Способ катетеризации чревного ствола

 

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК

ÄÄSUÄÄ 125 993 А1 (51)4 А 61 В 17 00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

"Д1 и !

ЙИЩр гд: .

К А BTOPCHOMY СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

00 ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 3793370/28-14 ! (22) 18.07.84 (46) 30.03.87. Бюл N 12 (71) Алтайский государственный медицинский институт им. Ленинского комсомола и Городской онкологический диспансер, г. Барнаул (72) Н. А..Макаркин, А. И. Зайцев, А. Ф. Лазарев и Г. К. Курбатов (53) 616.147.8(088.8) (56) Inokuchi К., Surgery, 1862,55,4 р. 624. (54)(57) СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА, включающий удлинение левой желудочной артерии за счет венозного сосудистого протеза, выведение его на переднюю брюшную стенку вместе с катетером, создание анастамоза между левой желудочной артерией и венозным сосудистым трансплантатом, отличающийся тем, что, ! с целью упрощения способа и профилактики кровотечения после удаления катетера, используют в качестве протеза аутотрансплантат пупочной вены, которую отсекают у ворот печени, бужируют, затем проводят по ее просвету катетер и после анастомозирования ее с выделенной левой желудочной артерии укрывают анастомоз дополнительно круглой связкой печени и малым сальником.

1 12529

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии и онкологии, и предназначено для проведения регионарной химиотерапии рака желудка и поджелудочной железы.

Целью изобретения является упрощение способа и профилактика кровотечения после удаления катетера за счет использования аутотрансплантата пупочной вены. f0

Способ осуществляют следующим образом.

Производят верхнесрединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости и определения неоперабельности опухолевого процесса желудка (поджелудочной железы ) выполняют первый этап выделения, бужирование и катетеризацию пупочной вены. С этой целью пальпаторно выше пупка на 1-2 см и. 20 правее от рассеченного апоневроза и брюшины на 1-2 см находят плотный тяж — облитерированную пупочную вену с окружающей ее связкой и жировой клетчаткой. У ворот печени на вену накладывают зажим, пупочную вену отсекают, а оставшийся участок ее перевязывают. Бужирование пупочной вены удобнее выполнять с центрального конца, так как облитерация вены здесь менее выражена, легче определить просвет вены. Бужирование производят металлическим зондом с оливообразным концом. Затем через вену проводят толстую иглу, по которой 35 продвигают леску. Иглу удаляют, а по леске через пупочную вену продвигают тонкий катетер, который фиксируют лигатурой упериферического конца пупочной вены. 40

Затем приступают к второму этапу— выделению и катетеризации левой желудочной артерии. С этой целью пальпаторно у верхней трети малой кривизны желудка в толще малого сальни- 45 ка определяют пульпацию левой желудочной артерии. Выделяют периферический конец левой желудочной артерии до разветвления ее на мелкие веточки (1,5-2 см от малой кривизны желудка). 5о

Накладывают зажим на периферический конец левой желудочной артерии, ветви, идущие к малой кривизне желудка, перевязывают, отсекают левую желудочную артерию и выделяют до отхождения ее от чревного ствола. В этом месте на левую желудочную артерию накладывают турникет при помощи толстой ли93 2 гатуры и зажима. Раскрывают периферический ионец левой желудочной арте11 II рии при помощи зажимов типа Москит

Конец катетера, выходящего из пупочной вены, продвигают через левую желудочную артерию, затем снимают турникет и катетер продвигают до чревного ствола. Катетер двумя лигатурами фиксируют к левой желудочг1ой артерии.

Затем приступагот к третьему этапу — наложению сосудистого анастомоза между пупочной веной и левой желудочной артерией. С этой целью йакладывают анастомоз обвивным сосудистым швом при помощи атравматической иглы между пупочной веной и левой желудочной артерией. Для большей надежности анастомоза производят прикрытие эоны анастомоза элементами круглой связки и участками малого сальника с дополнительной фиксацией двумя лигатурами.

Периферический конец пупочной вены вместе с катетером выводят на переднюю брюшную стенку через верхнесрединную лапаротомную рану, последнюю ушивают послойно наглухо с оставлением в брюшной полости микроирригатора на 2-3 сут. Катетер дополнительно фиксируют к коже лигатурой.

Пример. Больной Б., 41 год, поступил с диагнозом рак антрального отдела желудка, декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Диагноз был подтвержден фиброгастроскопически. При поступлении масса больного 56 кг, общий анализ крови: гемоглобин 97 г/л, лейкоциты б 10

Я

Э = 3, П = 1, С = 34, Л = 33, М = 3, РОЗ = 54 мм/ч. Беспокоит выраженная слабость, рвота съеденной пищи до

2-3 раз в день, боли в эпигастрии и у пупка, отсутствие аппетита, значительное похудание. После курса предоперационной подготовки больной оперирован. Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрыта брюшная полость

При ревизии в антральном отделе желудка определяется опухолевый инфильтрат, прорастающий серозную оболочку желудка. Желудок увеличен в объеме, гипертрофирован, Определяется масса плотных лимфоузлов в малом сальнике, печеночно-двенадцатиперстной связке, в большом сальнике. При вскрытии сальниковой сумки определили, что опухоль прорастает в головку

3 )2529 поджелудочной железы. Метастазов в печень, обсеменения по брюшине нет.

