Способ установки дренажей при панкреатодуоденальной резекции

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии. Устанавливают первый дренаж шириной 7 мм в правой области живота на 1 см ниже XII ребра. Проводят его под гепатикоеюноанастомозом под левую долю печени и далее в левое поддиафрагмальное пространство. Второй дренаж шириной 10 мм с мультиперфорированной рабочей зоной длиной 20 см устанавливается в левой боковой области живота на 1-2 см ниже XII ребра, проводится через остающийся участок большого сальника под гастроэнтероанастомозом к панкреатикоеюноанастомозу, где он оборачивается на 360° вокруг панкреатикоеюноанастомоза. Дистальный конец дренажа располагается вдоль воротной вены в область Глиссоновых ворот печени к первому сегменту печени. Третий дренаж 10 мм устанавливается в левой боковой области живота на 1-2 см ниже XII ребра, проводится через остающийся участок большого сальника, под гастроэнтероанастомозом, к панкреатикоеюноанастомозу, где он проводится над последним и устанавливается параллельно первому дренажу под гепатикоеюноанастомозом. Способ позволяет снизить количество клинически значимых панкреатических фистул, эпизоды геморрагических осложнений, общее число послеоперационных осложнений и летальность у пациентов после панкреатодуоденальной резекции. 5 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, онкологии. Способ позволяет улучшить непосредственные показатели лечения больных различными заболеваниями поджелудочной железы, требующих выполнения панкреатодуоденальной резекции в различных модификациях.

Рост заболеваемости заболеваниями поджелудочной железы, в том числе хроническим панкреатитом и опухолями периампулярной зоны, обуславливают необходимость выбора наиболее безопасного и эффективного варианта хирургического вмешательства с наименьшим количеством осложнений. Основой хирургического лечения различных добро- и злокачественных заболеваний с поражением головки поджелудочной железы является операция Кауш-Уиппла - панкреатодуоденальная резекция [1]. Наиболее частыми осложнениями после данной операции являются формирование панкреатической и билиарной фистулы, послеоперационного гастростаза различных степеней тяжести [2]. Наиболее грозным осложнением, по праву, считается развитие панкреатической фистулы. При тяжелом течении она приводит как к утяжелению течения послеоперационного периода, так и к значительному росту летальности [3].

Основой профилактики тяжелых послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции является дренирование брюшной полости [4]. Пожалуй, количество, вариативность и длительность установки послеоперационных дренажей сопоставима с количеством вариантов самой панкреатодуоденальной резекции, однако на сегодняшний день у хирургов всего мира нет единого мнения о количестве, материале и способе установки страховых послеоперационных дренажей [5].

В доступной современной литературе нами не было найдено источников, об особенностях того или иного варианта установки страховых интраабдоминальных дренажей при панкреатодуоденальной резекции и лишь в одной работе итальянских авторов было продемонстрировано, что при стандартной установке дренажей, зачастую происходит их дислокация с рядом последующих хирургических проблем [6].

Таким образом, отсутствуют данные о оптимальном варианте установке дренажей, что обуславливает поиск новых вариантов установки дренажей, позволяющих стандартизировать подход к этой манипуляции и снизить послеоперационные риски.

Вариант установки интраабдоминальных страховых дренажей предполагает дренирование всех потенциально формирующихся жидкостных скоплений в отлогих зонах послеоперационной области после панкреатодуоденальной резекции. Также особенно важным является тот факт, что лечению развивающегося во всех случаях после пересечения поджелудочной железы краевого панкреонекроза, также способствует адекватное дренирование с возможностью активного промывания интраоперационно установленных страховых дренажей.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является расширение возможностей хирургического способа лечения, путем создания путей безопасного оттока панкреатического сока из зоны хирургического вмешательства при наличии панкреатической фистулы.

Предлагаемый способ установки дренажей. Для улучшения результатов лечения пациентов с различными образованиями поджелудочной железы в хирургической клинике Боткинской Больницы был разработан и внедрен следующий стандартный протокол установки интраабдоминальных страховых дренажей.

