Способ выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом. Способ включает обследование пациента с определением признаков активности заболевания и выбор фармакологического воздействия. При обследовании пациента определяют деэпителизацию и инфильтрацию стромы роговицы, наличие кровеносных сосудов на расстоянии более 2,5 мм от лимба, а также тканевый детрит на поверхности роговицы. Затем при наличии кровеносных сосудов на расстоянии более 2,5 мм от лимба и отсутствии деэпителизации и инфильтрации стромы роговицы и тканевого детрита на поверхности роговицы дополнительно к проводимой терапии применяют инстилляции 0,1-0,25% раствора бевацизумаба в пораженный глаз от 2-3 раза в сутки до достижения регресса новообразованных сосудов. При наличии деэпителизации и инфильтрации стромы роговицы или тканевого детрита на поверхности роговицы антиангиогенную терапию бевацизумабом не проводят. Использование изобретения позволяет добиться более высоких показателей зрительных функций в исходе заболевания, улучшить клинической прогноз при предстоящей кератопластике и снизить риск отторжения трансплантата при лечении кератита у пациентов после перенесенной кератопластки за счет эффективного персонализированного воздействия в случаях с неоваскуляризацией роговицы при инфекционном кератите. 3 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и описывает способ выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом.
Проблема выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом не теряет своей актуальности в связи с высокой распространенностью инфекционных заболеваний роговицы и значительной долей пациентов, имеющих стойкое снижение зрительных функций после перенесенного кератита. Причинами развития кератита могут являться как инфекционные, так и неинфекционные факторы. Известные способы выбора тактики лечения инфекционного кератита достаточно эффективно справляются с выбором этиотропной и патогенетической терапии, однако в большинстве своем не учитывают роль неоваскуляризации, или прорастания новых сосудов в роговицу, нередко развивающейся в исходе клинического течения кератита. Неоваскуляризация, с одной стороны, необходима для исключения ишемии на этапе активной регенерации, замещения некротизированных тканей. С другой стороны, васкуляризация на этапе реконвалесценции не несет положительного эффекта, приводя к развитию васкуляризированного помутнения роговицы, что ухудшает прогноз в случае проведения кератопластики, а также повышает риск отторжения трансплантата роговицы в случаях, когда кератит развивается на глазу, перенесшем кератопластику.
В этой связи выработка тактики лечения инфекционного кератита, препятствующей неоваскуляризации роговицы с учетом критериев безопасности является актуальной задачей современной офтальмологии. Традиционно для борьбы с новообразованными сосудами используются препарат глюкокортикостероидных гормонов, в частности дексаметазон в инстилляциях. Недостаточная эффективность и риск побочных реакций, включающих повышение внутриглазного давления и помутнение хрусталика, определили необходимость поиска более эффективных и безопасных средств ингибирования роговичной неоваскуляризации. Одним из возможных направлений фармакологической коррекции является применение off-label, или за пределами официальной инструкции, противоопухолевых препаратов, блокирующих рост эндотелия сосудов. Одним из них является бевацизумаб, содержащий рекомбинантные моноклональные антитела, ингибирующие биологическую активность фактора роста эндотелия сосудов. Препарат выпускается в виде раствора-концентрата для внутривенного введения, показаниями к применению являются различные опухолевые заболевания. При этом использование бевацизумаба в лечении инфекционных кератитов инструкцией к препарату не предусмотрено.
В целях своевременного выбора тактики и определения плана лечения инфекционных кератитов разработан ряд способов, ориентированных на клинические и лабораторные данные.
Так, известен способ выбора терапии хронических воспалительных заболеваний глазной поверхности на основе управляемого потенцирования экссудативной реакции с помощью механического или иммунного воздействий (патент RU 2421193 C2, МПК A61F 9/00, A61K 38/21, A61P 27/02, опубл. 20.06.2011), в котором сначала проводят исследование мазков отделяемого из конъюнктивальной полости, окрашенных по Граму, и оценивают клинические проявления воспаления глазной поверхности. В зависимости от сочетания выявленных признаков определяют способ, концентрацию и путь введения препаратов интерферона. Способ позволяет повысить эффективность проводимой патогенетической терапии за счет быстрой и точной верификации возбудителя.
Недостатком данного способа является ограниченность применения способа хроническими воспалительными заболеваниями глазной поверхности, что не позволяет использовать его при остром кератите, и то, что он не обладает специфическими критериями выбора тактики ведения пациента, позволяющими достигать регресса неоваскуляризации роговицы в результате инфекционного кератита.
