Способ подвздошно-паховой лимфаденэктомии
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при злокачественных новообразованиях, метастазирующих в паховые и подвздошные лимфоузлы. Цель изобретения - предупреждение трофических расстройств и послеоперационных грыж. Цель изобретения достигается путем укрытия магистральных бедренных сосудов после иссечения покровных тканей в едином блоке с пораженными лимфатическими узлами. Трансплантат из широкой фасции бедра на сосудистой ножке подшивают к пупартовой связке, а по неврозу наружной косой мышцы живота, лонному бугорку к жимбернатовой связке. Затем портняжную мышцу мобилизуют из влагалища по ее наружному краю, перемещают медиально путем ротации, прикрывая бедренные сосуды, и подшивают к пупартовой связке и мышцам приводящей группы. в ложе бедренных сосудов подводят дренаж на 5-8 сут. После операции оперированную конечность укладывают на шину Беллера на 7-8 сут.
СОЮЗ СОВЕТСНИХ
СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ
РЕСПУБЛИН (19) (11) А1 (1) 4 А 61 В 17/00
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
К А ВТОРСНОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ
ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ
ПРИ ГКНТ СССР (21) 3963601/28-14 (22) 14.08.85 (46) 07.06.89. Бюл. У 21 (71} Иркутский государственный медицинский институт (72) M.Ç. Сигал и С.Б. Хазов (53) 617.557-089.844(088.8) (56) Вестник хирургии, 1971, У 8, с. 55-60. (54) СПОСОБ ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОЙ ЛИМФАДЕНЗКТОМИИ (57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при злокачественных новообразованиях, метастазирующих в паховые и подвздошные лимфоузлы.
Цель изобретения — предупреждение трофических расстройств и послеопераИзобретение относится к медиЦине, а именно к хирургии, и может быть использовано при злокачественных новообразованиях, метастазирующих в паховые и подвздошные лимфоузлы.
Цель изобретения — предупреждение трофических расстройств и послеопе. рационных грыж.
Способ осуществляют следующим образом.
На операционном столе больной
11 И находится в положении На спине
Нижняя конечность на стороне операции несколько отведена, ротирована кнаружи чуть согнута в коленном суставе, под который подкладывается небольшой валик. Мошонку подшивают
2 ционных грыж. Цель изобретения достигается путем укрытия магистральных бедренных сосудов после иссечения покровных тканей в едином блоке с пораженными лимфатическими узлами.
Трансплантат из широкой фасции бедра на сосудистой ножке подшивают к пупартовой связке, апоневрозу наруж" ной косой мышцы живота, лонному бугорку и жимбернатовой связке. Затем портняжную мьппцу мобилизуют из влагалища по ее наружному краю, перемещают медиально путем ротации, прикрывая бедренные сосуды, и подшивают к пупартовой связке и мьппцам приводящей группы. В ложе бедренных сосудов подводят дренаж на 5-8 сут.
После операции оперированную конечность укладывают на шину Веллера на
?-8 сут. к противоположному бедру. Вертикальный разрез кожи от уровня на 2"3 см выше и медиальнее,передней верхней .подвздошной ости проводят над средней частью пупартовой связки и заканчивают у вершины треугольника
Скарпа. Мобилизацию кожных лоскутов производят в пределах поверхностной фасции, толщина клетчатки на лоскутах в среднем равна 0,5 см. При метастазах злокачественной меланомы, крупных метастазах плоскоклеточного рака кожу над ними иссекают. Обнажают подвэдошную область и треугольник
Скарпа. Подкожными границами блока удаления являются: снаружи — передняя верхняя подвздошная ость, свер1484344 ху — линия, проведенная на 2-3 см выше и параллельно пупартовой связке, внутри - лобковый бугорок. На. бедре границы резекции проходят по наруж5 ному краю портняжной мышцы и по внутреннему краю длинной приводящей мышцы до вершины треугольника Скарпа.
Прежде всего отделяют подкожные ткани в. пределах границ удаления с брюшной стенки до апоневроза наружной косой мышцы и отделяют их вниз до уровня ниже пупартовой связки.
Потом вскрывают влагалище портняжной мышцы по ее наружной поверхности .от места прикрепления к передней подвздошной ости к вершине треугольника
Скарпа. Ее передний листок отслаивают с надлежащими тканями по направлению Ic ВнУтРеннемУ KPRIo MbHHIJbI IIPH 20 этом бедренный нерв сохраняют, хотя некоторые сенсорные ветви пересекают.
Иедиально рассекают фасцию длинной приводящей мьш цы от лобкового бугорка до вершины бедренного треугольника. При мобилизации блока у вершины треугольника Скарпа лигируют и пересекают большую и добавочную подкожные вены, лигируют кпетчатку при разделении для профилактики лимфочстечения. У вершины треугольника
Скарпа обнажают бедренную артерию и вепу. Адвентицию сосудов рассекают и отделяют кверху вмесие с препаратом. В области овальной ямки большую подкожную вену пересекают и лигируют у места впадения в бедренную.
