Способ реабилитации детей с неврологическими осложнениями, связанными с химиотерапией при остром лимфобластном лейкозе

Изобретение относится к медицине, а именно неврологии, педиатрии, онкологии, и может быть использовано для реабилитации детей с неврологическими осложнениями, индуцированными химиотерапией при остром лимфобластном лейкозе. Проводят реабилитацию с применением системы виртуальной реальности, которая воспроизводит виртуальную среду с элементами управления и стимуляцией сенсорных модальностей (зрительных, слуховых, проприоцептивных). Перед началом и в конце реабилитационного курса проводится оценка неврологического состояния по общепринятой методике, дополненной шкалой Medical Research Council Weakness Scale (MRC), шкалой баланса Берга, расчетом скорости ходьбы. Дополнительно определяется психоэмоциональное состояние пациента с помощью цветового теста Люшера и графической методики «Кактус» М.А. Панфиловой. Пациент выполняет комплекс упражнений в игровом формате с полным погружением в трехмерное пространство. Реабилитационный курс составляет 2 недели и состоит из 6 сеансов по одной тренировке в день с частотой 3 раза в неделю, при необходимости больше. Продолжительность одного сеанса составляет 30 минут, в конце тренировки пациент тестируется по опроснику Simulator Sickness Questionnaire (SSQ) на наличие симптомов киберболезни. Способ обеспечивает прочную мультимодальную обратную связь между пациентом и виртуальным образом, улучшает психоэмоциональное состояние, мотивирует ребенка к тренировкам, что способствует повышению эффективности лечения. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно неврологии, педиатрии, онкологии, и может быть использовано для реабилитации детей с неврологическими осложнениями, индуцированными химиотерапией при остром лимфобластном лейкозе.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) преобладает среди онкологических заболеваний в детском возрасте. Современные методы диагностики, программная химиотерапия существенно улучшили прогноз заболевания, и на сегодня 5-ти летняя выживаемость детей составляет 90% [1]. Однако применение высокодозной и интенсивной полихимиотерапии определяется развитием побочных эффектов, среди них регистрируется поражение нервной системы. Наиболее значимым проявлением нейротоксичности является периферическая полиневропатия, которая возникает у 30-40% больных, получающих химиотерапию [2]. В тоже время, если в протокол лечения входят такие препараты как винкристин, бортезомиб, оксалиплатин, цисплатин частота встречаемости этого осложнения достигает 90% [3]. В педиатрической онкологической практике пациентам часто назначается винкристин. Он входит в протоколы лечения острого лимфобластного лейкоза, лимфом и других онкологических заболеваний. Развитие химиоиндуцированной периферической полиневропатии относится к серьезным побочным эффектам цитостатика и может приводить к снижению дозы или полному прекращению жизненно важного противоопухолевого лечения, что влияет на эффективность терапии и прогноз онкологической патологии.

Клинические проявления химиоиндуцированной периферической полиневропатии характеризуются сенсорными нарушениями, такими как невропатическая боль, парестезии, гипестезия. Отмечаются двигательные расстройства в виде снижения мышечной силы конечностей, нарушения походки, равновесия, мелкой моторики. В тяжелых случаях утрата объема движений приводит к неспособности выполнять двигательные функции, что ограничивает самообслуживание в повседневной жизни. Неврологические расстройства при периферической полиневропатии могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет после завершения лечения [4].

В настоящее время из-за недостаточных знаний, лежащих в основе патофизиологии химиоиндуцированной периферической полиневропатии, убедительные доказательства эффективности фармакологической терапии отсутствуют [5]. Для восстановления утраченных функций и уменьшения влияния возникших нарушений на качество жизни пациентов с данной патологией особое место отводится реабилитационным мероприятиям. При двигательных расстройствах, связанных с поражением нервной системы, восстановительные программы включают в себя применение ряда адаптивных методов, среди которых важное значение имеют занятия лечебной гимнастикой и физкультурой [6]. Физическая активность рефлекторно изменяет состояние центральных и периферических нейронов, усиливает коллатеральный спрутинг отростков сохранившихся нервных клеток, стимулирует регенерацию аксонов и ремиелинизацию поврежденных нервных волокон. Кроме того двигательные упражнения повышают синаптическую активность, модулируют возбудимость ионных каналов, которые обеспечивают прохождение нервных импульсов, улучшают микроциркуляцию в поврежденных нервных стволах и мышцах, мобилизуют резервы пластичности периферической нервной системы [7,8]. Необходимо отметить, что эффективность достигается комплексной реабилитацией, направленной на улучшение не только /двигательных, но и когнитивных, психоэмоциональных процессов, включая их интеграцию с соответствующими сенсомоторными преобразованиями для создания адекватных движений.

