стенки влагалища. ДНК выделяли с использованием комплекта реагентов ПРОБА-ГС (ООО «НПО ДНК-Технология»). ПЦР-РВ проводилось согласно инструкции производителя. Проводилось типирование и определение количества 16 видов микроорганизмов. Исследование проводилось в сроке беременности 10-14 недель. На Фиг. 1. представлен образец заключения анализа «Фемофлор-16».

Для обработки и анализа полученных данных использовалась компьютерная программа StatPlus:mac 8.0.3 (AnalystSoft, США).

В предлагаемом способе прогнозирования впервые в акушерстве на основании анализа микробиоценоза влагалища предложена уникальная формула для определения риска преждевременных родов. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».

В исследование было включено 199 пациенток. В зависимости от исхода беременности пациентки были разделены на 2 группы: 41 пациентка со спонтанными преждевременными родами (в сроке беременности 28-36 недель) была включена в группу 1. 158 пациенток, у которых произошли срочные роды, были включены в группу 2.

Для удобства оценки риска ПР и распределения беременных в группы низкого или высокого риска предложен способ прогнозирования с расчетом прогностического индекса ПРИМА (Преждевременные Роды. Индекс Микробиологического Анализа) на основе показателей исследования «Фемофлор-16». Для разработки прогностического индекса в полученных матрицах лабораторных показателей пациенток исследуемых групп проведен дискриминантный анализ.

Для определения относительного вклада каждого отдельного микроорганизма в формирование риска преждевременных родов и разработки прогностического индекса проведено ранжирование признаков с помощью расчета канонических коэффициентов дискриминантной функции (ККДФ).

Наиболее значимыми микроорганизмами в прогнозировании риска ПР оказались Lactobacillus spp., Staphylococcus spp., Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Lachnobacterium spp. + Clostridium spp., Mobiluncus spp/Corynebacterium spp., Ureaplasma spp. Также учитывалась общая бактериальная масса (ОБМ). Данные были определены в формате Lg ГЭ/мл (геномэквивалентов в мл). ККДФ представлены в таблице 1.

Прогностический индекс ПРИМА рассчитывают по формуле: ПРИМА=0,25-0,49*Х₁+0,74*Х₂-0,16*Х₃-0,22*Х₄-0,04*Х₅-0,22*Х₆-0,03*Х₇-0,03*Х₈+0,3*Х₉,

где X₁ - общая бактериальная масса, Lg ГЭ/мл;

Х₂ - Lactobacillus spp., Lg ГЭ/мл;

Х₃ - Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Lg ГЭ/мл;

X₄ - Eubacterium spp., Lg ГЭ/мл;

X₅ - Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Lg ГЭ/мл;

Х₆ - Lachnobacterium spp. + Clostridium spp., Lg ГЭ/мл;

X₇ - Mobiluncus spp/Corynebacterium spp., Lg ГЭ/мл;

X₈ - Ureaplasma spp., Lg ГЭ/мл;

X₉ - Staphylococcus spp., Lg ГЭ/мл;

Если значение ПРИМА>0 - риск преждевременных родов низкий, если ПРИМА<0 - риск высокий.

Среднее значение ПРИМА в группах 1 и 2 составило соответственно - 0,39 (-1,43 - 0) и 0,33 (-0,15 - 0,84). Различия статистически значимы (р<0,001). Графически значение индекса ПРИМА в исследуемых группах представлено на Фиг. 2.

Для оценки эффективности представленного способа прогнозирования был проведен ROC-анализ. ROC-кривая для индекса ПРИМА изображена на Фиг. 3. Площадь под кривой (area under curve - AUC) составила 0,76 (ДИ 95% 0,68-0,84), что соответствует хорошему качеству модели прогнозирования.

Для определения чувствительности и специфичности представленного способа прогнозирования использовалась экзаменационная выборка. Показатели чувствительности и специфичности составили соответственно 70,7% и 79,75%, эффективность способа - 77,89% (таблица 2).

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что впервые на основании показателей микробиоценоза влагалища проводится высокоэффективное прогнозирование преждевременных родов.