Хирургическое вмешательство в объеме панкреатодуоденальной резекции в любой модификации (с резекцией желудка или же сохранением привратника) проводилась под комбинированной общей анестезией в условиях операционной. После завершение реконструктивного этапа операции проводилась установка дренажей по следующей схеме:

- первый дренаж шириной 7 мм устанавливается в правой области живота на 1 см ниже XII ребра, проводится под гепатикоеюноанастомозом под левую долю печени и далее в левое поддиафрагмальное пространство;

- второй дренаж шириной 10 мм с мультиперфорированной рабочей зоной длиной 20 см устанавливается в левой боковой области живота на 1-2 см ниже XII ребра, проводится через остающийся участок большого сальника под гастроэнтероанастомозом к панкреатикоеюноанастомозу, где он оборачивается на 360 градусов вокруг панкреатикоеюноанастомоза, дистальный конец дренажа располагается вдоль воротной вены в область Глиссоновых ворот печени к первому сегменту печени;

- третий дренаж 10 мм устанавливается в левой боковой области живота на 1-2 см ниже XII ребра, проводится через остающийся участок большого сальника, под гастроэнтероанастомозом, к панкреатикоеюноанастомозу, где он проводится над последним и устанавливается параллельно первому дренажу под гепатикоеюноанастомозом.

Для подтверждения эффективности предлагаемого способа лечения

предлагается анализ результатов его применения.

Пациентам с различными заболеваниями поджелудочной железы с 2018 года при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Было проведено сравнительное исследование, оценившее использование стандартных поливинилхлоридных дренажей в ретроспективной группе и силиконовых дренажей, установленной по модифицированной методике. Были оценены следующие показатели: длительность операции, объем кровопотери, послеоперационные осложнения по Clavien-Dindo, послеоперационные осложнения по ISGPS, послеоперационный койко-день.

Таким образом, предлагаемый вариант установки интраабдоминальных страховых дренажей позволяет не только снизить количество клинически значимых панкреатических фистул (50% против 8%), а также эпизодов геморрагических осложнений (22% против 12%), но и значимо снизить общее число послеоперационных осложнений (56/50 против 21/50) и летальность (10% против 2%) у пациентов после панкреатодуоденальной резекции. Для демонстрации представляемого варианта установки страховых интраабдоминальных дренажей представляется клинический пример.

Клинический пример. Пациентка Я., 58 лет поступила в плановом порядке для хирургического лечения по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы. Выполнена панкреатогастродуоденальная резекция с формированием панкреатикоеюно-, гепатикоеюно-, гастроэнтеро-и межкишечного анастомозов. Выполнена установка страховых интраабдоминальных дренажей по методике, указанной выше. Первый дренаж установлен в правой боковой половине живота, несколько ниже (на 1-2 см) уровня XII ребра. Силиконовый дренаж шириной 7 мм с пазами на 3/4 длины проведен за гепатикоеюноанастомозом, над печеночно-двенадцатиперстной связкой, под левую долю печени и далее в левое поддиафрагмальное пространство (Фиг. 2 А). Второй дренаж (силиконовый, 10 мм, с мультиперфорированной зоной 20 см) установлен в левой боковой половине живота, также на 2 см ниже XII ребра, проведен через большой сальник под гастроэнтероанастомозом к панкреатикоеюноанастомозу где он был обернут на 360 градусов вокруг панкреатикоеюноанастомоза, дистальный конец дренажа расположен вдоль воротной вены в область Глиссоновых ворот печени к первому сегменту (Фиг. 2 Б). Третий дренаж (силиконовый, 10 мм, с пазами на 3/4 длины) установлен в левой боковой области живота на 1 см ниже XII ребра, несколько выше и кпереди от второго дренажа, также проведен через остающийся участок большого сальника, под гастроэнтероанастомозом, к панкреатикоеюноанастомозу, где он проведен над последним и установлен параллельно первому дренажу под гепатикоеюноанастомозом (Фиг. 2 В).