Также известен способ выбора патогенетически обусловленной тактики лечения вирусных заболеваний глаз (патент RU 2494741, C1, МПК A61K 31/70, A61K 38/13, A61K 38/21, A61P 31/20, A61P 27/02, опубл. 10.10.2013), в котором выполняют исследование интерферонового (ИНФ) статуса, а именно определяют уровень продукции альфа-ИНФ, уровень продукции гамма-ИНФ, титра сывороточного ИНФ, уровень спонтанного ИНФ в реакции in vitro. На основании совокупности полученных данных и при наличии клинических признаков заболевания делают вывод о вирусном заболевании и в соответствии с этим выбирают тактику лечения. Изобретение позволяет нормализовать интерфероновый статус у пациентов с вирусными заболеваниями глаз.
Недостатком данного способа является его инвазивность, ограниченность применения способа вирусными заболеваниями глаз, что не позволяет использовать его при бактериальном и грибковом кератите, и то, что он не обладает специфическими критериями выбора тактики ведения пациента, позволяющими достигать регресса неоваскуляризации роговицы в результате инфекционного кератита.
Наиболее близким к заявляемому по совокупности существенных признаков является способ определения тактики ведения пациентов с рецидивирующими герпетическими кератитами затяжного течения (патент RU 2729035 C1 МПК A61B 5/00, A61F 9/00, опубл. 03.08.2020), принятый за ближайший аналог (прототип). Указанный способ осуществляется следующим образом.
Вначале структуры переднего отдела пораженного глаза исследуют методом биомикроскопии с применением витального красителя (флюоресцеин-натрий). При этом врач-офтальмолог отмечает наличие или отсутствие признаков клинической активности: деэпителизации, инфильтрации стромы и преципитации. При наличии одного и более эпителиальных дефектов с приподнятыми, валикообразными краями (или очагов сливного прокрашивания при использовании флюоресциеина натрия) линейной, волнообразной формы и/или глубокого язвенного дефекта, доходящего до передних слоев стромы, определяют наличие признака деэпителизации и присваивают 2 балла. При отсутствии поверхностного прокрашивания, определяют отсутствие признака и присваивается 0 баллов. При визуализации одного и более инфильтратов с нечеткими краями, или отека стромы роговицы определяют наличие признака инфильтрации и присваивают 2 балла. При отсутствии инфильтративных изменений или же визуализации инфильтратов с четкими границами -определяют отсутствие признака инфильтрации и присваивают 0 баллов. При наличии преципитатов на задней поверхности роговицы в количестве от трех и более, белого или серого оттенка, рыхлой консистенции, с гранулематозной поверхностью определяют наличие признака преципитации и присваивают 2 балла. В случае визуализации менее трех преципитатов на эндотелии, определяют отсутствие признака преципитации и присваивают 0 баллов. При выявлении одного и более герпетических вирусов в одном и более биологическом секрете определяют наличие продукции герпетических вирусов и присваивают 1 балл. При отрицательных результатах лабораторного исследования определяют отсутствие продукции вирусов и присваивают О баллов. Далее баллы по 4-м критериям суммируются. При сумме баллов более или равной 3, определяют активную стадию заболевания и одновременно с местной терапией назначают пероральную терапию аналогами нуклеозидов валацикловиром (3 г в сутки) или фамцикловиром (1,5 г в сутки) до достижения устойчивой ремиссии. При сумме баллов менее 3, определяют стадию реконвалесценции, при которой, наряду с местной терапией, назначают пероральную терапию аналогами нуклеозидов валацикловиром (1,5 г в сутки) или фамцикловиром (750 мг в сутки) до достижения устойчивой ремиссии. Техническим результатом предлагаемого изобретения является купирование симптомов рецидивирующего кератита и достижение ремиссии в течении заболевания.
Недостатками способа по прототипу является то, что он не обладает специфическими критериями выбора тактики ведения пациента, позволяющими достигать регресса неоваскуляризации роговицы, ассоциированной с инфекционным кератитом.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание эффективного способа выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом, позволяющего достигать заживления роговицы и регресса неоваскуляризации роговицы при инфекционном кератите с высокой специфичностью и безопасностью.
Технический результат от использования изобретения заключается в повышении специфичности выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом, что позволяет добиться более высоких показателей зрительных функций в исходе заболевания, улучшить клинической прогноз при предстоящей кератопластике и снизить риск отторжения трансплантата при лечении кератита у пациентов после перенесенной кератопластки за счет эффективного персонализированного воздействия в случаях с неоваскуляризацией роговицы при инфекционном кератите. Отказ от проведения терапии по поводу новообразованных сосудов роговицы пациентам с признаками активности кератита и некроза тканей роговицы повышает безопасность способа, поскольку для подобных пациентов новообразованные сосуды являются необходимым фактором, способствующим регенерации роговицы. Кроме того безопасность способа обеспечивается за счет аппликационного применения препарата, значительно снижающего риски системных нежелательных явлений.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом, включающем обследование пациента с определением признаков активности заболевания и выбор фармакологического воздействия, согласно изобретению, при обследовании пациента дополнительно определяют признаки неоваскуляризации роговицы, а также признаки некроза тканей роговицы, затем при наличии признаков неоваскуляризации роговицы и отсутствии признаков активности заболевания и признаков некроза дополнительно к проводимой терапии назначают инстилляции бевацизумаба до достижения регресса новообразованных сосудов, а при наличии признаков активности заболевания или признаков некроза тканей роговицы терапию бевацизумабом не проводят.
