Способ проведения трансдуоденальной папиллосфинктеропластики

 

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК.Я0 1242126 А1 (я) 4 А 61 В 17/00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К А BTOPCKOMV СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 3498283/28-14 (22) 10.10.82 (46) 07.07.86. Бюл. № 25 (71) Чувашский государственный университет и м. И. Н. Ул ья нов а (72) Н. Г. Григорьев (53) 616.368-089 (088.8) (56) Нидерле Б. и др. Хирургия желчных путей. Прага, 1981, с. 235 — 240.

Петровский Б. В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. М.: Медицина, 1980, с. 132. (54) (57) СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНОИ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКИ, включающий холедохотомию, поперечную дуоденотомию, проведение бужа-направителя с оливой в большой дуоденальный сосок (БДС), отличающийся тем, что, с целью снижения послеоперационных осложнений путем уменьшения травмы 12перстной кишки в процессе операции и предупреждения инфицирования брюшной полости, в БДС проводят зонд с несколькими увеличивающимися в диаметре оливами, бужирование и рассечение БДС проводят поэтапно, при этом фиксируют БДС с одновременной герметизацией просвета кишки.

1 с>42 c>6

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при операциях на большом дуоденальном соске (БДС) .

Цель изобретения — снижение послеопеэационных осложнений путем уменьшения травмы 12-перстной кишки в процессе операции и предупреждения инфицирования брюшной полости путем применения фиксатора БДС без мобилизации кишки.

На фиг. показан многооливчатый зонд для определения степени сужения размера рассечения и пластики БДС; на фиг. 2--фиксатор БДС.

Способ осуществляют следующим ооразом.

Брюшную полость вскрывают одним из известных разрезов, но с удлинением разреза до средней аксилярной линии. При этом открывается достаточный доступ к 12-перстной кишке. После этого мобилизуют холедох, вскрывают его, вводят многооливчатый зонд, который представляет стержень с рукояткой 2, на который насажены оливь1 3. Причем

1-я олива, расположенная на конце зонда, имеет начальный диаметр 1 мм, который выбирается исходя из того, что инструмент применяется при сужении соска и только при таком диаметре конца возможно пройти суженный участок соска, определяя тем самым его месторасположения для последующего вскрытия 12-перстной ки шки, выпячивания соска в полученный разрез и пластики его. Конечная олива, расположенная в середине зонда. выполнена диаметром 8 мм.

Этот размер выбирают из условия необходимости получения максимального просвета холедоха, равного в диаметре 8 мм, что не превышает нормальные размеры ширины общего желчного протока. Между начальной и конечнои оливои расположено еще несколько олив, которые расположены друг от друга на расстоянии 10- 30 M%I, что дает возможность протащить зону каждой последук>щей оливы, которые выполняются с постепенно возрастающими размерами. Каждая олива имеет в начальной части конусовидную форму, плавно переходящую в шаровиднук>.

Обычно каждая последующая олива ог— личается диаметром сечения от соответствующего диаметра сечения предыду>цей оливы на 1 — 2 мм.

Последовательное расположение олив, отличающихся друг от друга в диаметр". на 1 мм, позволяет определить размеры сужения соска, провести поэтапное его рассечение под контролем ширины просвета рассеченного соска, провести пластину в удобных для хирурга условиях и при необходимости бужирование суженного участка. Под контролем пальца через суженный сосок проводят стержень с концевой оливой и, ориентируясь по ней, поперечно рассекают переднюю стенку 12-перстной кишки. Длина разреза 10 15 мм. После этого многооливчатый зонд подтягивают через суженный.>

1 2

4 1 с0

5 . 3 сосок до тех пор, пока одна из олив не зафиксирует его. По прохождению олив определ >ют размер и>леющегося сужения большого дуоденального соска.

Фиксацию производят с помощью зонда и специального инструмента — фиксатора большого дуоденального соска и 12-перстной кишки (фиг. 2), который представляет собой

iLIBDHHi>Ho сосдиненные бранши 4 с полукрутлыми рабочими губками 5 внутренним диаметром 8- — 10 мм, изогнутыми под утлом

i>: == 150 170 и покрытыми элас>ичным материалом, с регулиру>ощим винтом 6 рукояток с кремальерным замком 7.