Таким образом, паховые лимфатические узлы. заключенные в фасциальной оболочке, оказываются мобилизованными. Самый верхний лимфоузел располо40 женный в сосудистой пазухе медиально от бедренной вены, также мобилизуют. .?ассекают пупартову связку на
2-3 см латеральнее бедренной арте-. рии, апоневроз наружной косой мышцы, 45 внутреннюю косую и поперечную мышцы линейным„ разрезом к точке на
2-3 см выше и медиальнее передней верхней ости. Если требуется, то производят резекцию пупартовой связ- 50 ки и брюшной стенки вместе с опухолью. Перевязывают нижнюю эпигаст.1 ральную артерию у места ее отхождения. Брюшинный мешок тупо и остро 55 отделяют от брюшной стенки и забрю= шинного пространства и смещают вверх медиально обнажая подвздошные сосуды до бифуркации аорты.
Этап подвздошной лнмфаденэктомии производят субфасциально и в преде- лах тазовой, поясничной, подвздошной фасций. Уровень лимфаденэктомии зависит от состояния подвздошных лимфоузлов. Латеральной границей удаления является поясничная мышца, а медиальной — запирательный нерв. Препарат, содержащий забрюшинную, подбрюшинную, паховую клетчатку с лимфатическими узлами в блоке, удаляют.
Брюшинный мешок опускают на прежнее место. Апоневроз наружной косой мышцы и пупартову связку ушивают отдельными швами (шелк, капрон, лавсан
У 4). Пупартову связку подшивают к жимбернатовой и остаткам подвздошногребешковой фасции. Подвзпошную ямку дренируют аспирационным дренажом.
Для укрепления и пластики пупартовой связки и рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота выкраивают лоскут широкой фасции на питающей ножке в области передненаружной поверхности бедра на стороне операции. Для этого в области передней верхней подвздошной оси широкую фасцию не рассекают и сохраняют неповрежденной мышцу, натягивающую фасцию. Размеры выкроенного лоскута соответствуют размерамепупартовой связки и прилежащим 4-5 см апоневроза наружной косой мышцы живота. Если опухоль или метастатические лимфоузлы поражают пупаптову связку и апоневроз наружной косой мышцы живота, их иссекают, и в этом случае размеры выкроенного лоскута соответственно увеличивают. Лоскут на питающей ножке укладывают на область рассеченной (или иссеченной) пупартовой связки и апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают отдельными швами к пупартовой связке или ее остаткам, апоневрозу наружной косой мышцы. живота, лонному бугорку и жимбернатовой связке. Затем портняжную мышцу мобилизуют из влагалища по ее наружному краю, перемещают медиально путем ротации, прикрывая бедренные сосуды, и подшивают к пупартовой связке и мышцам приводящей группы. Если не удается подшить портняжную мышцу вследствие индивидуальных анатомических особенностей пациентов либо характера самой операции мобилизуют длинную приводящую мышцу, отсекая ее от лонного бугорка и не нарушая при этом ее крово5 1 843 снабжения, и перемещают ее латерально. Иобилизованными мышцами прикрывают обнаженные бедренные сосуды, за" тем мышцы сшивают между собой и подшивают к пупартовой связке, чтобы
5 исключить их смещение. Через дополнительные разрезы вводят два дренажа: один — в эабрюшинное пространство, другой — в область дна треугольника
Скарпа и подключают их к активному отсосу. Дренаж оставляют на 5-8 суток. Заканчивают операцию наложением швов на кожу. ф
После операции оперированную конечность укладывают на шину Беллера, а на паховую область накладывают мешочек с песком. Больного мобилизуют на 7-8 суток после операции.
Пример. Больной С,, 65 лет, поступил с жалобами на наличие язвы в правой подвэдошно-паховой области.
Считает себя больным с 1938 года, перенес огнестрельный перелом правого бедра. После этого возник остеомиелит правой бедренной кости, который осложнился остеомиелитическим свищем. Больной многократно лечился у травматологов, но безрезультатно.
В области свища возникла увеличивающаяся опухоль. Больному была.произведена операция — вскрытие гнойника правой подвздошно-паховой области, была взята биопсия. Патогистологическое заключение: в кусочке ткани обнаружен плоскоклеточный рак. Больной направлен в облонкодиспансер.
При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа.и слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания, в легких дыхание везикулярное, сухие, рассеянные хрипы. Сердце — тоны ясные, ритмичные, ч.с.с.
72 в/мин АД 130/90 мм рт.ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. В правой подвэдошнопаховой области имеется опухоль, размером 10хб см, в центре которой,— изъязвление размером 7 7 см. Края язвы подрытые, распад тканей, фибрин, зловонный запах. Опухоль малоподвижная, безболезненная. Паховые лимфоузлы в виде конгломерата, который сливается с опухолью. Дно язвы расположено над бедренными сосудами, 14 6 наблюдается передаточная пульсация в области дна язвы. Пульс на артерн" ях стопы справа ослаблен. Во время подготовки к операции и обследования больного проводилась интенсивная противовоспалительная и общеукрепляющая терапия. Произведена прямая нижняя хромолимфография, на лимфограммах, которые сделаны через 24, 48 и 72 ч, обнаружен полный лимфатический блок, граница которого совпадает с нижним краем опухоли на бедре.