Существует много способов нейрореабилитации, направленной на восстановление двигательных функций, механическое выполнение упражнений лечебной физической культуры с использованием различного медицинского инвентаря, функциональная электромиостимуляция, тренировки с помощью электромеханических устройств, костюмов проприоцептивной коррекции, тренажеров с биологической обратной связью (БОС), занятия с применением экзоскелета [9, 10, 11, 12]. Для реализации перечисленных методов реабилитации помимо специализированного оборудования требуется внешний контроль медицинскими специалистами, обладающими соответствующей компетенцией для использования оснащения, что создает необходимость дополнительного обучения персонала, невозможность применения методов в отсутствии физиотерапевта или в домашних условиях. Кроме того исключается вероятность адаптации сценария реабилитационной программы под психоэмоциональное состояние конкретного пациента в соответствии с его ожиданиями, что снижает мотивационную активность и влияет на результат. В программах с применением экзоскелета используется однотипно повторяющийся цикл движений, что не формирует прочной нейронной связи между человеком и механическим устройством. Помимо этого сложная технология требует длительного периода времени, чтобы приобрести навыки по использованию оборудования [12].

В последние годы виртуальная реальность (BP) рассматривается как перспективный метод в реабилитации пациентов при различных неврологических расстройствах [13]. Доказано, что технологии на основе BP улучшают когнитивные функции, способствуют контролю равновесия и восстановлению двигательной активности при инсульте, травме спинного мозга, детском церебральном параличе [14, 15, 16]. Преимущество виртуальной реабилитации перед традиционными методами связано с возможностью адаптировать сценарии под ожидания конкретного больного, что повышает его мотивацию и вовлеченность в процесс лечения [17].

Простота выполнения упражнений и широкий спектр задач, которые могут быть реализованы в приложениях на основе BP, уменьшение количества и продолжительности сессий за счет эффективности генерируемых стимулов, высокий уровень контроля над интенсивностью раздражителей, демонстрируют большие перспективы применения виртуальных технологий в нейрореабилитации [13]. BP определяют как «компьютерное моделирование реальности, которая создает эффект присутствия в ней человека, позволяет взаимодействовать с представленными объектами, включая новые способы взаимодействия: изменение формы предмета, свободное перемещение между микро- и макроуровнями пространства, перемещение самого пространства» [18]. В реабилитации двигательных нарушений программы на основе BP обеспечивают интерактивную и индивидуализированную среду во время выполнения моторных задач, облегчают обучение с помощью мультимодальной сенсорной информации, стимулируя нейронную реорганизацию и нейропластичность, что имеет ключевое значение при восстановлении утраченных функций [19].

Наиболее близким к заявляемому техническому решению по достигаемому результату является способ двигательной нейрореабилитации с помощью неиммерсионной виртуальной реальности [20,21]. В неиммерсионных системах пациенты взаимодействуют со сценарием, который отображается на экране, без погружения и воспринимают реальный мир вместе с цифровыми изображениями. Этот способ BP с применением экрана телевизора, компьютера под управлением программного обеспечения для телереабилитации и сенсора в виде датчика, позволяет обнаруживать человеческое тело и движения на все три оси. Используемая технология включает в себя инструмент оценки, также выполняемый с помощью сенсора. Пациент перемещается перед консолью и получает сенсорную обратную связь о правильности движений и осанки во время сеансов виртуальной реабилитации. Программное обеспечение имеет категории упражнений, основанные на различных типах движений (набор аналитических движений конечностей и функциональный набор упражнений, которые включают мышечный контроль, координацию движений, изометрическое сокращение). На основе оценки прогресса пациента программа автоматически регулирует уровень сложности. Терапевтическая технология присваивает баллы за каждую тренировку в зависимости от качества выполнения и количества повторений (в течение заданного времени), что позволяет пациентам самостоятельно оценивать свой результат. Таким образом, неиммерсионная BP обеспечивает детальную сенсорно-моторную обратную связь, что влияет на процесс восстановления [22]. В целом неиммерсионные системы виртуальной реальности были изучены как терапевтический инструмент при поражении нервной системы и показали эффективность по улучшению когнитивных и двигательных функций при различных неврологических заболеваниях [20, 21, 23]. Однако недостатком этого типа моделирования является подверженность пользователя отвлекающим факторам окружающей среды, в ряде программ для взаимодействия с персональным компьютером или планшетом необходимо использовать джойстик или компьютерную мышь, которые тоже снижают концентрацию внимания при выполнении упражнений. Это затрудняет создание прочной нейронной связи между пациентом и его виртуальным образом, что отражается на эффекте нейропластичости мозга и снижает эффективность реабилитации.