Наличие рабочих губок с эластичным покрытием позволяет хорошо и мягко фиксировать большой дуоденальный сосок и прижать к нему и задней стенке 12-перстной кишки края раны ее передней стенки и создать хорошую герметичность просвета 12перстной кип>ки в области се разреза. Угол я равный 150- — 170, выбирают исходя из удобства выполнения операции. Он подобран экспериментальным путем. Внутренний диаметр полукруглых губок (8---10 мм, выбран исходя из минимального размера соска.

Фиксатор работает следующим образом.

С помощью регулирующего винта 6 устанавливают рабочие губки так, чтобы внутренний диаметр соответствовал диаметру соска, разводят бранши 4 с губками 5, подводят к соску, сжимают бранши, прижимая передшою стенку 12-перстной кишки к соску и ее задней стенке, одновре ленно отводя слизистую к>лшечника от соска, закрывают кремальернь>й замок 7, дополнительно фиксируя тем самым сосок в заданном положении. Таким образом. нет необходимости использовать травматичные зажи лы или швыдержалки, туфера для отведения слизистой кишечника и, кроме того, тампонировать просвет 12-перстной ки>пки или прижимать е туферамл.

После фиксации соска при novlol!lH соотве> ствуюшего инструмента рассекают сосок на уровне 1! ч по циферблату, накладывают узловатые швы на края раны, используя тонкий кетгут на атравматичной игле или другой иззестный материал. Одновременно проверяют состояние устья протока поджеIy;Io«Hoй weлезы. Вслед за этим продвигают зонд до ф>ксации соска. на следую>цей оливе и 11овторяюг предыдущую операцию. Так повтор пот до теx пор, llока не устраняется сужение, ". е. пока не проходит последняя олива диаметром 8 мм. !!роверяют на герметичность швов, зонд выводят ретроградно через холедох, рану на передней стенке 12перстной 1 HIIIKH у1пивают двухрядными узловатыми швами. Дренируют и герметизирук>т холедох. Дренируют подпеченочную область и рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Клинический пример. Больная Г., 54 г.

Диагноз: стеноз большого дуоденального

;.oeка I! ---IV степени, холангит, панкреатит, 1242126

Составитель T. Шахматова

Редактор А. Козориз Техред И. Верес Корректор М. Пожо

Заказ 3637/7 Тираж 660 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий! 13035, Москва, Ж вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5

Филиал ППП «Патент», г. Ужгород, ул. Проектная, 4 механическая желтуха. Была оперирована указанным способом. Сужение соска достигло 1 мм. Использовали зонд с шестью оливами, поэтапно рассекая суженный участок разрезами 3 — 4 мм, причем общая протяженность разреза составила О мм, а образовавшийся просвет 8 мм. Диаметр губок фиксатора установили при помощи регулировочного винта величиной 15 мм, что соответствовало размеру соска. Во время опера— ции удален желчный пузырь с множеством камней, из холедоха также удалены камни, холедох промыт раствором с антибиотиками, дренирован по Вишневскому. Выполнен дренаж брюшной полости, брюшная стенка ушита наглухо. Через 16 дн больная выписана в хорошем состоянии.

Трансдуоденальная поэтапная папиллосфинктеропластика с использованием специальных инструментов позволяет произвести операцию без большой мобилизации и травматизации 12-перстной кишки и большого дуоденального соска через небольших размеров поперечный разрез (не более

1,5 см длиной) передней стенки 12-перстной кишки, что предотвращает деформацию и сужение кишки при ушивании, поэтапно под строгим контролем просвета соска до полного устранения его сужения провести рассечение и при хорошем операционном поле наложить поэтапные хорошие швы на края разреза терминального отдела холедоха и слизистой 12-перстной кишки и тщательно герметизировать рану, хорошо изолировать брюшную полость от вытекания содержимого 12-перстной кишки и желчи и тем самым предупредить инфицирование брюшной полости, несостоятельность швов 12-перстной кишки и развитие забрюшинной флегмоны и перитонита. Способ уменьшает слу10 чаи оставленных и просмотренных камней в холедохе, так как в процессе протаскивания многооливчатого зонда каждая олива в процессе прохождения через расширенный просвет соска проталкивает имеющиеся камни в холедохе, позволяет избежать при продленной папиллосфинктеропластике оставление щели в верхнем углу разреза между общим желчным протоком и стенкой 12-перстной кишки и предупредить затекание дуоденального содержимого в ретродуоденальное пространство. Операция обычно проходит без травматизации поджелудочной железы, что важно для профилактики послеоперационного панкреатита, полное устранение стеноза является и профилактикой послеоперационного восходящего холенгита.

25 Предлагаемый способ применен в практике у 59 больных с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.