В послеоперационном периоде дренажи последовательно удалены: от гепатикоеюноанастомоза на 7 сутки, от панкреатикоеюноанастомоза- на 9 и 12 сутки после нормализации уровня амилазы в отделяемом. Пациентка выписана на 15 сутки послеоперационного периода без осложнений.

Описание изображений Фиг. 1 - Мультиспиральная компьютерная томография у пациентов после панкреатодуоденальной резекции, трехмерная реформация. А) Пациентка 8 сутки после пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Б) пациент на 7 сутки после пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции.

Фиг. 2 - Мультиспиральная компьютерная томография у пациента после панкреатогастродуоденальной резекции, трехмерная реформация.

A. Зеленым цветом обозначен первый дренаж к гепатикоеюноанастомозу.

Б. Желтым цветом обозначен первый дренаж к панкреатикоеюноанастомозу.

B. Красным цветом обозначен второй дренаж к панкреатикоеюноанастомозу.

Список литературы.

1. Gupta, В. В., Bellurkar, A. N., Changole, S. S., Nandagawli, V. R., &Umare, G. (2016). Whipple's procedure: Yesterday and today. International Journal of Hepatobiliary and Pancreatic Diseases (IJHPD), 6(1), 1-5.

2. Jilesen AP, van Eijck CH, in't Hof KH, van Dieren S, Gouma DJ, van Dijkum EJ. Postoperative Complications, in-Hospital Mortality and 5-Year Survival After Surgical Resection for Patients With a Pancreatic Neuroendocrine Tumor: A Systematic Review. World J Surg (2016) 40:729-48. 10.1007/s00268-015-3328-6

3. Pedrazzoli S. Pancreatoduodenectomy (PD) and Postoperative Pancreatic Fistula (POPF): A Systematic Review and Analysis of the POPF-related Mortality Rate in 60,739 Patients Retrieved From the English Literature Published Between 1990 and 2015. Med (Baltimore) (2017) 96:e6858. 10.1097/MD.0000000000006858

4. Fisher WE. Intraperitoneal Drainage and Pancreatic Resection. Adv Surg (2018) 52:205-22. 10.1016/j.yasu.2018.03.013

5. Kawaida H, Kono H, Hosomura N, Amemiya H, Itakura J, Fujii H, et al.. Surgical Techniques and Postoperative Management to Prevent Postoperative Pancreatic Fistula After Pancreatic Surgery. World J Gastroenterol (2019) 25:3722-37. 10.3748/wjg.v25.i28.3722

6. Marchegiani G, Ramera M, Viviani E, Lombardo F, Cybulski A, Chincarini M, Malleo G, Bassi C, Zamboni GA, Salvia R. Dislocation of intra-abdominal drains after pancreatic surgery: results of a prospective observational study. Langenbecks Arch Surg. 2019 Mar;404(2):213-222. doi: 10.1007/s00423-019-01760-7. Epub 2019 Feb 15. PMID: 30771076.

Способ дренирования послеооперационной зоны у больных после панкреатодуоденальной резекции, заключающийся в установке трех силиконовых дренажей, один из которых шириной 7 мм устанавливают в правой области живота на 1 см ниже XII ребра, проводят под гепатикоеюноанастомозом под левую долю печени и далее в левое поддиафрагмальное пространство, второй шириной 10 мм с мультиперфорированной зоной 20 см устанавливают в левой боковой области живота на 1-2 см ниже XII ребра, проводят через остающийся участок большого сальника под гастроэнтероанастомозом к панкреатикоеюноанастомозу, где он оборачивается на 360° вокруг панкреатикоеюноанастомоза, дистальный конец дренажа располагается вдоль воротной вены в область Глиссоновых ворот печени к первому сегменту печени, третий шириной 10 мм устанавливают в левой боковой области живота на 1-2 см ниже XII ребра, проводят через остающийся участок большого сальника, под гастроэнтероанастомозом, к панкреатикоеюноанастомозу, где его проводят над последним и устанавливают параллельно первому дренажу под гепатикоеюноанастомозом.