Достижения в области технологий позволили начать использовать иммерсионную виртуальную реальность в качестве терапевтического подхода к восстановлению утраченных функций при неврологических заболеваниях. В зарубежных источниках имеются данные по применению иммерсионной виртуальной реальности в детской практике для лечения болевого синдрома, двигательной реабилитации при детском церебральном параличе [16, 24, 25].

Настоящее изобретение направлено на создание эффективного способа реабилитации детей с поражением нервной системы на фоне химиотерапии при остром лимфобластном лейкозе путем использования трехмерного пространства, создаваемого системой виртуальной реальности. Смоделированная искусственная среда вызывает у ребенка иллюзию присутствия в ней не только за счет трехмерности и глубины пространства, но и реалистичной имитации окружающей среды.

Технический результат - ускорение восстановления двигательных функций ребенка за счет комплексного подхода, основанного на применении иммерсионной виртуальной реальности, что обеспечивает прочную мультимодальную обратную связь при выполнении движений, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает мотивацию ребенка к реабилитационному процессу.

Сущность метода заключается в его интерактивности, то есть в возможности взаимодействия пациента и виртуальной среды по принципу «восприятие-действие». Так, на выполняемые пользователем движения, отображающиеся в виртуальном мире, система обеспечивает мультимодальную обратную связь. Через внешние и внутренние стимулы сенсорная обратная связь интегрируется в мыслительные представления пациента. Наблюдение и воображение движений тела способствуют реорганизации головного мозга, нейропластичности и восстановлению моторики. Дополнительное преимущество способа заключается в возможности использовать различные игровые сценарии, которые отличаются от реальной жизни и создают воображаемый мир, привлекая внимание пациента. Проведение реабилитации в игровом формате в условиях виртуальной среды улучшает психоэмоциональное состояние больного ребенка и когнитивные процессы, такие как внимание, мотивация к реабилитационному процессу. Таким образом, предлагаемый способ создает комплексный подход, объединяя лечебные методы физические, психологические и когнитивные, это сопряжено с эффективностью терапии. Удобство способа заключается в том, что учебные занятия также могут проводиться без руководства со стороны специально обученного медицинского персонала, это позволяет осуществлять тренировки в условиях не только специализированных реабилитационных центров, но и в медицинских учреждениях любого профиля. Кроме того, все, что ребенок делает в виртуальном мире, может быть зафиксировано и сохранено в компьютере для оценки и дальнейшего анализа.

Способ основан на использовании технологии иммерсионной виртуальной реальности, которая интегрирует основные лечебные методы (физические, психологические и когнитивные), что существенно повышает значимость искусственного пространства по сравнению с реальным миром. Для реализации способа реабилитации применяется система виртуальной реальности, которая воспроизводит искусственную среду с элементами управления и стимуляцией сенсорных модальностей (зрительных, слуховых, проприоцептивных). Перед началом и в конце реабилитационного курса проводится оценка неврологического состояния по общепринятой методике, дополненной шкалой Medical Research Council Weakness Scale (MRC), шкалой баланса Берга, расчетом скорости ходьбы. Дополнительно определяется психоэмоциональное состояние пациента с помощью цветового теста Люшера и графической методики «Кактус» М.А. Панфиловой. Пациент выполняет комплекс упражнений в игровом формате с полным погружением в трехмерное пространство. Реабилитационный курс составляет 2 недели и состоит из 6 сеансов, которые проводятся по одному сеансу в день с частотой 3 раза в неделю, при необходимости больше. Продолжительность одного сеанса составляет 30 минут, в конце тренировки участник тестируется по опроснику Simulator Sickness Questionnaire (SSQ) на наличие симптомов киберболезни.

Способ реабилитации детей с неврологическими осложнениями, индуцированными химиотерапией при остром лимфобластном лейкозе реализуется следующим образом.

Занятия проводятся в виртуальном мире с полным погружением (иммерсионная виртуальная среда), что позволяет пациенту испытывать ощущение присутствия в искусственном пространстве. Иммерсионная виртуальная среда создается с помощью системы виртуальной реальности, например, Oculus Quest 2, которая включает в себя следующие основные элементы: VR-гарнитура Oculus Quest 2 (шлем виртуальной реальности) со встроенным гироскопом, акселерометром, процессором Qualcomm Snapdragon XR2, оперативной памятью 6Гб LPDDR5, частотой обновления экрана 72 Гц-90 Гц, встроенным искусственным интеллектом, который позволяет отследить движения и распознать голос, настройкой межзрачкового расстояния, два контроллера Touch. Персональный компьютер (ноутбук) используется для наблюдения за действиями пациента в условиях виртуальной реальности и корректирования их врачом при необходимости. Площадь игровой зоны должна быть более 1 м² в соответствии с рекомендациями производителя по установке. Выбор видеоигр основан на таких характеристиках, как требование реакции на предъявление стимулов и необходимость выполнения движений верхними, нижними конечностями, головой и туловищем в разных плоскостях. Сюжеты видеоигр разнообразные, и стимулируют повседневные дела с выполнением действий из привычной жизни, а также имеют развлекательный и веселый тип с соревновательным компонентом, что мотивирует ребенка к реабилитации. Выбирается психологически безопасная виртуальная среда без возрастных ограничений.