Отличительные признаки способа: с помощью тест-системы «Фемофлор-16» получают данные о микробиоценозе влагалища беременной и на основании полученных данных рассчитывают риск преждевременных родов.

Ниже приведены примеры практического использования заявляемого способа.

Пример 1. Первобеременная женщина А., 23 лет, в сроке беременности 12³ недели сдала анализ «Фемофлор-16». Результаты анализа представлены на Фиг. 4.

Рассчитан индекс ПРИМА. ПРИМА=1,734. Риск преждевременных родов низкий.

Беременность протекала без осложнений. В сроке беременности 40 недель А. самостоятельно родоразрешилась живой доношенной девочкой массой 3650 грамм, длиной 52 см, с оценкой по школе Апгар 8/9 баллов.

Пример 2. Повторнобеременная повторнородящая женщина Б., 31 год. Настоящая беременность четвертая, первая беременность завершилась срочными родами (родился мальчик с весом 3400 грамм, здоров), далее две беременности закончились артифициальными абортами в сроке беременности 8-9 недель по желанию пациентки. В 13⁶ недель пациентке проведен анализ «Фемофлор-16». Результат анализа пациентки Б. представлен на Фиг. 5.

Рассчитан индекс ПРИМА. ПРИМА=-2,02. Риск преждевременных родов высокий.

В связи с тем, что никаких жалоб пациентка не предъявляла, облигатных патогенов выявлено не было, коррекция микробиоценоза не проводилась.

До 32 недель беременность протекала без осложнений. Но в сроке беременности 32² недели произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Пациентка была госпитализирована в акушерский стационар 3 уровня, проведена профилактика СДР-плода. Через 2 суток развилась регулярная родовая деятельность. В сроке беременности 32^{4 недели пациентка самостоятельно родоразрешилась живым недоношенным мальчик весом 1720 грамм, длиной 39 см, с оценкой по Апгар 6/7 баллов, переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.}

Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования дает возможность своевременного выявления беременных группы риска преждевременных родов, своевременного начала профилактики данного осложнения, и, следовательно, снижения перинатальной заболеваемости и смертности, и следовательно, имеет медико-социальную значимость. Способ удобен в исполнении при использовании минимального количества исследуемого материала и обеспечивает быстрое получение необходимой информации.

Список литературы.

1. Кудрявцева, Е.В. «Большие акушерские синдромы»: патогенез, прогнозирование, тактика.: дисс…доктора медицинских наук: 14.00.01 / Кудрявцева Елена Владимировна. - Москва, 2020. - 347 с.

2. Преждевременные роды: Клинические рекомендации. МКБ 10:060, О60.0, О60.1, О60.2, О60.3, О47.0, 042 / З.С. Ходжаева, Р.Г. Шмаков, Л.В. Адамян [и др.]; ООО «Российское общество акушеров-гинекологов», Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. - Москва: Министерство здравоохранения РСФСР, 2020. - 66 с.

3. Romero, R. Prenatal medicine: The child is the father of the man / R. Romero // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2009. - Vol. 22, №8. - P. 636-639.

4. Di Renzo, G.C. The great obstetrical syndromes / G.C. Di Renzo // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2009. - Vol. 22. - P. 633-635.

5. Ananth С.V, Vintzileos A.M. Medically indicated preterm birth: recognizing the importance of the problem. Clin Perinatol. 2008; 35(1):53-67, viii.

6. Kemp, M.W. Preterm birth, intrauterine infection, and fetal inflammation. Front Immunol. 2014; 5: 574.

7. Keelan, J.A. Intrauterine inflammatory activation, functional progesterone withdrawal, and the timing of term and preterm birth. J Reprod Immunol. 2018; 125: 89-99.

8. Ворошилина, E.С. Преобладание Lactobacillus iners в микробиоценозе влагалища женщин с умеренным дисбиозом ассоциировано с наличием клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища / Е.С. Ворошилина, Е.Э. Плотко, Л.В. Хаютин [и др.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2017. - №2. - С. 47-51.