Предлагаемый способ выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом осуществляют следующим образом.
Вначале проводят обследование пациента с инфекционным кератитом. Методом биомикроскопии, в том числе с применением витальных красителей, оценивают состояние роговицы, определяют признаки активности заболевания, включающие деэпителизацию и инфильтрацию стромы роговицы, признаки неоваскуляризации роговицы, представляющие наличие кровеносных сосудов на расстоянии более 1,5-2,5 мм от лимба, а также признаки некроза тканей роговицы в виде тканевого детрита на поверхности роговицы. Затем в зависимости от результатов обследования осуществляют выбор фармакологического воздействия. При наличии признаков неоваскуляризации роговицы и отсутствии признаков активности заболевания и признаков некроза дополнительно к проводимой терапии назначают инстилляции 0,1%-0,25% раствора бевацизумаба в пораженный глаз от 2-3 раза в сутки до достижения регресса новообразованных сосудов, а при наличии признаков активности заболевания или признаков некроза тканей роговицы терапию бевацизумабом не проводят.
Предлагаемый способ выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом был апробирован в клинической практике. Ниже представлены примеры конкретного осуществления предлагаемого способа.
Пример 1. Пациент 76 лет, с диагнозом грибковый кератит трансплантата роговицы левого глаза получает специфическое антимикотическое лечение. При обследовании методом биомикроскопии выявлены признаки неоваскуляризации роговицы в виде кровеносных сосудов, распространяющихся на расстояние до 4 мм от лимба, и отсутствие признаков активности заболевания и признаков некроза. Пациенту дополнительно к проводимой терапии назначены инстилляции 0,25% раствора бевацизумаба в пораженный глаз 3 раза в сутки. Через 3 недели отмечено сужение диаметра и запустевание новообразованных сосудов, что расценено как достижение регресса новообразованных сосудов, у пациента отмечено повышение прозрачности роговицы, инстилляции бевацизумаба были прекращены, неоваскуляризация не рецидивировала, отторжения трансплантата роговицы в долгосрочном периоде не отмечено.
Пример 2. Пациентка 84 лет, с диагнозом герпетический кератит правого глаза проходит курс противовирусной терапии. При обследовании методом биомикроскопии выявлены признаки неоваскуляризации роговицы, с применением витального красителя флуоресцеина натрия выявлены признаки активности заболевания в виде деэпителизации роговицы. Бевацизумаб не назначался, продолжено противовирусное лечение.
Пример 3. Пациент 64 лет, с диагнозом грибковый кератит трансплантата роговицы правого глаза получает специфическое антимикотическое лечение. При обследовании методом биомикроскопии выявлены признаки неоваскуляризации роговицы в виде кровеносных сосудов, распространяющихся на расстояние до 3 мм от лимба, также выявлены признаки активности заболевания в виде деэпителизации роговицы и признаки некроза передней стромы в виде тканевого детрита на поверхности роговицы. Бевацизумаб не назначался, продолжено специфическое лечение.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволяет эффективно осуществлять выбор тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом.
Кроме того, предлагаемый способ позволяет безопасно достигать заживления роговицы и регресса неоваскуляризации роговицы при инфекционном кератите.
Способ выбора тактики лечения пациентов с инфекционным кератитом, включающий обследование пациента с определением признаков активности заболевания и выбор фармакологического воздействия, отличающийся тем, что при обследовании пациента определяют деэпителизацию и инфильтрацию стромы роговицы, наличие кровеносных сосудов на расстоянии более 2,5 мм от лимба, а также тканевый детрит на поверхности роговицы, затем при наличии кровеносных сосудов на расстоянии более 2,5 мм от лимба и отсутствии деэпителизации и инфильтрации стромы роговицы и тканевого детрита на поверхности роговицы дополнительно к проводимой терапии применяют инстилляции 0,1-0,25% раствора бевацизумаба в пораженный глаз от 2-3 раза в сутки до достижения регресса новообразованных сосудов, а при наличии деэпителизации и инфильтрации стромы роговицы или тканевого детрита на поверхности роговицы антиангиогенную терапию бевацизумабом не проводят.