Перед началом и в конце реабилитационного курса оценивают неврологическое состояние по общепринятой методике [26], дополненной шкалами для определения двигательной активности пациента. С помощью шкалы Medical Research Council Weakness Scale устанавливают степень пареза конечностей, шкала Берга позволяет выявить способности к статическому и динамическому равновесию. По формуле V=S/T рассчитывают скорость ходьбы, где V - скорость (м/с), S - расстояние (м), Т - время (с). Для определения психоэмоционального состояние ребенка используют цветовой тест Люшера и графическую методику «Кактус» М.А. Панфиловой.

В начале каждого сеанса (тренировки) осуществляют настройку шлема, регулировку крепления гарнитуры под голову пациента, объясняют правила эксплуатации и безопасности. Перед началом сеанса проводится обработка лицевой накладки спиртовым раствором и надевается одноразовая шапочка на голову пациента в целях соблюдения санитарных правил. Включается режим трансляции виртуальной реальности на персональный компьютер (ноутбук) для отслеживания движений пациента в условиях трехмерного пространства. Ребенок полностью погружается в искусственную среду с помощью шлема виртуальной реальности, при этом создается эффект погружения от первого лица и предлагаются игровые сценарии с выполнением упражнений, направленных на захват и манипуляцию предметами, координацию движений верхних и нижних конечностей, равновесие, приседание и ходьбу. Во время видеоигры осуществляется контроль пациента для избежания падения. При невозможности выполнения заданий стоя, начало тренировок производится сидя. Упражнения повторяются необходимое количество раз с настраиваемым уровнем интенсивности и сложности в зависимости от возможностей пациента. Задания выполняются в игровом формате, что улучшает психоэмоциональное состояние ребенка и когнитивные процессы, такие как внимание, мотивация.

Схема реабилитационного курса.

Сеанс 1: обучающая тренировка. Задачами первого сеанса являются обучение основам пользования контроллерами и взаимодействию с виртуальной средой, объяснение правил безопасности в увлекательном и игровом формате, например, используется игра «First steps» (разработчик Oculus, https://sidequestvr.com/app/3358/first-steps-with-hand-tracking). Ребенку предоставляются три короткие видеоигры для закрепления навыков, а именно манипулирование объектами, расположенными на столе (кубики, бумажный самолет, ракетка для настольного тенниса и теннисный мяч, ракета), мини-шутер и танец с виртуальным персонажем.

Сеанс 2: основная тренировка. Задача пользователя состоит в приготовлении блюда по рецепту за ограниченное количество времени. В игре «Clash of Chefs VR» (разработчик Flat Hill Games, https://sidequestvr.com/app/6338/clash-of-chefs-vr) ребенку предоставляется на выбор несколько типов национальной кухни. Перед «аватаром» появляется стол, который имеет форму в виде буквы «П». Ингредиенты для приготовления еды и кухонный инвентарь расположены на разных частях стола. Для осуществления задания пациенту необходимо выполнять различные движения руками, перемещаться от одной стороны стола к другой, совершая повороты головой и туловищем на 90 градусов вокруг своей оси.

Сеанс 3: основная тренировка. Задача ребенка заключается в попадании мячом в баскетбольную корзину максимальное количество раз за отведенное время. Предлагается игра «All-In-One Sports VR», часть баскетбол, https://sidequestvr.com/app/4908/all-in-one-sports-vr. Бросок в корзину осуществляется с различной постановкой рук и ног, расстоянием и расположением игрока по отношению к корзине. Точность броска зависит от правильного чередования напряжения и расслабления мышц, четкой согласованности движения рук, туловища и ног, стабильности движений и управления ими в зависимости от условий выполнения. При броске руки от груди, игрок удерживает мяч на уровне груди. Исходное положение пациента стоя, при этом носки стоп направленны в сторону корзины, ставятся параллельно на одном уровне или одна из них (любая) выставляется вперед. Игрок индивидуально выбирает оптимальную для себя стойку для удержания равновесия. Выброс мяча осуществляется после его переноса вдоль туловища и лица снизу вверх обеими кистями и последующего полного разгибания рук. Одновременно с выбросом мяча происходит выпрямление туловища и нижних конечностей.