9. Хаютин, Л.В. Анаэробный дисбиоз влагалища во время беременности: особенности течения и возможности коррекции / Л.В. Хаютин, Е.Э. Плотко, Е.С. Ворошилина // Уральский медицинский журнал. - 2016. - №2(135). - С. 55-60.

10. Стрижаков, А.Н. Состояние микроценоза влагалища и способы коррекции его нарушений во время беременности / А.Н. Стрижаков, П.В. Буданов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - №5. - С. 37-43.

11. Ворошилина, Е.С. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной полимеразной цепной реакции: что есть норма? / Е.С. Ворошилина, Л.В. Тумбинская, А.Е. Донников [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2011. - №1. - С. 57-65.

12. Патент RU №2710244 Способ прогнозирования преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности / Левкович М.А., Крукиер И.И., Авруцкая В.В., Ерджанян Л.Л., Дегтярева А.С. - №2019125318; опубл. 25.12.2019, б. 36.

13. Патент RU №2729942 Способ прогнозирования спонтанных сверхранних преждевременных родов / Курочка М.П., Забозлаев Ф.Г., Волокитина Е.И., Сташкевич В.В. - №2019116495; опубл. 13.08.2020, б. 23.

14. Патент RU №2743880 Способ прогнозирования преждевременных родов при многоплодии / Беспалова О.Н., Косякова О.В., Савичева A.M., Будиловская О.В., Милютина Ю.П. - №2020126565; опубл. 01.03.2021, б. 7.

15. Патент RU №2701109 Способ оценки риска преждевременных родов у женщин с привычным невынашиванием беременности / Радьков О.В., Дадабаев В.К., Стольникова И.И., Досова С.Ю. - №2018146773; опубл. 24.09.2019, б. 27.

16. Патент RU №2642597 Способ прогнозирования преждевременных родов / Кузнецова Т.Б., Буштырева И.О., Заманская Т.А., Пелогеина Е.И., Забанова Е.А. - №2016146697; опубл. 25.01.2018, б. 3.

17. Патент RU №2408014 Способ прогнозирования преждевременных инфекционного генеза / Макаров О.В., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Ганковская О.А., Карташов Д.Д. - №2009108294; опубл. 27.12.2010, б. 36.

18. Патент RU №2334233 Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции / Ганковская Л.В., Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская О.А. - №2006144597; опубл. 20.09.2008, б. 26.

19. Патент RU №2739121 Способ прогноза риска дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности / Каганова М.А., Спиридонова Н.В., Галкина Д.А., Девятова О.О., Медведчикова-Ардия Л.К., Медникова О.М., Безрукова А.А. - №2020129430; опубл. 21.12.2020, б. 36.

Способ прогнозирования преждевременных родов, включающий забор бактериальной массы и ее анализ тест-системой Фемофлор-16, отличающийся тем, что анализ мазка тест-системой Фемофлор-16 проводят в 10-14 недель беременности, из полученных данных выделяют общую бактериальную массу и показатели микробиологического анализа: Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Poiphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Lachnobacterium spp. + Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Ureaplasma spp., Staphylococcus spp. и по их значениям рассчитывают прогностический индекс ПРИМА по формуле

ПРИМА=0,25-0,49Х₁+0,74Х₂-0,16Х₃-0,22Х₄-0,04Х₅-0,22Х₆-0,03Х₇-0,03Х₈+0,3Х₉,

где X₁ - общая бактериальная масса, Lg ГЭ/мл,

Х₂ - Lactobacillus spp., Lg ГЭ/мл,

Х₃ - Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia + Porphyromonas spp., Lg ГЭ/мл,

X₄ - Eubacterium spp., Lg ГЭ/мл,

X₅ - Sneathia spp. + Leptotrichia spp. + Fusobacterium spp., Lg ГЭ/мл,

X₆ - Lachnobacterium spp. + Clostridium spp., Lg ГЭ/мл,

X₇ - Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Lg ГЭ/мл,

X₈ - Ureaplasma spp., Lg ГЭ/мл,

X₉ - Staphylococcus spp., Lg ГЭ/мл,

и если значение индекса ПРИМА более 0 - риск преждевременных родов низкий, а если индекс ПРИМА менее 0 - риск высокий.