Процесс признан неоперабельным. С малого сальника взят один лимфоузел для гистологического исследования, Без технических трудностей наложен позадиободочный гастроэнтероанастомоз на переднюю стенку тела желудка.

Наложен межкишечный анастомоз по

Брауну между приводящей и отводящей !О петлей гастроэнтероанастомоза. Пальпаторно по правому краю верхнесрединного лапаротомного разреза выше пупка на 3 см и правее от края на 1 см на внутренней поверхности брюшной f5 стенки найден плотный тяж, тянущийся по брюшине и спускающийся к воротам печени. У ворот печени пупочная вена взята на зажим, отсечена. Oc— тавшийся участок вены перевязан ли- 20 гатурой. При помощи металлического зонда с оливообразным концом произведено бужирование пупочной вены, начиная с центрального конца ее. Затем через пупочную вену проведена толстая игла, по которой продвинута леска. Игла убрана, по леске продвинут тонкий силиконизированный катетер, который фиксирован лигатурой у пери— ферического конца пупочной вены. 30

Пальпаторно по пульсации в толще ма— лого сальника найдена левая желудочная артерия. Перед разветвлением на мелкие веточки, идущие к малой кривизне желудка, на левую желудочную 35 артерию наложен зажим. Ветви левой желудочной артерии перевязаны, отсечены. Выделена левая желудочная артерия до чревного ствола (4,5-5 см).

На устье левой желудочной артерии 40 наложен турникет при помощи толстой нитки и зажима. При помощи зажимов типа Москит раскрыт периферический

tl и конец левой желудочной артерии, через него продвинут катетер, выходящий из 45 пупрчной вены. Снят турникет с левой желудочной артерии, катетер продвинут до чревного ствола и фиксирован двумя лигатурами к Левой желудочной артерии. При помощи атравматической иглы наложен анастомоз сосудистым обвивным швом между левой желудочной артерией и пупочной веной. Для большей надежности анастомоза произведено укрытие его элементами круглой связки

55 с дополнительной фиксацией двумя лигатурами. Катетер вместе с участком пупочной вены выведен на переднюю

93 4 брюшную .стенку через верхнесрединный лапаротомный разрез, фиксирован к коже.

С целью контроля через катетер введен 1 мл MpTHJIpHQBGIQ синего.

Стенка желудка, опухолевый инфильтрат, малый и большой сальники, печень и селезенка моментально окрасились в сине-серый цвет. В брюшной полости оставлен микроирригатор для контроля.

Верхнесрединная лапаротомная рана послойно ушита наглухо. Промывание катетера физиологическим раствором с гепарином — через 2 дня. Швы сняты на 14 сутки. Заживление первичным натяжением. С 15-го дня после операции больному начали проводить курс регионарной монохимиотерапии

5-фторурацилом. Ежедневно через катетер капельно (при помощи высокой мачты — 3 м) вводили 5-фторурацила в разовой дозе 500 мг и 250 мг, чередуя через день, на 500 мл физиологического раствора, Общая доза 4 r

5-фторурацила. Признаки легкой интоксикации появились после 8-ro введения — легкая тошнота, отсутствие аппетита, слабость, Диареи не было.

Спустя 5 дней после прекращения курса химиотерапии больному выполнена контрольная фиброгастроскопия. При осмотре слизистой желудка отмечено значительное рассасывание туморозной ткани в антральном отделе желудка.

Проходимость выходного отдела желудка значительно увеличилась и стала хорошо видна через гастроскоп. Слизистая желудка несколько отечна, отмечаются точечные очаги кровоизлияния и единичные участки эрозии здоровой и пораженной слизистой желудка.

Гастроэнтероанастомоз функционирует нормально. При выписке состояние больного значительно улучшилось.

Прекратилась рвота, появился аппетит, исчезли боли в эпигастрии. Вес при выписке 58 KI (поправился на 2 кг).

Лнализ крови при выписке: гемоглобин = 118 г/л, лейкоциты = 7,35 10, Э = 4, С = 58, Л = 33, М = 4, РОЗ вЂ” 50 мм/ч. Решено катетер не извлекать, оставить для следующего курса химиотерапии. Катетер промывали физиологическим раствором с гепарином

2 раза в неделю.

На второй курс химиотерапии больной поступил через 2 мес. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб

5 12529 не препъявляет, Вес больного 58 кг.