Сеанс 4: основная тренировка. Задача пациента сбить кегли, установленные в конце дорожки в игре «Premium Bowling» (разработчик Sadetta, https://sidequestvr.com/app/6968/premium-bowling). Точность броска зависит от согласованной работы мышц рук и ног, координации движений. Во время игры ребенок захватывает виртуальный шар ведущей рукой, используя контроллер, и удерживает его на уровне талии. Затем совершаются четыре переменных шага с одновременным размахиванием рукой с шаром по принципу маятника. Шагательные движения начинаются с ведущей ноги, согнутой в локтевом суставе руки и выносом шара вперед. Второй шаг осуществляется другой ногой с незначительным наклоном туловища вперед, разгибанием ведущей руки в локтевом суставе и расположением ее перпендикулярно полу, колени слегка согнуты. Третий шаг сопровождается размахом рукой назад параллельно полу и приседанием. В момент заключительного шага тело наклоняется вперед под углом 15-20 градусов и производится бросок шара, при этом свободная рука отводится в сторону для удержания равновесия. Преимущество игры в боулинг в виртуальной реальности состоит в том, что ребенок может выполнять бросковые и шагательные движения чаще, чем в реальности из-за отсутствия нагрузки на лучезапястный сустав весом шара при этом физика броска максимально приближена к условиям реального мира. Дополнительно к этому, пациент может самостоятельно выбирать цвет игровой дорожки, окружающее пространство, музыкальное сопровождение.

Сеанс 5: основная тренировка. В игре «Bogo» (разработчик Oculus, https://sidequestvr.com/app/7272/bogo) ребенок знакомится с виртуальным персонажем по имени Bogo, которого можно погладить, совершить действия по уходу за ним (расчесать, приготовить ему еду и накормить). Игра состоит из мини-квестов, выполняемых в разных частях игровой зоны, что мотивирует пациента перемещаться по площадке. Во время исполнения заданий игрок манипулирует различными предметами, совершает наклоны туловищем и приседает. Так, одно из заданий заключается в необходимости сорвать несколько яблок с дерева, для чего пациент встает на носки, и пытается накормить питомца. С каждым успешным выполнением задания персонаж растет и меняет цвет окраски. Заключительный этап игры завершается тем, что ребенок вместе с Bogo наблюдают красочный разноцветный салют.

Сеанс 6: основная тренировка. Задача ребенка попасть мячом в ворота в игре «Final soccer VR», (разработчик Ivanovich Games, https://store.steampowered.com/app/555060/Final_Soccer_VR, выполняя удар ногой по неподвижному виртуальному мячу следующими способами: внутренней стороной стопы, внутренней или средней частью подъема стопы, носком, пяткой. Отработка ударов выполняется попеременно правой и левой ногой. В виртуальном мире после удара нет необходимости идти за мячом до ворот, он появляется автоматически рядом с пользователем, что является преимуществом для детей с ограниченными возможностями. Для удачного попадания мяча в ворота опорную ногу ставят на уровне мяча и ударной ногой захлестывающим движением голени и стопы выполняют удар по мячу. На опорную ногу, согнутую слегка в коленном суставе, переносится центр тяжести тела. При ударе внутренней стороной стопа находится под прямым углом по отношению к направлению полета мяча. Для ударного движения внутренней или средней частями подъема стопы условная ось, соединяющая мяч и коленный сустав, наклонена во фронтальной плоскости, носок бьющей ноги тянется максимально вниз, в момент перед ударом опорная нога перекатывается с пятки на носок. При выполнении удара пяткой опорная нога расположена рядом с мячом, ударная нога сначала выносится вперед и в сторону, далее выполняется резкий удар пяткой по центру мяча назад, при этом стопа отводится кнаружи в положении тыльного сгибания. Удар пяткой также можно выполнить другим способом. Мяч расположен на уровне середины стопы, ударная нога для замаха выносится вперед над мячом до полного разгибания в коленном суставе и сгибания в тазобедренном суставе до 45 градусов. Затем ударная нога резко движется назад с постепенным сгибанием ее в коленном суставе и производится задний толчок пяткой точно по центру мяча, причем стопа должна быть установлена в положении под прямым углом по отношению к голени.

Используемые в реабилитационном курсе игры можно менять, подбирая, наиболее подходящие для пациента.