Клинический диагноз: рак кожи правой подвздошно-паховой области T>N N, Под наркозом произведен элиптоидный разрез в правой подвздошно-паховой области. Начало разреза на уровне на 2-3 см выше и кнутри от передней верхней подвздошной ости, конец— у вершины бедренного треугольника.
Язва подвэдошно-паховой области иссечена на .расстоянии 5 см от ее краев. Гезецированы вовлеченные в опухоль наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, пупартова связка, семенной канатик, портняжная мышца, Кожа над язвой ушита, чтобы прекратить поступление инфицированного содержимого в операционное поле. Кожные лоскуты отсепарированы в пределах поверхностной фасции, на брюшной стенке на 5 см выше и параллельно пупартовой связке, снаружи. — до передней верхней подвздошной ости, медиально до лобкового бугорка, на бедре границы мобилизации проведены по наружному краю портняжной и внутреннему краю длинной приводящей мышц от мес" та их прикрепления вверху до вершины треугольника Скарпа внизу. Подкожные ткани на брюшной стенке в пределах границ мобилизации иссечены до апоневроза наружной косой мышцы и присоединены к препарату. Выше границы резецированной брюшной стенки последняя рассечена к точке, расположенной на 3 см выше и кнутри от передней верхней подвздошной ости.
Брюшинный мешок смещен вверх и влево, перевязана и пересечена нижняя эпигастральная артерия у места отхождения от наружной подвэдошной артерии. При ревизии обнаружены увеличенные, плотные наружные подвздошные лимфоузлы числом 3, диаметром до
2,5 см, серого цвета, подозрительные на метастатические. Произведено субфасциальное удаление наружных подвздошных и запирательных лимфо1484344
Формула изобретения
Способ подвздошно-паховой лимфаденэктомии, включающий укрытие бедренных сосудов. о т л и ч а ю— шийся тем, что, с целью предупреждения трофических расстройств и послеоперационных грыж, трансплантат из широкой фасции бедра на сосудистой ножке подшивают к пупартовой связке, апоневроэу наружной косой . мышцы Живота, лонному бугорку и жимбернатовой связке, а затем мобилизуют по наружному краю портняжную мышцу и длинную приводящую по внутреннему, после чего эти мышцы сшивают между собой впереди бедренных сосудов и фиксируют их к пупартовой связке.
Составитель С.Заринская
Техред М.Ходанич Корректор И.Муска
Редактор И.Горная
Заказ 2962/2 Тираж 643 Подписное
ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР
113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5
Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул. Гагарина, 101 узлов, которые присоединены к препарату Далее произведена паховая субфасциальная лимфаденэктомия с удалением поверхностных и глубоких лим> 5 фоуэлов в пределах бедренного треугольника. Гемостаз. Брюшная стенка послойно зашита. С целью закрытия дефекта иссеченных апоневроза наружной косой мышцы (7"4 см ) и пупартовой связки (около 6 см) из широкой фасции в области передненаружной поверхности правого бедра выкроен лоскут размером 12<6 см на питающей:
Йожке в области передней .верхней
Подвэдошной ости. Лоскут перемещен на область дефекта и фиксирован отдельными капроновыми швами к апоневрозу наружной косой мышцы, остаткам пупартовой связки, лонному бугорку, жимбернатовой связке,. Далее мобили зована по наружному краю портняжная мышца, а по внутреннему краю — длинная приводящая мышца. Мобилизованные мьппцы сближены. Ими укрыто ложе бед" 25 ренных сосудов, они сшиты отдельными кетгутовыми швами. В подвздошную ямку и подлоскутное пространство введены аспирационные дренажи, которые выведены через дополнительные разре- 3< эы. Кожа зашита наглухо.
Послеоперационный период протекал с незначительным загноением в области пупартовой связки тем, где была опухоль. Дренаж удален на 8 сутки, швы сняты на 12 сутки. Ходить больно- 35 му разрешено на 9 сутки, выписан на
22 сутки с выздоровлением.
Патогистология: опухоль имеет строение плоскоклеточного ороговевающего рака с распадом, инвазией в клетчатку, мьппцы, семенной канатик.
Ось .отрен через 5 месяцев после операции. Послеоперационный рубец =
30 см, линейный, мягкий, подвижный, безболезненный. Данных эа рецедив, метастазы нет. Грыжевых выпячиваний в области иссеченной пупартовой связки нет.
Предлагаемый способ позволяет ра" дикально выполнять подвздошно-паховую лимфаденэктомию при распространенных опухолях, локализованных в регионарно зависимых областях, обеспечивает оптимальный доступ к подвздошным лимфатическим узлам сохраняя при этом принцип "футлярности" и "блоковости" диссекции. Кроме того, предлагаемый способ позволяет сделать полное замещение пупартовой связки и прилежащей части апоневроэа наружной косой мьппцы живота, что предотвращает образование послеоперационных грыж, а способ пластики ( ложа бедренных сосудов позволяет заполнить подлоскутное пространство и предохранить сосуды от раненых осложнений. Учитывая это способ может быть рекомендован для практического применения.