Аппетит хороший ° Боли в эпигастрии нет, рвоты нет. Катетер функционирует. Обшчй анализ крови: гемоглобин =

139 г/л, лейкоциты 7,7. 10, Э = 3, II - 2, C = 54, Л = 33, M = 4, P03 =

23 мм/ч. Прошел второй курс регио нарной химиотерапии. Получил 4620 мг .

5-фторурацила в чревный ствол. Введение капельно медленно на 500 мл 10 физиологического раствора по 500 мг и 250 мг 5-фторурацила однократно, чередуя. Явлений интоксикации не было. Общий анализ крови при выписке. гемоглобин 124 г/л, лейкоциты 5,0 х 15 х 10, Э = 4, П = 3, С = 5, Л = 32, М = 4, РОЭ = 25 мм/ч. В асептических условиях катетер фракционно удален. Кровотечения не было.

Больной выписан в удовлетворитель- 20 ном состоянии.

При контрольной фиброгастроскопии через 2 недели после окончания второго курса химиотерапии определили полное исчезновение экзофитного ком- 25 понента опухоли, эпителизацию изъязвленных участков слизистой Ригидность стенок и яркая гиперемия слизистой в антральном отделе желудка сохраняются.

Увеличилась проходимость антрального 30 отдела. В области анастомоза патологических изменений не определяется, анастомоз функционирует нормально.

Под наблюдением находилось 5 больных, прооперированных данным спосо- 35 бом. У всех больных при лапаротомии выявлен неоперабельный рак желудка.

У троих больных опухолевый процесс располагался в выходном отделе желудка с явлениями субкомпенсированного, 40 стеноза выходного отдела желудка. Опухоль распространялась за серозную бболочку желудка с врастанием в головку и тело поджелудочной железы.

Отмечалась масса глотных увеличенных 45 лимфоузлов по большому и малому сальникам. Метастазов в печень не было.

Увеличивая субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка всем трем больным был наложен обходной позадиободочный гастроэнтероанастомоз с анастомозом Брауна. У одного больного опухолевый процесс располагался в субкардиальном отделе желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки 55 желудка. Проходимость кардии была сохранена. Опухоль до 8-10 см в диаметре с прорастанием в забрюшинную клетчатку, с метастазами в паракарди93 6 альные лимфоузлы, мелкие единичные метастазы в печень. У пятого больного при лапаротомии выявлен тотальный инфильтративный рак желудка с метастазами в регионарные лимфоузлы, единичные мелкие метастазы в печень.

Асцита ни у одного из прооперированных больных не было. Всем больным была выполнена операция — катетеризация чревного ствола по предложенному способу. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Всем больным, начиная с 15-х — 20-х суток со дня операции начат курс регионарной химиотерапии. У одного больного катетер убран после первого курса химиотерапии. У двух больных катетер убран после второго курса регионарной химиотерапии. Интервал между курсами

1,5 мес. Катетер периодически через

2-3 дня промывали физиологическим раствором с добавлением гепарина.

Катетер удаляли медленно, фракционно по 2-3 см в течение 15-20 мин. Внутрибрюшного: кровотечения при удалении катетера ни у одного больного не получено. . У четвертого больного катетер оставлен на второй курс химиотерапии.

Пятый больной выписан после третьего курса регионарной химиотерапии (интервал между курсами 1,5 мес.). Катетер функционирует, явлений воспаления вокруг катетера нет. После выписки рекомендован четвертый курс регионарной химиотерапии через 1,5 2 мес.

При рентгено-эндоскопическом обследовании больных в динамике отмеча— ется явный положительный эффект лечения — рассасывание экзофитного компонента опухоли желудка, эпителизация изъязвленных участков слизистой.

Все больные после проведенного лечения отметили улучшение обшего состояния, уменьшение или полное исчезновение болей, исчезновение рвоты, появление аппетита.

Предложенный способ регионарной химиотерапии неоперабельных форм рака желудка (поджелудочной железы) позволяет исключить внутрибрюшное кровотечение при удалении катетера после проведенного лечения.

Способ надежен, позволяет проводить длительное лечение (три и более курсов регионарной химиотерапии) на протяжении нескольких месяцев.

Составитель Ю. Есилевский

Редактор Т. Иванова Техред Л.Сердюкова Корректор А. Ильин

Заказ 1167/1

Тираж 596 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб,, д. 4/5

Производственно-полиграфическое предприятие, г, Ужгород, ул. Проектная, 4

7 1252993 8

Способ прост в исполнении, не тре- катетера с целью перевязки левой жебует дополнительных оперативных вме- лудочной артерии, позволяет избежать шательств с целью получения сосудис- осложнений, .связанных с данной опетого аут трансплантата, не требует рацией, расширить показания к хирурповторной лапаротомии при удалении гическому вмешательству.