Пример осуществления способа

Пациент К., 8 лет, диагноз: химиоиндуцированная периферическая полиневропатия нижних конечностей, остаточные явления: нижний парапарез умеренной степени с акцентом справа, нарушение двигательного стереотипа ходьбы на фоне кинезиофобии. По данным анамнеза, в течение 1 года ребенок наблюдается с острым лимфобластным лейкозом, получает химиотерапию по протоколу. На конечном этапе индукции ремиссии развитие химиоиндуцированной периферической полиневропатии нижних конечностей с признаками моторной аксональной невропатии малоберцовых нервов с обеих сторон. В клинической картине - формирование нижнего периферического парапареза умеренной степени тяжести с преобладанием в дистальных отделах преимущественно в правой нижней конечности, что привело к нарушению походки. Пациент самостоятельно перемещался медленно, за счет слабости мышц перонеальной группы, при ходьбе наблюдался степпаж, ограничение опоры и ходьбы на пятках. При проведении комплекса медикаментозной и традиционной реабилитационной терапии отмечалась медленная положительная динамика. На фоне продолженной химиотерапии по основному заболеванию в период реиндукции второй консолидации к моторным симптомам присоединились боли в ногах от умеренных до интенсивных, требующих назначения ненаркотических анальгетиков. Стойкий болевой синдром, который сохранялся до 6 месяцев, усугубил негативное влияние на двигательную активность ребенка, определив полный отказ от самостоятельной ходьбы с последующим формированием патологической походки. В процессе длительного полугодового реабилитационного лечения, включающего традиционные терапевтические подходы, занятия с психологом достигнута возможность ходьбы с помощью вспомогательного приспособления.

Проведен курс реабилитации по предложенному способу с выполнением сеансов, включающих вышеуказанные игры.

Перед началом реабилитационного курса была проведена оценка неврологического состояния ребенка: в двигательной сфере - нижний периферический парапарез умеренной степени выраженности по шкале MRC со снижением мышечной силы до 3-х баллов в проксимальных и дистальных отделах правой нижней конечности и до 4-х баллов в левой конечности. При оценке способности к статическому и динамическому равновесию по шкале баланса Берга сумма баллов составила 35, что определяет высокий риск падения при ходьбе без посторонней помощи. Пациент перемещается с использованием вспомогательного приспособления (трости), возможна самостоятельная ходьба с периодической помощью постороннего в удержании равновесия. Скорость ходьбы составила 0,07 м/с, что значительно ниже средней скорости медленным шагом для данной возрастной группы, которая составляет 0,94 м/с. У пациента сформирована патологическая походка. Центр тяжести смещен на левую ногу. При опоре на правую ногу ставит стопу на поверхность пяткой, не совершая двойного переката (с пятки на носок и снаружи внутрь) и отталкивания. В правой нижней конечности нет полноценного объема движений в суставах. При ходьбе отсутствует попеременное вовлечение верхних конечностей.

При оценке психоэмоционального состояния с помощью цветового теста Люшера и графической методики «Кактус» у ребенка присутствует агрессивное поведение оборонительного характера, желание выйти из неблагоприятной ситуации, отмечается беспокойство и тревожность. Определяется стремление к независимости и импульсивность в поведении. Ситуацию лечения воспринимает сложно, пациент не уверен в себе.

Курс реабилитации: 6 сеансов по одному сеансу в день с частотой 3 раза в неделю. При завершении лечения через 2 недели по данным оценки неврологического состояние ребенка - отмечалась положительная динамика. Расширилась двигательная активность, в бытовых условиях начал ходить самостоятельно без использования трости, появилась способность к приседанию.

При оценке двигательной сферы отмечено увеличение мышечной силы в правой нижней конечности до 4-х баллов в проксимальном и дистальном отделах. Улучшилось равновесие с увеличением общего балла по шкале баланса Берга до 42 баллов, что приближено к баллу 45, который определяет низкий риск падения при самостоятельном передвижении. Скорость ходьбы увеличилась в два раза до 0,18 м/с. В биомеханике ходьбы появилось последовательное сгибание и разгибание в коленном суставе правой нижней конечности, улучшилась опора на эту ногу. По результатам тестирования психоэмоционального состояния выявлено, что ребенок стал чувствовать большую уверенность в себе, однако самооценка остается заниженной. Отмечается снижение аутоагрессии, прослеживается положительная динамика в виде уменьшения тревожности и снятия напряжения, появилась тенденция к открытости миру при интровертированной направленности личности.

В целом, все процедуры переносились хорошо, отмечен повышенный интерес ребенка к тренировкам. В конце каждого сеанса участник тестировался по опроснику SSQ, симптомов киберболезни не выявлено.

По показаниям с учетом хорошей переносимости тренировок, отсутствия побочных реакций рекомендовано повторять курсы реабилитации.

Таким образом, заявленный способ реабилитации с применением технологии иммерсионной виртуальной реальности, обеспечивающий прочную мультимодальную обратную связь между пациентом и виртуальным образом, улучшает психоэмоциональное состояние, мотивирует ребенка к тренировкам, что способствует повышению эффективности лечения.

Источники информации

1. Румянцев А.Г. Эволюция лечения острого лимфобластного лейкоза у детей: эмпирические, биологические и организационные аспект. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2015; 1:5-15.

2. Cavaletti G., Marmiroli P. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity. Nat. Rev. Neurol.2010; 6(12):657-66.doi: 10.1038/nrneurol.2010.160.

3. Gilchrist LS, Marais L, Tanner L. Comparison of two chemotherapy-induced peripheral neuropathy measurement approaches in children. Support Care Cancer. 2014; 22(2):359-366. doi: 10.1007/s00520-013-1981-6.

4. Nazir H.F., AlFutaisi A., Zacharia M., Elshinawy M., Mevada S.T., Alrawas A., Khater D., Jaju D., Wali Y. Vincristine-induced neuropathy in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia in Oman: Frequent autonomic and more severe cranial nerve involvement. Pediatr. Blood Cancer. 2017; 64:12. doi: 10.1002/pbc.26677.

5. Selvy M, Pereira B, Kerckhove N, Busserolles J, Farsi F, Guastella V, Merle P, Pezet D, Balayssac D. Prevention, diagnosis and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a cross-sectional study of French oncologists' professional practices. Support Care Cancer. 2021 Jul; 29(7):4033-4043. doi: 10.1007/s00520-020-05928-6.

6. Гайфутдинов P.Т. Полинейромиопатия критических состояний: возможности ранней реабилитации // Неврологический вестник. 2015. - Т. 47. - №. З.-С.67-73.

7. Martini, R. Expression and functional roles of neural cell surface molecules and extracellular matrix components during development and regeneration of peripheral nerve / R. Martini // J. neurocytol. - 1994. - No 23. - P. 11-28.

8. Левин О.С. Полинейропатии. Клиническое руководство. М.: Медицинское Информационное Агентство, 2005:197.

9. Патент RU 2190984 «Способ реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями».

10. Патент RU 2666517 «Способ реабилитации пациентов с нарушением двигательной функции с использованием автоматизированной информационной системы для реализации аудиовизуальной биологической обратной связи».

11. Патент RU 2513418С1 «Способ комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта».

12. Воробьев А.А., Петрухин А.В., Засыпкина О.А, Кривоножкина П.С., Поздняков A.M. Экзоскелет как новое средство в абилитации и реабилитации инвалидов (обзор)//Современные технологии в медицине. 2015. - Т.7. - №2. - С. 185-196.

13. Карпов О.Э., Даминов В.Д., Новак Э.В., Мухаметова Д.А., Слепнева Н.И. Технологии виртуальной реальности в медицинской реабилитации, как пример современной информатизации здравоохранения. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2020; 1 (15):89-98. doi.org/10.25881/BPNMSC.2020.71.14.017.

14. Li Z., Han X.-G., Sheng J., Ma S.-J. Virtual reality for improving balance in patients after stroke: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2016; 30(5):432-440. doi: 10.1177/0269215515593611.

15. Dimbwadyo-Terrer I., Trincado-Alonso F., de los Reyes-Guzman A., et al. Upper limb rehabilitation after spinal cord injury: a treatment based on a data glove and an immersive virtual reality environment. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2016; 11(6):462^67.

16. Ravi D. K., Kumar N., Singhi P. Effectiveness of virtual reality rehabilitation for children and adolescents with cerebral palsy: an updated evidence-based systematic review. Physiotherapy. 2017; 103(3):245-258. doi: 10.1016/j.physio.2016.08.004.

17. Wall Т., Feinn R, Chui K., Cheng M. S. The effects of the Nintendo™ Wii Fit on gait, balance, and quality of life in individuals with incomplete spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2015; 38(6):777-783. doi: 10.1179/2045772314y.0000000296.

18. Гермашова В.А. Понятие «виртуальная реальность» в философском знании// Вестник Ставропольского государственного университета. 2009. - №5. - С.215-221.

19. Ferreira dos Santos L, Christ О, Mate К, et al. Movement visualisation in virtual reality rehabilitation of the lower limb: a systematic review. BioMed Eng OnLine. 2016; 15(Suppl3): 144. doi: 10.1186/s12938-016-0289-4.

20. Lehmann I, Baer G, Schuster-Amft C. Experience of an upper limb training program with a non-immersive virtual reality system in patients after stroke: a qualitative study. Physiotherapy. 2020 Jun; 107:317-326. doi: 10.1016/j.physio.2017.03.001.

21. H, E, AM, Lara-Palomo 1С, Nieto-Escamez FA,I. Non-Immersive Virtual Reality to Improve Balance and Reduce Risk of Falls in People Diagnosed with Parkinson's Disease: A Systematic Review. Brain Sci. 2021 Oct 28;11(11):1435. doi: 10.3390/brainscil 1111435.

22. Cantea A., Mihaiu C, Dascalu A., Calin A. Mira; Proceedings of the 31st International BCS Human Computer Interaction Conference; British, UK. 3-6 July 2017; pp.1-3.

23. Panerai S, Gelardi D, Catania V, Rundo F, Tasca D, Musso S, Prestianni G, Muratore S, Babiloni C, Ferri R. Functional Living Skills: A Non-Immersive Virtual Reality Training for Individuals with Major Neurocognitive Disorders. Sensors (Basel). 2021 Aug26; 21(17):5751. doi: 10.3390/s21175751.

24. Hoffman HG, Meyer WJ, Ramirez M, Roberts L, Seibel EJ, Atzori B, Sharar SR, Patterson DR. Feasibility of articulated arm mounted Oculus Rift Virtual Reality goggles for adjunctive pain control during occupational therapy in pediatric burn patients. Cyberpsychol Behav SocNetw. 2014 Jun; 17(6):397-401. doi: 10.1089/cyber.2014.0058.

25. Ravi D. K., Kumar N., Singhi P. Effectiveness of virtual reality rehabilitation for children and adolescents with cerebral palsy: an updated evidence-based systematic review. Physiotherapy. 2017; 103(3):245-258. doi: 10.1016/j.physio.2016.08.004.

26. Методика осмотра и оценки неврологического статуса у детей: уч. пособие/Невмержицкая К.С., Корякина О.В., Львова О.А., Овсова О.В., Ковтун О.П., Волкова Л.И.: ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. - Екатеринбург. 2016. - 55 с.

Способ реабилитации детей с неврологическими осложнениями, связанными с химиотерапией при остром лимфобластном лейкозе, характеризуется тем, что реабилитацию осуществляют с помощью системы иммерсионной виртуальной реальности, включающую шлем виртуальной реальности и контроллеры, шлем надевают на голову пациента, погружая его в трёхмерное пространство с обеспечением иллюзии присутствия его в искусственной среде от первого лица, тренировки проводят в игровом формате, причем в процессе игры пациент выполняет движения верхними, нижними конечностями, головой и туловищем в разных плоскостях, курс реабилитации составляет 6 сеансов по одной тренировке в день с частотой 3 раза в неделю и продолжительностью сеанса 30 минут, при этом

на первом сеансе проводят обучение основам пользования контроллерами и взаимодействию с виртуальной средой, объяснение правил безопасности с помощью игры «First steps»;

на втором сеансе проводят тренировку в игре «Clash of Chefs VR», при этом ребенок выполняет движения руками, перемещается, а так же осуществляет повороты головой и туловищем на 90 градусов вокруг своей оси;

на третьем сеансе проводят тренировку с помощью игры «All-In-One Sports VR», в части баскетбол, при этом исходное положение стоя, носки стоп ставят параллельно на одном уровне, ребенок удерживает мяч на уровне груди и при броске переносит руки от груди вдоль туловища и лица снизу вверх и разгибает руки в локтевых суставах, при выбрасывании мяча совершает сгибание и разгибание в лучезапястных суставах;

на четвертом сеансе проводят тренировку в игре «Premium Bowling», во время игры ребёнок захватывает виртуальный шар ведущей рукой, используя контроллер и удерживает его на уровне талии, затем совершает четыре переменных шага с одновременным размахиванием рукой с шаром по принципу маятника, первый шаг начинает с ведущей ноги со сгибанием руки в локтевом суставе и выносом шара вперёд, второй шаг совершает другой ногой с наклоном туловища вперед, разгибанием ведущей руки в локтевом суставе и расположением ее перпендикулярно полу, колени согнуты, третий шаг сопровождает размахом рукой назад параллельно полу и приседает, в момент заключительного шага тело наклоняет вперед под углом 15-20 градусов и производит бросок шара, при этом свободную руку отводит в сторону для удержания равновесия;

на пятом сеансе проводят тренировку в игре «Bogo», во время исполнения заданий ребёнок совершает действия руками, перемещается, приседает, наклоняет туловище вперёд, осуществляет повороты туловищем и головой на 90 градусов вокруг своей оси, запрокидывает голову назад;

на шестом сеансе во время тренировки с помощью игры «Final soccer VR» пациент выполняет удары ногой по неподвижному виртуальному мячу; перед началом и в конце реабилитационного курса оценивают неврологическое состояние пациента с использованием шкал для определения двигательной активности пациента: шкала Medical Research Council Weakness Scale, шкала баланса Берга и расчётом скорости ходьбы,

дополнительно оценивают психоэмоциональное состояние с использованием цветового теста Люшера и графической методики «Кактус» М.А. Панфиловой, кроме того в конце каждой тренировки пациента тестируют на наличие симптомов киберболезни, используя опросник Simulator Sickness Questionnaire.